Implantaat bij directe borstreconstructie

Beoordeeld: 08-04-2019

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van het implantaat bij een directe borstreconstructie?

Aanbeveling

Prothese/tissue expander:

Bespreek met de patiënt dat bij de keuze voor een directe reconstructie met alleen een implantaat:

alle onderstaande risicofactoren op complicaties het resultaat van de reconstructie negatief kunnen beïnvloeden: roken, BMI >30 kg/m2, bilaterale operatie, leeftijd >55 jaar, direct plaatsen van een definitieve prothese, grotere borsten;
meer chirurgische en medische complicaties optreden bij een BMI ≥30, roken en co-morbititeit (bij voorbeeld diabetes mellitus, hypertensie).

Doe bij voorkeur geen directe borstreconstructie met een implantaat bij patiënten met meer dan twee preoperatieve risicofactoren voor complicaties.

Doe bij voorkeur geen directe implantaatreconstructie als de kans op postoperatieve radiotherapie waarschijnlijk is.

Gebruik in ieder geval eerst een tissue expander:

bij te veel huidverlies na een huidsparende ablatio;
bij de wens van patiënt voor een grotere borst.

Implantaat met/zonder latissimus dorsi transpositie:

Combineer een implantaat met een latissimus dorsi transpositie bij een directe reconstructie na een “salvage” ablatio.

Gebruik indien mogelijk een (extended) latissimus dorsi zonder implantaat.

Overwegingen

Ad directe reconstructie met behulp van een definitieve prothese versus een directe reconstructie met eerst een tissue expander:

Van beide methoden met een implantaat is de 2-etappen methode, waarbij eerst een tissue expander wordt geplaatst die later gewisseld wordt voor een definitieve prothese, de meest populaire procedure. De laatste jaren is de interesse om direct een definitieve prothese te plaatsen na een huidsparende ablatie toegenomen. Hierdoor wordt geprobeerd de patiënt een tweede operatie te besparen. Het is een technisch aantrekkelijkere methode bij een tepelsparende ablatio. De positie van de tepel is beter in te schatten (Singh et al, 2012). Ook voor de patiënt die een bilaterale profylactische mastectomie zal ondergaan is het veel aantrekkelijker om een reconstructie in één operatie te ondergaan (Singh et al, 2012).

De keuze om eerst een tissue expander te plaatsen bij een directe borstreconstructie berust vooral op de wens om het implantaat zo adequaat en spanningsloos mogelijk te bedekken. Hierdoor vermindert de kans op huidnecrose en ongewenste verplaatsing van het implantaat. De kans op postoperatieve infectie en kapselcontractuur zou daardoor lager zijn (Alani et al, 2013). Een bijkomend voordeel om eerst een tissue expander te plaatsen na een huidsparende ablatie is dat het de keuze van de maat van de definitieve prothese gemakkelijker maakt. Ook kan de huid iets verder worden opgerekt alvorens de definitieve prothese tijdens een tweede operatie wordt geplaatst. Dit kan een betere controle over uiteindelijke volume en vorm geven en een mogelijkheid bieden tot het aanpassen van kleine onvolkomenheden tijdens een geplande tweede operatie. Door anderen wordt dit oprekken juist als nadeel gezien omdat het de subcutis dunner zou maken en de adherentie van de subcutis aan de onderliggende pectoralis major, die optreedt vroeg tijdens de expansie, juist geen wenselijke vorm en grootte van de borst geeft (Cassileth et al, 2012). De twee grootste nadelen van de tissue expander methode zijn dat er altijd twee operaties nodig zijn en dat het meerdere poliklinische bezoeken vraagt voordat het uiteindelijke borstvolume wordt verkregen (Singh et al, 2012).

Het primair plaatsen van een tissue expander is vooral zinvol indien er veel huidverlies is bij de ablatio, waardoor het definitieve volume niet direct is te bereiken in de overgebleven huidenvelop. Ook indien er een directe augmentatiewens bestaat zal de huidenvelop vaak niet groot genoeg zijn om direct een prothese met een groter volume te kunnen plaatsen.

