Beeldvormende diagnostiek bij een DIEP-procedure
Uitgangsvraag
Welke beeldvormende diagnostiek heeft de voorkeur bij een DIEP-procedure?
Aanbeveling
CTA is onderzoek van eerste keus voor preoperatieve mapping van perforatoren bij DIEP-lap borstreconstructies.
Doe duplex-ultrasound of MRA alleen bij voldoende expertise.
Overwegingen
Color Duplex US
De methode is geschikt voor mapping, maar zeer afhankelijk van de ervaring en vaardigheden van de vaatlaborant(e), kan alleen met voldoende kwaliteit worden uitgevoerd in vaatlaboratoria of door gespecialiseerde radiologen. Vaatkarakteristieken, diameter en stroomrichting kunnen goed worden afgebeeld met goed discriminerend vermogen tussen arterie en vene; maar meestal kan het verloop door de musculus rectus abdominis niet worden weergegeven.
Het zijn langdurige onderzoeken (1-2 uur), maar niet invasief en niet stralenbelastend.
Het onderzoek heeft niet geleid tot waar CTA en MRA wel in geslaagd zijn: de reductie van OK-duur en secundair afname van postoperatieve complicaties.
CT-Angiografie (CTA)
CTA is een snel onderzoek ten behoeve van mapping. De totale duur bedraagt minder dan 20 minuten (scantijd: één breathhold). Er bestaat weinig interobserver variatie, mits uitgevoerd met een goed protocol (Mathes & Neligan, 2010). Voor dit onderzoek is intraveneus Jodium-houdend contrast nodig, waarbij de vaatboom vanaf de oorsprong vanaf de arteria iliaca externa gevisualiseerd moet kunnen worden. Er moet gescand worden tijdens deze arteriële fase. Voor optimale beoordeling moeten tenminste van de axiale data aanvullend 3D maximum intensity projecties (MIP) worden vervaardigd in plakken van 1-2 cm. Hierop kan het verloop van de perforatoren door de musculus rectus abdominis, hun dominantie en daardoor hun geschiktheid beoordeeld worden (Kuekrek et al, 2011).
De gemelde reductie in operatieduur en verminderde postoperatieve complicaties komen door het gerichter zoeken naar de perforatoren en de operateur kan door betere selectie vaker volstaan met één goede, dominante perforator. Doordat vaker gebruik werd gemaakt van een perforator uit het mediale systeem (i.p.v. het laterale) verminderde het voorkomen van vetnecrose en de schade aan intercostaal zenuwen naar de musculus rectus abdominis (Ghattaura et al, 2010). Dit vormt tevens een groot voordeel bij bilaterale reconstructies.
Een ander voordeel is dat kennis over de kwaliteit, ligging en verloop van de perforatoren preoperatief kan leiden tot een beter behandelplan c.q. dissectiestrategie (Mathes & Neligan, 2010; Casey et al, 2009; MinQiang et al, 2010). Ook het afbeelden van de veneuze takken is mogelijk, maar hierbij kan contaminatie van de arteriële vaatboom optreden, omdat een vene niet altijd van een arterie kan worden onderscheiden. Rozen et al. (2008) meldden 41% afname van stress bij de chirurg bij preoperatief gebruik van CTA (p = 0.007).
Nadelen zijn de stralingsbelasting en toediening van Jodium-houdend contrastmiddel. De stralenbelasting bedraagt, gemeten vanaf 4 cm boven de navel tot en met de oorsprong van de DIEP uit de aerteria iliaca externa gemiddeld 6 -8 mSV bij moderne multislice apparatuur (Ghattaura et al, 2010; Kuekrek, et al, 2011). Dit telt zwaar, omdat in feite sprake is van een gezonde populatie. Mogelijk zal hierdoor de populariteit van MRA toenemen. De potentiële complicaties van de contrastmiddelen zijn overgevoeligheid en slechte nierfunctie; de effecten zijn echter in het algemeen gering.
MR-Angiografie (MRA)
MRA is eveneens geschikt voor mapping. Er wordt gebruik gemaakt van een MRI van tenminste 1,5 Tesla of 3Tesla en MRI-contrastmiddel (gadolineum). Het onderzoek duurt langer dan CTA met meer kans op bewegingsartefacten. Het afbeelden van veneuze takken is beter mogelijk dan bij CTA. Ook wordt stralenbelasting vermeden.
