Uitgangsvraag

Wat is de plaats van een directe of uitgestelde mammareconstructie bij hoog risico patiënten?

Aanbeveling

Adviseer bij een preventieve ablatio en een reconstructiewens een directe reconstructie.

Inleiding

Profylactische ablatio mammae is een ingrijpende operatie. Uit de Cochrane review van Lostumbo et al (2010) blijkt dat bilaterale ablatio bij draagsters van de BRCA1 en 2 genmutatie resulteert in een afname van de carcinoomincidentie en een verbetering van de overleving. Ook bij een contralaterale profylactische ablatio mamma(e) na primaire borstkanker, wordt reductie van de incidentie van (contralaterale) borstkanker beschreven, maar de resultaten met betrekking tot de overleving zijn inconsistent. In studies over de psychologische effecten blijkt dat de angst voor borstkanker sterk terugloopt, maar dat de tevredenheid met de cosmetische resultaten en lichaamsbeeld sterk uiteenloopt (Gopie et al, 2012; den Heijer et al, 2012). In dit kader is het van belang advies te geven over de voor- en nadelen van de verschillende reconstructiemogelijkheden. In deze module wordt uitgezocht of een directe dan wel een uitgestelde reconstructie de voorkeur heeft.

 

Definitie hoog risico patiënten:

Hieronder wordt verstaan draagsters van het BRCA1 of 2 gemuteerde gen en vrouwen met een sterk belaste familieanamnese voor borstkanker.

Conclusies

zeer laag

(GRADE)

Postoperatieve complicaties

 

Mogelijk is het risico op postoperatieve complicaties hoger wanneer de mamma uitgesteld en niet direct gereconstrueerd wordt bij patiënten met een profylactische ablatio.

 

Bronnen (Barton et al, 2005)

 

 - 

Esthetisch resultaat en patiënttevredenheid

 

Uit vergelijkend onderzoek is niet bekend of er een verschil is in het esthetische resultaat en de patiënttevredenheid tussen een directe mammareconstructie en geen of een uitgestelde reconstructie bij patiënten met een profylactische ablatio.

Samenvatting literatuur

In een retrospectief cohort van 214 patiënten met een bilaterale profylactische ablatio ondergingen 178 patiënten een directe mammareconstructie (definitie ‘direct’: binnen twee dagen na de ablatio) met behoud van implantaten, autoloog weefsel of een combinatie van beide methoden. Zesendertig patiënten ondergingen een uitgestelde reconstructie (Barton et al, 2005). De patiënten konden gemiddeld 7,4 jaar worden vervolgd. In de groep patiënten met een uitgestelde reconstructie waren er meer patiënten met minstens één complicatie dan in de groep met een directe reconstructie (statistisch net niet significant, p = 0.055). De uitkomstmaat complicatie omvatte beperkte lokale complicaties, lokale complicaties waarvoor een heringreep nodig was, irreversibele complicaties en systemische complicaties. De uitkomstmaten esthetisch resultaat en patiënttevredenheid werden niet onderzocht.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat postoperatieve complicaties is zeer laag gezien het een retrospectief cohort betreft (beperkingen in onderzoeksopzet) van geringe omvang (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten esthetisch resultaat en patiënttevredenheid is niet te beoordelen, omdat het geïncludeerde onderzoek dit niet heeft onderzocht.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende vraagstelling:

Wat is het verschil in esthetiek, patiënttevredenheid en het optreden van postoperatieve complicaties tussen een directe mammareconstructie en geen of een uitgestelde reconstructie bij patiënten met een profylactische ablatio?

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar ablatio met reconstructie van een gezonde borst bij patiënten met een hoog risico op borstkanker. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 75 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkende onderzoeken (RCT, CCT) of follow-up studies; vergelijking van verschillende behandeltechnieken bij patiënten die preventief hun gezonde borst laten verwijderen en reconstrueren vanwege het risico op borstkanker; en minimaal één van de volgende uitkomstmaten: kwaliteit van leven, cosmetische resultaat of oncologisch voordeel als uitkomstmaten.

Elf studies zijn geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd uiteindelijk één studie opgenomen in de literatuursamenvatting (Barton et al, 2005). De evidencetabellen hiervan kunt u vinden onder ‘Evidence tabellen’. De redenen voor het niet opnemen van de andere tien studies kunt u vinden in tabel 6.1.