Het direct plaatsen van een definitieve prothese biedt een aantal significante voordelen zoals het vermijden van een tweede operatie met de daarbij behorende risico’s, morbiditeit en kosten. Er is tevens minder tijd nodig om te revalideren en er is een sneller herstel van het lichaamsbeeld (Singh et al, 2012). Deze directe procedure in 1-etappe wordt echter ervaren als een moeilijkere techniek die meer ervaring en kundigheid vraagt van de plastisch chirurg. Zelfs in handen van ervaren plastisch chirurgen zal soms een extra operatieve correctie noodzakelijk zijn vanwege onvrede met het bereikte resultaat. Door Singh et al (2012) werden retrospectief 1316 patiënten onderzocht waarbij 95 vrouwen direct een prothese kregen en 1221 vrouwen eerst een tissue expander gevolgd door een prothese. Het aantal re-operaties was een uitkomstmaat voor het succes van de reconstructie. Het aantal geplande re-operaties in de eerste 18 maanden postoperatief was vanzelfsprekend hoger in de tissue expander groep (52/100) dan in de prothesegroep (6/100; RR=15,4, p<0,05). Het aantal niet geplande re-operaties dat noodzakelijk was vanwege complicaties zoals huidnecrose, infectie, hematoom, en complicaties met het implantaat was iets hoger in de directe prothese groep.(167/100 directe prothese patiënten vs. 128/100 tissue expander patiënten; RR=1,66, p<0,05). Alle re-operaties opgeteld (zowel de geplande als de ongeplande) lieten een iets hoger aantal revisies zien bij de tissue expander groep dan bij de prothesegroep (respectievelijk 180 vs. 174 op de 100 patiënten; RR=1,22, p<0,05). Overigens bestaat de indruk dat in deze serie in een onbekend aantal gevallen ook gebruik werd gemaakt van toevoeging van acellulaire dermale matrix producten hetgeen de resultaten zou kunnen hebben beïnvloed (Singh et al, 2012).

Echter, het percentage geplande, extra operaties was ook in andere studies na beide methoden ongeveer vergelijkbaar (6,9% vs. 7,5 %; Davila et al, 2013 en 28% vs. 28,6%; Roostaeian et al, 2011). Bij de 2-etappen reconstructie werden meer re-operaties uitgevoerd in de expansie periode van de tissue expander dan na de het plaatsen van de definitieve prothese (Hvilsom et al, 2011). Het risico op complicaties was in sommige studies voor beide methoden vergelijkbaar (14% vs 14.3%; Roostaeian et al, 2011 en 28,4% vs. 27,4%; Singh et al, 2012) of licht verhoogd na de 1-etappe reconstructie (6,8% vs. 5,4%; Davila et al, 2013 en 21,8% vs. 15%; Fischer et al, 2013). Beide methoden zijn veilig, betrouwbaar en laten een acceptabel esthetisch resultaat zien.

De kans op postoperatieve complicaties en zelfs het verlies van een implantaat als meest ernstige complicatie na een directe borstreconstructie is geassocieerd met verschillende perioperatieve factoren. Het verlies van het implantaat is een niet vaak voorkomende maar wel zeer vervelende complicatie na de reconstructie en leidt vaak tot ontevredenheid van de patiënt en toename van de kosten. In een recente risicoanalyse door Fischer et al (2013) bij 14.585 patiënten, werden bij directe reconstructies de perioperatieve risico’s beschreven die geassocieerd waren met het verlies van het implantaat .De meest voorkomende oorzaken hiervoor waren: leeftijd ouder dan 55 jaar; BMI>30 kg/m2; roken; bilaterale reconstructie en direct plaatsen van een definitieve prothese. Hierbij werden roken en een BMI>30 kg/m2 als een zwaarder wegend risico gezien binnen deze populatie. De auteurs gaven helaas niet aan hoe zij de zwaarte van de significante risicofactoren hebben toegekend. Ook werd maar bij 15% van de patiënten direct een prothese geplaatst en is niet bekend hoe vaak bij deze groep een acellulaire dermale matrix product werd gebruikt (bij 18,5% van het totaal aantal patiënten). Concluderend suggereert deze studie in navolging op andere studies dat het verlies van een implantaat na directe borstreconstructie een multifactorieel proces is wat gerelateerd is aan meerdere perioperatieve risicofactoren (Warren Peled et al, 2012; Leyngold et al, 2012; Davies et al, 2011; Woerdeman et al, 2007). Deze andere studies vonden ook nog dat grotere borsten en co-morbiditeit extra risicofactoren waren. Wanneer een diepe wondinfectie optrad, was dat een voorspellende factor voor het verliezen van het implantaat. De kans op complicaties dan wel het verlies van het implantaat neemt toe indien er preoperatief meer risicofactoren aanwezig zijn. Het meenemen van deze factoren in de uiteindelijke keuze voor een directe reconstructie met een implantaat kan leiden tot een betere patiëntenselectie en een kleinere kans op complicaties.