Nieuwe technische ontwikkelen resulteren in snellere scantijden, tot 29 sec (Chernyak et al, 2009). Hierbij is het net als bij CTA mogelijk het onderzoek binnen een breathhold uit te voeren. Het heeft een lagere spatiële resolutie dan CTA, maar betere contrastresolutie.
Resumerend
De literatuursearch heeft een aantal vergelijkende onderzoeken opgeleverd van beperkte wetenschappelijke waarde en laag niveau van evidence. Toch komen hieruit belangrijke voordelen naar voren van preoperatieve beeldvorming voorafgaand aan een DIEP-lap, vooral van CTA als best bestudeerde preoperatieve onderzoek. Het heeft geleid tot afname van operatieduur en postoperatieve lap en donorplaats gerelateerde complicaties. MRA is veelbelovend, maar hierover is met betrekking tot afname operatieduur en complicaties nog weinig bekend.
Color Duplex-US mist de voordelen van CTA en MRA en is onderzoek van tweede keus.
Onderbouwing
Achtergrond
In de huidige praktijk bestaat geen consensus over welke van de beschikbare preoperatieve technieken het beste kan worden gebruikt voorafgaande aan een DIEP-procedure. Voor een gestandaardiseerde aanpak wordt de vaatanatomie geïnventariseerd door middel van mapping (Mathes & Neligan, 2010). Dit is mogelijk door middel van Color Duplex-US, CTA en MRA.
Voor de kwaliteitscontrole is het van belang dat beschreven gaat worden aan welke standaardvoorwaarden de beeldvormende techniek moet gaan voldoen en wat de chirurg ervan kan verwachten.
Begrippen:
HHUS peroperatief op geleide van hand held Dopplerprobe het Dopplersignaal van perforatoren opsporen.
Color Duplex-US preoperatief op geleide van een hoogfrequente color-duplex transducer perforatoren opsporen, stroomrichting en diameter bepalen (2D-beeld).
CTA preoperatieve CT-scan met intraveneus jodiumhoudend contrast, waarbij in vroege arteriële fase arteriële perforatoren kunnen worden opgespoord, in late fase eventueel ook venen. Door postprocessing zijn 3D-reconstructies mogelijk.
MRA MRI-scan met intraveneus gadolineum waarbij arteriële en veneuze perforatoren kunnen worden opgespoord. Door postprocessing zijn 3D-reconstructies mogelijk.
TRAM-lap huidvetspierlap afkomstig van de musculus rectus abdominis, deze kan gesteeld en ongesteeld gebruikt worden.
DIEP-lap vrije huidvetlap, geperfundeerd door perforatoren afkomstig van de arteria epigastrica inferior profunda (deep inferior epigastric artery).
Operatieduur tijdsduur van de ingreep op de operatiekamer
Mapping gestandaardiseerde aanpak om de vaatanatomie ter inventariseren: uitgaande van de navel wordt de buikwand opgedeeld in zones van 4 x 4 cm, waarbinnen een plot van de perforatoren wordt gemaakt, met name van de mediale en laterale takken.
Conclusies
|
Laag GRADE |
Operatiekamerduur
Preoperatieve mapping van de perforatoren met behulp van CTA in vergelijking met Color Duplex-US lijkt de operatiekamerduur met ten minste één uur te verkorten bij unilaterale reconstructies.
Bronnen (Gacto-Sanchez et al, 2010; Uppal et al, 2009; Smit et al, 2009) |
|
Zeer laag GRADE |
Re-exploratie, lap complicaties en donorplaats complicaties
Het risico op re-exploratie, lap complicaties en donorplaats complicaties lijkt lager wanneer de perforatoren voorafgaand aan de ingreep in kaart worden gebracht met behulp van CTA en niet met behulp van Color Duplex-US.
Bron (Gacto-Sanchez et al, 2010) |
|
Zeer laag GRADE |
Kwaliteit m.b.t. mapping perforatoren (precisie)
Mapping van de perforatoren lijkt een hogere precisie te hebben wanneer dit met behulp van CTA gebeurt dan met behulp van Color-Duplex-US.