 

Tabel 6.1: Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen voor exclusie

Contant et al., 2002

Andere PICO

Gahm et al., 2009

Andere PICO

Gopie et al., 2011

Andere PICO

Malata et al., 2000

Geen systematische review; tevens niet specifiek gericht op hoog risico patiënten

Morrow et al., 2009

Expert opinion

Nava et al., 2006

Beschrijving van een operatietechniek; tevens niet gericht op hoog risico patiënten

Newman et al., 2011

Niet gericht op hoog risico patiënten

Wijayanayagam et al., 2008

Geen presentatie resultaten voor hoog risico patiënten

Winters et al., 2009

Brief

Sacchini et al., 2006

Andere PICO

Referenties

  1. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, et al. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol. 2000;26:17-9.
  2. Barton MB, West CN, Liu IL, et al. Complications following bilateral bilateral prophylactic mastectomy. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005;35:61-6.
  3. Crosby MA, Garvey PB, Selber JC, et al. Reconstructive outcomes in patients undergoing contralateral prophylactic mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2011;128(5):1025-33.
  4. den Heijer M, Seynaeve C, Timman R, et al. Body image and psychological distress after prophylactic mastectomy and breast reconstruction in genetically predisposed women: a prospective long-term follow-up study. Eur J Cancer. 2012;48(9):1263-8.
  5. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Immediate versus delayed reconstruction following surgery for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7:CD008674.
  6. Elder EE, Brandberg Y, Björklund T, et al. Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study. Breast 2005;14(3):201-8.
  7. Gopie JP, Mureau MA, Seynaeve C, et al. Body image issues after bilateral prophylactic mastectomy with breast reconstruction in healthy women at risk for hereditary breast cancer. Fam Cancer 2012 DOI 10.1007/s10689-012-9588-5.
  8. Koslow S, Pharmer LA, Scott AM, et al. Long-Term Patient-Reported Satisfaction after Contralateral Prophylactic Mastectomy and Implant Reconstruction. Ann Surg Oncol. 2013;20(11):3422-9.
  9. Kroll SS, Coffey JA, Winn RJ, et al. A comparison of factors affecting aesthetic outcomes of TRAM flap breast. Plast Reconstr Surg. 1995;96:860-4.
  10. Kroll SS, Schusterman MA, Tadjalli HE, et al. Risk of recurrence after treatment of early breast cancer with skin-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol. 1997;4:193-7.
  11. Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010;11:CD002748.
  12. Semple J, Metcalfe KA, Lynch HT, et al. The Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. International Rates of Breast Reconstruction After Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. Ann Surg Oncol. 2013 DOI 10.1245/s10434-013-3040-4.

Evidence tabellen

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: Wat is het verschil in esthetiek, patiënttevredenheid en het optreden van postoperatieve complicaties tussen een directe mammareconstructie en geen of een uitgestelde reconstructie bij patiënten met een profylactische ablatio?

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Barton et al., 2005

Unlikely

Unclear

Unlikely

Unlikely (no adjustment, but groups comparable)

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if:  the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if:  the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study  has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Evidence table for intervention studies

Research question: Wat is het verschil in het optreden van postoperatieve complicaties en in het esthetische resultaat en de patiënttevredenheid tussen een directe en een uitgestelde of geen reconstructie bij patiënten met een profylactische ablatio?

Study reference

Study

characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Barton et al., 2005

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting:

Multicentre

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Funded by the National Cancer Institute

Inclusion criteria:

Age 18-80 (during 1979-1998), simultaneous bilateral prophylactic mastectomy (defined as simultaneous bilateral subcutaneous or more extensive mastectomy in the absence of a breast cancer diagnosis)

 

Exclusion criteria:

Personal history of breast cancer (identified by cancer registry of ambulatory data)

 

N total at baseline: 269

 

Important prognostic factors2:

mean age (range):

44.9 (23-74)

 

Surgical reconstructive procedure (total: 79.5%), n(%)

Prosthetic implants:

186 (69.1);

Autogenous tissue graft procedure: 28 (10.4).

 

Timing of reconstructive procedure:

Simultaneous:

178 (66%);

Delayed: 36 (13%);

None: 55 (20.5%).

 

Groups comparable at baseline?

Unclear

Bilateral prophylactic mastectomy with direct (within 2 days) reconstructive procedure (using prosthetic implants or autogenous graft procedure) (n=178).

 

 

 

 

Group 1:

Bilateral prophylactic mastectomy with delayed (>2days) reconstructive procedure (using prosthetic implants or autogenous graft procedure) (n=36).

 

Group 2:

Bilateral prophylactic mastectomy without reconstructive procedure (n=55).