Indien postoperatieve radiotherapie noodzakelijk is, zal dat het resultaat van de reconstructie nadelig kunnen beïnvloeden. Indien al preoperatief duidelijk is dat postoperatieve radiotherapie zal volgen, wordt een directe reconstructie met implantaat vaak uitgesteld vanwege de verhoogde kans op complicaties en een kapselcontractuur (Rusby et al, 2010; Lentz et al, 2013; Lam et al, 2013). Zie verder de module Borstreconstructie en radiotherapie.

Er zijn geen prospectief gerandomiseerde studies die de uitkomsten van een prothese reconstructie in één of twee etappen met elkaar vergelijken. Daardoor kan geen uitgesproken aanbeveling worden gegeven over de voorkeur voor één van de methoden. Welke methode zal worden gebruikt, is afhankelijk van de voorkeur en ervaring van de plastisch chirurg als ook van de overwogen keuze van de patiënt.

Ad directe reconstructie met een implantaat versus directe reconstructie van een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap:

Na een huidsparende ablatio en directe reconstructie met een implantaat is er gewoonlijk voldoende huid aanwezig voor een goed cosmetisch resultaat. De kans op een lokaal recidief bij een huidsparende ablatio is niet hoger en het staat de detectie en follow-up van een eventueel lokaal recidief niet in de weg (Sandelin et al, 2004; NABON richtlijn borstcarcinoom, 2012; Agrawal et al, 2013; Piper et al, 2013).

Het gebruik van de latissimus dorsi bij een borstreconstructie is met name gebaseerd op het feit dat deze spier een goede bedekking biedt aan het eventueel te gebruiken implantaat. Er is geen absolute indicatie die bewijzend is om deze spier toe te voegen bij een directe reconstructie. Beschreven wordt dat indien gebruik gemaakt wordt van een latissimus dorsi bij een directe reconstructie vaker direct de definitieve prothese geplaatst wordt (Hammond, 2009). De latissimus dorsi wordt meestal achter de hand gehouden omdat het één van de grootste werkpaarden is voor het oplossen van alle thoraxwand problemen zowel na eerdere niet succesvolle borstreconstructies maar ook wanneer zich een lokaal recidief van borstkanker voordoet waardoor ruimere excisies moeten plaatsvinden (Bakri et al, 2011).

Het uitvoeren van een directe reconstructie met alleen de latissimus dorsi zonder implantaat, is vooral een optie voor de reconstructie van de kleine tot gemiddelde borst (Kim et al, 2012). Hierbij wordt vetweefsel op en onder de rugspier geïncludeerd als volume van de nieuwe borst, de zogenaamde extended of autologe latissimus dorsi (Bailey et al, 2011). Indien toch onvoldoende volume beschikbaar is om de contralaterale borst te evenaren, kan alsnog een combinatie met een implantaat nodig zijn.

Indien na radiotherapie een “salvage” ablatio wordt uitgevoerd, is het gebruik van de latissimus dorsi spier van toegevoegde waarde. Het verbetert de kwaliteit van het beschadigde weefsel en geeft minder kapselvorming rond het implantaat in vergelijking met een directe reconstructie met alleen een implantaat na eerdere radiotherapie (Cordeiro et al, 2012). Er kan ook een huideiland worden meegenomen indien er een tekort bestaat aan huidenvelop na de “salvage” ablatio. Postoperatieve radiotherapie geeft wel een minderesthetisch resultaat maar lijkt geen verschil in kwaliteit van leven te geven (Winters et al, 2013; Thomson et al, 2008).