Bronnen (Cina et al, 2010; Scott et al, 2010) |
Samenvatting literatuur
a) Color Duplex-US versus CTA
Vijf observationele onderzoeken hebben deze vraagstelling onderzocht (Cina et al, 2010; Gacto-Sanchez et al, 2010; Scott et al, 2010; Smit et al, 2009; Uppal et al, 2009). De evidencetabellen hiervan staan in de bijlage van deze module. De vijf onderzoeken vergeleken de effecten van preoperatieve mapping van de perforatoren met behulp van CTA met deze met behulp van Color Duplex-US bij patiënten met een indicatie voor directe of indirecte autologe borstreconstructie.
Resultaten
Voor geen van de onderzochte uitkomstmaten konden de resultaten worden gepoold omdat de studies klinisch te heterogeen waren. Operatiekamerduur: drie studies onderzochten deze uitkomstmaat (Uppal et al, 2009; Smit et al, 2009; Gacto-Sanchez et al, 2010) en vonden bij patiënten met unilaterale reconstructies een statistisch significant kortere operatiekamerduur in de groep CTA. De reductie van de operatiekamerduur varieerde tussen minstens een uur (Uppal et al, 2009; Smit et al, 2009) tot meer dan twee uur (Gacto-Sanchez et al, 2010).
Re-exploratie, lap complicaties en donorplaats complicaties
Gacto-Sanchez et al, (2010) onderzochten deze uitkomstmaten en vonden statistisch significant minder re-exploraties, lap en donorplaats complicaties in de groep reconstructies met preoperatief een CTA. Smit et al (2009) maken alleen melding van minder complicaties in de CTA-groep.
Kwaliteit met betrekking tot mapping perforatoren (precisie)
Twee studies keken naar de precisie van CTA en Color Duplex US (Cina et al, 2010; Scott et al, 2010). Cina et al (2010) vonden in de groep Color Duplex US een precisie van 97%, waarbij 90% van de perforatoren bruikbaar bleken tijdens de ingreep. De precisie van CTA bedroeg 91%, waarbij 95% van de perforatoren geschikt was voor een DIEP lap. Scott et al (2010) vonden met behulp van CTA 94% van de grote perforatoren en met Color Duplex US 62%. De auteurs vermeldden niet of de resultaten statisch significant verschilden.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatiekamerduur is laag gezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft in een patiëntengroep waarin er veel verschillende factoren van invloed kunnen zijn op de operatiekamerduur (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet).
De bewijskracht voor de uitkomstmaten re-exploratie, lap complicaties en donorplaats complicaties is zeer laag gezien het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal complicaties laag is (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit m.b.t. mapping perforatoren (precisie) met behulp van Color Duplex US is tegenstrijdig (heterogeniteit). Tevens zijn er beperkingen gezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreffen.
b) Color Duplex-US en MRA
Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden die deze vraagstelling onderzocht heeft.
c) CTA en MRA
Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden die deze vraagstelling onderzocht heeft.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Heeft Color Duplex-US, CTA of MRA de voorkeur om preoperatief de perforatoren te mappen bij patiënten die een autologe borstreconstructie met een DIEP lap willen krijgen? De werkgroep achtte hierbij de volgende uitkomstmaten relevant: esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties (partiële lapnecrose; totale lapnecrose; buikwandhernia), operatiekamerduur en precisie*.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de database Medline (OVID) is gezocht naar studies over preoperatieve beeldvorming bij autologe borstreconstructies met een DIEP-lap. De zoekverantwoording is weergegeven op het einde van deze module. De literatuurzoekactie leverde 225 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van Color Duplex-US, CTA of MRA met elkaar; N >20; en minimaal een van de volgende uitkomstmaten: postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat, operatiekamerduur of precisie*.
* De kwaliteit kan worden gemeten aan de hand van de precisie (accuracy): het aantal preoperatief gevonden perforatoren, gedeeld door het aantal peroperatieve perforatoren.
Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Cina et al, 2010; Gacto-Sanchez et al, 2010; Scott et al, 2010; Smit et al, 2009; Uppal et al, 2009). Twee onderzoeken werden na het lezen van het volledige artikel niet opgenomen in de literatuuranalyse (Rozen et al, 2008; Chernyak et al, 2009). In het onderzoek van Rozen et al (2008) kregen niet alle patiënten de afgesproken diagnostiek. Chernyak et al (2009) vergeleken niet verschillende beeldvormende technieken met elkaar.
Referenties
- Casey WJ, Chew RT, Rebecca AM, et al. Advantages of preoperative computed tomography in deep inferior epigastric artery perforator flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009:123;1148-55.
- Chernyak V, Rozenblit AM, Greenspun DT, et al. Breast reconstruction with DIEP flap: 3.0-T Gadolinium enhanced MRI for preoperative localization of abdominal wall perforators. Radiology 2009:250;417-424.
- Cina A, Salgarello M, Barone-Adesi L, et al. Planning breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforating vessels: multidetector CT angiography versus color Doppler US. Radiology 2010:255;979-87.
- Gacto-Sánchez P, Sicilia-Castro D, Gómez-Cía T, et al. Computed tomographic angiography with VirSSPA 3D software for perforator navigation improves perioperative outcomes in DIEP flap breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2010:125;24-31.
- Ghattaura A, Henton J, Jallali N, et al. One hundred cases of abdominal-based free flaps in breast reconstruction. The impact of preoperative computed tomographic angiography. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2010:63;1597-1601.
- Kuekrek H, Müller D, Paepke S, et al. Präoperative CT Angiografie zur Planung freier perforans-Lappenplastiken (DIEP-flaps) zur Brustreconstruction. Handchirur Mikrochir Plast Chir 2011:43;88-94.
- Mathes DW, Neligan PC. Current Techniques in Preoperative Imaging for Abdomen-based Perforator Flap Microsurgical Breast Reconstruction. J Reconstr Microsurg 2010:26;310.
- Minqiang X, Lanhua M, Jie L, et al. The value of multidetector-row CT angiography for pre-operative planning of breast reconstruction with deep inferior epigastric perforator flaps. British Journal of Radiology 2010:83;40-43.
- Rozen WM, Anavekar NS, Ashton MW, et al. Does preoperative imaging of perforators with CTA improve operative outcomes in breast reconstruction? Microsurgery 2008:28;516-23.
- Scott JR, Liu D, Said H, et al. Computed Tomographic Angiography in Planning Abdomen-Based Microsurgical Breast Reconstruction: A Comparison with Color Duplex Ultrasound. Plast. Reconstr. Surg. 2010:125;446.
- Smit JM, Dimopoulou A, Liss AG, et al. Preoperative CT angiography reduces surgery time in perforator flap reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2009:62;1112-1117.
- Uppal RS, Casaer B, Landuyt K, et al. The efficacy of preoperative mapping of perforators in reducing operative times and complications in perforator flap breast reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2009:62;859-864.
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: Is het verantwoord op een DIEP-procedure uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
CTA versus Color Duplex-US |
||||
|
Uppal et al, 2009
|
Unclear Note: not reported |
Unclear Note: not reported |
Unlikely
|
Unclear |
|
Smit et al, 2009 |
Unlikely |
Unlikely for the outcome operation time |
Unlikely |
Unclear |
|
Cina et al, 2009 |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Gacto-Sanches et al, 2010 |
Unclear |
Unclear
|
Unclear |
Unclear |
|
Scott et al, 2010 |
Unclear
|
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
1Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
3Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
4 Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Evidence tabellen For intervention studies
Research question: Is het verantwoord op een DIEP-procedure uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
CTA versus Color Duplex-US |
|||||||
|
Uppal et al, 2009
|
Type of study: prospective study with historical control
Setting: hospital
Country: UK
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: Patients who were scheduled to undergo perforator flap reconstruction following cancer resection or trauma.
CT-period (intervention): April 2005 (?)
Duplex (control): January 2004 – March 2004
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: n= 17 + 15 (Unilateral DIEAP flap breast reconstruction) I: 17 patients C: 15 patients
Groups comparable at baseline? Not reported |
Preoperative CT mapping
|
Only Duplex
|
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up: Not reported
|
Operative times (for unilateral DIEAP flap) I: 4 h 49 min C: 6 h 5 min. Difference: 1h16 min P<0.05
Complication Insufficient data presentation |
All the patients underwent preoperative mapping of their perforators with CT scanning.