 

 

Length of follow-up:

Mean (range): 7.4 years (7weeks – 20.3yrs) 

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Information on surgical breast procedures and complications were verified via review of medical records.

 

Complications (grouped in categories by a panel of 4 clinicians: local limited complications (e.g., hemorrhage, or wound infection), local complications that might require revision to repar (e..g., excessive scarring, flap necrosis), local complications of a permanent or irreversible nature (e.g., lymphedema) and systemic complications (e.g., fever, mental health, haematological, vascular and postoperative complications). The same complication occurring twice or more within a 14 day period were counted only once.

 

Complications (occurrence)

I: 64.0%

C1: 80.6%

C 2: 53%

p-value I vs C2: 0.055;

 

Odds of any complication (unadjusted OR (95%CI)

I-sim: 1.6 (0.9-2.9)

I-delay: 3.7 (1.4-9.9

C:ref

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders].
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Overwegingen

Er zijn verschillende studies waarbij directe en uitgestelde mammareconstructies met elkaar werden vergeleken. Echter, al deze studies, behalve één, werden uitgevoerd bij patiënten met borstkanker. Er zijn uit deze literatuur mogelijk wel enkele aspecten te extrapoleren naar de profylactische patiëntengroep. Bij patiënten met borstkanker lijkt een directe reconstructie te leiden tot een esthetisch beter resultaat en is er ook een groter psychosociaal welbevinden in vergelijking met vrouwen die een uitgestelde reconstructie ondergaan (Elder et al, 2005; Al-Ghazal et al, 2000; Kroll et al, 1995; Kroll et al, 1997; d’Souza et al, 2011). Ook blijkt dat vrouwen met borstkanker die hun contralaterale gezonde borst laten amputeren, een hogere tevredenheid hebben over hun borsten (Koslow et al, 2013), terwijl de complicaties vergelijkbaar zijn (Crosby et al, 2011).

 

Jonge vrouwen en vrouwen die in het verleden geen borstkanker hebben doorgemaakt, kiezen eerder voor een directe reconstructie na een profylactische amputatie (Semple et al, 2013).

 

Een directe reconstructie heeft een aantal voordelen. Zo kan de huid gespaard worden hetgeen een esthetisch voordeel oplevert. Er is één operatie minder nodig hetgeen, naast de voordelen voor de patiënt, ook kosten-effectiever is. De patiënten zijn over het algemeen goed voorbereid en hebben de tijd gehad om over de ingreep na te denken. Een gelijktijdige reconstructie bij een preventieve ablatio heeft positieve invloed op het psychologische welbevinden, waarbij opgemerkt dient te worden dat begeleiding essentieel is in de verwerking. Veranderingen in seksueel- en relationeel functioneren en lichaamsbeeld dienen daarbij speciale aandacht te krijgen (Gopie et al, 2012; den Heijer et al, 2012).

 

Er kunnen diverse nadelen zijn voor het uitvoeren van een directe mammareconstructie. Deze kunnen medisch-inhoudelijk zijn, zoals ernstige co-morbiditeit. Daarnaast wordt de operatieduur verlengd en kunnen meer complicaties optreden. De literatuur die in deze richtlijn wordt beschreven onderbouwt dit niet. Het niveau van de bewijslast is echter zeer laag. Logistiek kan het lastig zijn om een directe reconstructie te organiseren omdat de verschillende teams (oncologisch chirurg en plastisch chirurg) tegelijkertijd beschikbaar moeten zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-12-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2018

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Borstkankervereniging Nederland

Algemene gegevens

2018

Met ondersteuning van:

B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog

J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog

 

2013

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

V&VN Verpleegkundig Specialisten

Borstkankervereniging Nederland

 

Met ondersteuning van:

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ZonMw.

 

In 2017 tot 2018

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

In 2011 tot 2013

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp.

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht

 

Meelezers:

  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

 

In 2011 tot 2013 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
  • Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
  • Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
  • Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mvr. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Mureau

Plastisch en reconstructief chirurg

Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA.

 

Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald.

geen

geen

Voorzitter NVPC

geen

geen

geen

van der Hulst

Plastisch chirurg

Werkzaam in de mooi kliniek

Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty

geen

geen

Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie

geen

geen

Smorenburg

Internist-oncoloog

Voorzitter richtlijn Borstkanker

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willems

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Ligtenberg

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Hans de Beer

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

onderzoeker als fellow (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project.

Barbara Niël-Weise

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens  de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep   definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs      

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG),  Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.