Onderbouwing

Achtergrond

Een directe borstreconstructie met behulp van een subpectoraal implantaat kan zowel worden uitgevoerd door direct de definitieve prothese te plaatsen na de huidsparende ablatio (1-etappe) als door eerst een tissue expander te plaatsen en deze later te vervangen door een definitieve prothese (2-etappen). Het is onduidelijk of één van deze methoden de voorkeur verdient. Tevens is onvoldoende duidelijk wanneer het raadzaam is om bij het plaatsen van een implantaat een latissimus dorsi transpositie te verrichten.

Conclusies

1. Ad vergelijking directe definitieve prothese reconstructie versus directe tissue expander reconstructie:

Esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle.

Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een directe reconstructie met een definitieve prothese vergeleken met het gebruik van eerst een tissue expander op het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, de kwaliteit van leven en de lokale controle.

2. Ad vergelijking reconstructie met een implantaat versus reconstructie van een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap.

Esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle.

Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een directe reconstructie met een implantaat vergeleken met een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap op esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle.

Samenvatting literatuur

1. Ad vergelijking directe definitieve prothese reconstructie versus directe tissue expander reconstructie:

De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die deze vraagstelling hebben beantwoord.

2. Ad vergelijking reconstructie met een implantaat versus reconstructie van een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap.

De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die deze vraagstelling hebben beantwoord.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende twee vraagstellingen:

Wat is het effect van een directe reconstructie met een definitieve prothese op het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle in vergelijking tot een directe reconstructie waarbij eerst een tissue expander wordt geplaatst?
Wat is het effect van een directe reconstructie met een implantaat op het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle in vergelijking tot een directe reconstructie met een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap?

Zoeken voor de uitgangsvragen:

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar directe en uitgestelde reconstructies met behulp van een implantaat. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1186 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van verschillende reconstructies met behulp van een implantaat onderling of vergelijking van een borstreconstructie met tissue expander en later een prothese of direct met een definitieve prothese; of een reconstructie van een implantaat met toevoeging van een latissimus dorsi lap, en minimaal één van de volgende uitkomstmaten: esthetisch resultaat, patiënttevredenheid, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle.