Patients undergoing immediate and delayed DIEAP breast reconstruction were compared together, as the mastectomy was performed simultaneously and did not represent the rate-limiting step of the operation as a whole.
|
|
Smit et al, 2009
|
Type of study: observational study with historical control
Setting: the section of microsurgery of Uppsala University Hospital, Sweden, consists of three plastic surgeons, one surgical fellow, and one resident on surgical rotation.
Country: Sweden/ The Netherlands
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: Patients who underwent delayed unilateral breast reconstruction with a deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap.
CTA-period (intervention): during spring 2006
Non-CTA-period(control): the year before spring 2006 Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: 85 I: 41 C: 44
Groups comparable at baseline? Unclear |
Preoperative CTA |
Preoperative Doppler |
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up: Not reported
|
Mean surgery time I: 264 min (SD ± 62) C: 354 min (SD ± 83) Mean difference: 90 min P < 0.001
Complications There was a trend of less complications in the CTA-group, statistically not significant.
|
Surgery time was defined as the time between the first incision and wound closure.
A complication was classified as haematoma, infection, superficial necrosis, seroma, anastomotic failure, or a combination of these.
Surgical outcome was rated as success, partial necrosis (>10% tissue loss) or failure.
|
|
Cina et al, 2009 |
Type of study: case- control
Setting: hospital
Country: Italy
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: April 2007 to January 2008: 45 consecutive patients > 18 years with clinical indication for breast reconstruction with the DIEP procedure (20 immediate; 25 delayed).
Exclusion criteria: A history of allergy to iodinated contrast media; serum creatinine < 40 mL/min.
N total at baseline: 45
Important characteristics: Mean age (range): 48 (26–72)
Groups comparable at baseline? Unclear |
Multidetector computed tomographic (CT) angiography (N=45).
Note: Within the week before surgery, all 45 patients underwent color Doppler US and multidetector CT angiography.
|
Color Doppler ultrasonography (US) (N=45).
Note: Within the week before surgery, all 45 patients underwent color Doppler US and multidetector CT angiography.
|
|
Accuracy for identification of dominant perforator vessel I: 91 % (n=41/45) C: 97% (n= 44/45)
Accuracy for identification of suitable perforator vessel I: 95 % (n=124/130) C: 90% (n= 117/130)
Accuracy for intramuscular course evaluation I: 95 % (n=43/45) C: 84% (n= 38/45)
Accuracy for venous communications detection I: 97 % (n=34/35) C: 80% (n= 28/35)
Acquisition and interpretation time (mean ± SD; min) I: 21 ± 3 C: 24 ± 2 P= 0.12 |
Blinded evaluations were performed before surgery.
Accuracy was defined as the ratio between the number of perforator vessels correctly identified as dominant at multidetector CT angiography or color Doppler US and the number of perforator vessels defined as dominant at surgery.
Authors conclusion Both color Doppler US and CT angiography resulted in accurate DIEP mapping. Color Doppler US was superior for measuring perforator artery calibers, and CT angiography was superior for estimating the intramuscular course of the perforator vessel and identifying superficial venous communications. Considering x-ray exposure and results of this study, employing multidetector CT angiography is suggested only in selected cases. |
|
Gacto-Sanches et al, 2010 |
Type of study: observational study with historical control
Setting: hospital
Country: Spain
Source of funding: The VirSSPA project is being developed and financed by the Andalusian Department of Health, Spain. |
Inclusion criteria: Patients subjected to delayed breast reconstruction based on unilateral DIEP.
CTA-period (VirSSPA) (intervention): January 2008 – February 2009 (consecutive patients)
Doppler-period (historical control): May 2004 to December 2007
Exclusion criteria: Previous abdominal donor-site free flaps or other extensive surgery to the anterior abdominal wall; active smoking at the time of surgery; refusal of voluntary informed consent to participate; bilateral and immediate reconstruction.