Referenties

Agrawal A, Sibbering DM, Courtney CA. Skin sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a review.Eur J Surg Oncol. 2013;39:320-8.
Alani HA, Balalaa N. Complete tissue expander coverage by musculo-fascial flaps in immediate breast mound reconstruction after mastectomy. J Plast Surg Hand Surg. 2013;47:399-404.
Bailey SH, Saint-Cyr M, Oni G, et al. The low transverse extended latissimus dorsi flap based on fat compartments of the back for breast reconstruction: anatomical study and clinical results. Plast Reconstr Surg. 2011;128:382e-94e.
Bakri K, Mardini S, Evans KK, et al. Workhorse flaps in chest wall reconstruction: the pectoralis major, latissimus dorsi, and rectus abdominis flaps. Semin Plast Surg. 2011;25:43-54.
Cassileth L, Kohanzadeh S, Amersi F. One-stage immediate breast reconstruction with implants: a new option for immediate reconstruction. Ann Plast Surg. 2012;69:134-8.
Cordeiro PG, Snell L, Heerdt A, et al. Immediate tissue expander/implant breast reconstruction after salvage mastectomy for cancer recurrence following lumpectomy/irradiation. Plast Reconstr Surg. 2012;129:341-50.
Davies K, Allan L, Roblin P, et al. Factors affecting post-operative complications following skin sparing mastectomy with immediate breast reconstruction. Breast. 2011;20:21-5.
Davila AA, Mioton LM, Chow G, et al. Immediate two-stage tissue expander breast reconstruction compared with one-stage permanent implant breast reconstruction: A multi-institutional comparison of short-term complications. J Plast Surg Hand Surg. 2013;47:344-9.
Fischer JP, Nelson JA, Kovach SJ, et al. Impact of Obesity on Outcomes in Breast Reconstruction: Analysis of 15,937 Patients from the ACS-NSQIP Datasets. J Am Coll Surg. 2013;217:656-64.
Fischer JP, Nelson JA, Serletti JM, et al. Peri-operative risk factors associated with early tissue expander (TE) loss following immediate breast reconstruction (IBR): A review of 9305 patients from the 2005-2010 ACS-NSQIP datasets. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66:1504-12.
Fischer JP, Wes AM, Tuggle CT 3rd, et al. Risk Analysis of Early Implant Loss after Immediate Breast Reconstruction: A Review of 14,585 Patients. J Am Coll Surg. 2013 doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.389.
Hammond D. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009;124:1055-63.
Hvilsom GB, Friis S, Frederiksen K, et al. The clinical course of immediate breast implant reconstruction after breast cancer. Acta Oncol. 2011;50:1045-52.
Kim Z, Kang SG, Roh JH, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate latissimus dorsi flap reconstruction: a retrospective analysis of the surgical and patient-reported outcomes. World J Surg Oncol. 2012;29:259.
Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2013;132:511-8.
Lentz R, Ng R, Higgins SA, et al. Radiation therapy and expander-implant breast reconstruction: an analysis of timing and comparison of complications. Ann Plast Surg. 2013;71:269-73.
Leyngold MM, Stutman RL, Khiabani KT, et al. Contributing variables to post mastectomy tissue expander infection. Breast J. 2012;18:351-6.
Piper M, Peled AW, Foster RD, et al. Total Skin-Sparing Mastectomy: A Systematic Review of Oncologic Outcomes and Postoperative Complications. Ann Plast Surg. 2013 Mar 11.
Roostaeian J, Sanchez I, Vardanian A, et al. Comparison of immediate implant placement versus the staged tissue expander technique in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2012;129:909e-18e.
Rusby JE, Waters RA, Nightingale PG, et al. Immediate breast reconstruction after mastectomy: what are the long-term prospects? Ann R Coll Surg Engl. 2010;92:193-7.
Sandelin K, Wickman M, Billgren AM. Oncological outcome after immediate breast reconstruction for invasive breast cancer: a long-term study. Breast. 2004;13:210-8.
Singh N, Reaven NL, Funk SE. Immediate 1-stage vs. tissue expander postmastectomy implant breast reconstructions: a retrospective real-world comparison over 18 months. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65:917-23.
Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol. 2008;15:1081-91.
Warren Peled A, Stover AC, Foster RD. Long-term reconstructive outcomes after expander-implant breast reconstruction with serious infectious or wound healing complications. Ann Plast Surg. 2012;68:369-73.
Winters ZE, Haviland J, Balta V, et al. Prospective Trial Management Group. Integration of patient-reported outcome measures with key clinical outcomes after immediate latissimus dorsi breast reconstruction and adjuvant treatment. Br J Surg. 2013;100:240-51.
Woerdeman LA, Hage JJ, Hofland MM, et al. A prospective assessment of surgical risk factors in 400 cases of skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to establish selection criteria. Plast Reconstr Surg. 2007;119:455-63.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-04-2019

Laatst geautoriseerd : 08-04-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Borstkankervereniging Nederland

Algemene gegevens

In 2017 tot 2018

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

In 2011 tot 2013

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Voor de module borstreconstructie en systemische therapie (2017-2018):

Werkgroep

Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Mw. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht

Meelezers:

Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Mw. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Voor alle andere teksten (2011-2013):

Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
Mw. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Met ondersteuning van

Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis* *Valorisatie*	*Overige belangen*
*Mureau*	Plastisch en reconstructief chirurg	Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA. Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald.	geen	geen	Voorzitter NVPC	geen	geen	geen
*van der Hulst*	Plastisch chirurg	Werkzaam in de mooi kliniek	Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty	geen	geen	Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie	geen	geen
*Smorenburg*	Internist-oncoloog	Voorzitter richtlijn Borstkanker	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Willems*	Namens BVN
*Ligtenberg*	Namens BVN
*Hans de Beer*	zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog	onderzoeker als fellow (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project.
Barbara Niël-Weise	zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

In 2013 en 2017:

Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

Matig	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs	Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen	‘Risk of bias’	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig

	Inconsistentie	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig

	Indirect bewijs	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig

	Onnauwkeurigheid	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig

	Publicatiebias	- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk


Opwaarderen	Groot effect	+ 1 Groot + 2 Zeer groot

	Dosis-respons relatie	+ 1 Bewijs voor gradiënt

	Alle plausibele ‘confounding’	+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

kosten,
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
aanvaardbaarheid van interventies,
haalbaarheid van een aanbeveling.

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.