N total at baseline: n= 70 N= 35 N= 35
Groups comparable at baseline? No statistically significant differences between the groups in demographic Factors. |
Preoperative CTA with VirSSPA three-dimensional reconstruction for the imaging of DIEA perforators
|
Preoperative Doppler ultrasound for perforator mapping |
Length of follow-up: Minimum 3 months
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Total operative time (min): I: 478 ± 56.94 C: 606.29 ± 81.94 Mean difference: 2 hours 8 minutes; p< 0.001
Reexploration I: 0/35 C: 6/35 P<0.05
DIEP complications I: 0/35 C: 14/35 P< 0.001
Donor-site complications I: 2/35 C: 15/35 P= 0.001
Systemic complications I: 0/35 C: 5/35 NS
|
CTA: computed tomographic angiography scanning
VirSSPA: software for three-dimensional reconstruction
Authors conclusion Computed tomographic angiography-guided VirSSPA three-dimensional reconstruction in the assessment of perforator flaps was proved to be safe and reliable. The key advantage of this technique is that it prevents the time lost by dissecting small perforators when larger ones exist elsewhere, thus helping in the reduction of surgery time. There are also indications that it positively influences the survival rate of flaps, but larger series are needed to confirm this outcome. |
|
Scott et al, 2010 |
Type of study: prospective study
Setting: single university medical center
Country: USA
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: August 2007 - April 2008: Patients who underwent autologous tissue breast reconstruction Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: n= 22 women (44 hemi-abdomens imaged; 30 reconstructions) I: 22 (44 hemi-abdomens) C: 22 (44 hemi-abdomens)
Groups comparable at baseline? Unclear |
Preoperative CTA |
Preoperative color duplex ultrasound |
|
Accuracy to localize the best two perforators per hemi-abdomen I: 83/88 (94%); C: 55/88 (62,3%)
Note: study was limited to the best two perforators per hemi-abdomen à the maximum number of clinically relevant perforators that could have been detected in 44 hemi-abdomens was 88.
|
Unclear whether evaluations were performed blinded before surgery. Clinically relevant perforators: Perforator had to be within the 4 cm in the vertical axis above the umbilicus and 12 cm in the vertical axis below the umbilicus.
Perforators had to be at least 1 mm in diameter immediately upon superficial exit from the abdominal fascia. If more than two otherwise suitable perforators were present on a hemi-abdomen, then the two largest perforators were chosen.
A maximum of two clinically relevant perforators were used for comparison.
Authors conclusion Color duplex ultrasound fails to identify up to one-third of the clinically significant perforators in perforator-based abdomen-based microsurgical flaps for breast reconstruction. Our institution has abandoned this technique in favor of CTA. CTA appears to offer more accurate information in terms of the absolute number, caliber, and intramuscular trajectory of the perforators. In addition, we have found CTA to also provide the surgeon with useful information about the superficial inferior epigastric vessel system for planning superficial inferior epigastric artery flaps. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-04-2019
Laatst geautoriseerd : 08-04-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
In 2017 tot 2018
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
In 2011 tot 2013
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
Doel
Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.
Doelgroep
De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Voor de module borstreconstructie en systemische therapie (2017-2018):
Werkgroep
- Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
- Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
- Mw. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
- Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
Meelezers:
- Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
- Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
- Mw. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.
Met ondersteuning van:
- Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
Voor alle andere teksten (2011-2013):
- Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
- Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
- Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
- Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
- Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
- Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
- Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
- Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
- Mw. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Met ondersteuning van
- Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis Valorisatie |
Overige belangen |
|
Mureau |
Plastisch en reconstructief chirurg |
Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA.
Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald. |
geen |
geen |
Voorzitter NVPC |
geen |
geen |
geen |
|
van der Hulst |
Plastisch chirurg |
Werkzaam in de mooi kliniek |
Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty |
geen |
geen |
Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie |
geen |
geen |
|
Smorenburg |
Internist-oncoloog |
Voorzitter richtlijn Borstkanker |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Willems |
Namens BVN |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ligtenberg |
Namens BVN |
|
|
|
|
|
|
|
|
Hans de Beer |
zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog |
onderzoeker als fellow (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project. |
|
Barbara Niël-Weise |
zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
In 2013 en 2017:
Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’. |
|
|
|
|
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
|
|
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
|
|
|
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.