Tepelsparende ablatio bij hoog risico patienten

Beoordeeld: 08-04-2019

Uitgangsvraag

Wat is het beleid rond tepelsparende ablatio bij hoog risico patienten?

Aanbeveling

Informeer de patiënt dat het sparen van de tepel een risico op tepelnecrose heeft en daarmee een verhoogd risico op protheseverlies.

Informeer de patiënt over de voor- en nadelen van de verschillende tepelsparende technieken.

Informeer de patiënt dat, naarmate de cupmaat groter en de graad van ptosis hoger is, de kans op complicaties mogelijk toeneemt.

Informeer de patiënt dat na tepelsparende ablatio de risicoreductie mogelijk minder is dan na huidsparende ablatio.

Overwegingen

Een tepel/huidsparende ablatio gevolgd door directe reconstructie kan in individuele gevallen een esthetisch fraaier resultaat geven dan een huidsparende ablatio gevolgd door directe reconstructie. Met name speelt voor sommige vrouwen het emotioneel aspect van het behoud van de eigen tepel een belangrijke rol. Daarnaast spaart het een extra ingreep en/of tatoeage. Het sparen van de tepel als onderdeel van de huidsparende ablatio spreekt het risico verlagende doel van de profylactische ablatio tegen, omdat bij deze profylactische ingreep de maximale hoeveelheid borstklierweefsel wordt verwijderd en bij een tepelsparende ingreep een substantiële hoeveelheid borstweefsel resteert met eventueel het daarbij horende verhoogde risico op borstkanker. Dit theoretisch verhoogde risico op het ontwikkelen van een carcinoom in het resterende weefsel is onbekend en zal uit toekomstige studies moeten blijken.

Behalve het genoemde oncologisch risico, moet ook de eventuele malpositie van het tepelareola-complex ten gevolge van de herverdeling van de huidenvelop van de borst tijdens de huidsparende ablatio en het vervangen van het originele borstweefsel door een implantaat of autoloog weefsel worden besproken. Net als het verlies van de sensibiliteit en functie van de tepel.

Ook de kans dat de bewaarde tepel maximaal succesvol overleeft, zowel qua projectie, kleur als uiterlijk, moet goed worden besproken met de patiënt als deze optie wordt aangeboden.

Patiënten zullen de nadelen en beperkingen van de verschillende tepelsparende chirurgische technieken goed uitgelegd moeten krijgen om weloverwogen een keuze te kunnen maken.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij een preventieve ablatio wordt normaliter het tepelareola-complex verwijderd. Het verliezen van de tepel kan het gevoel van mutilatie verhogen. Een techniek waarbij de tepel wordt gespaard, wordt in sommige klinieken toegepast. Over de mogelijke toename van de kans op restrisico op borstkanker bestaat nog veel onduidelijkheid. De zogenaamde “tepelsparende” ablatio is de laatste jaren echter wel in opkomst. In theorie zou dit tot een verhoogde kans op lokaal recidief kunnen leiden, aangezien er klierweefsel onder het tepelareola-complex wordt achtergelaten.

Ook zal moeten worden gedefinieerd bij welke grootte en ptosisgraad van de borst(en) de tepel niet meer gespaard kan worden vanwege het toegenomen risico op complicaties (partiële en totale tepelnecrose en malpositie van de tepel).

Conclusies

zeer laag

(GRADE)

Esthetisch resultaat

Een tepelsparende, profylactische ablatio met reconstructie lijkt een goed esthetisch resultaat te geven.

Bronnen (Saccini et al, 2006; Sahin et al, 2013)

zeer laag

(GRADE)

Oncologische veiligheid op korte termijn

De kans op het ontwikkelen van primaire borstkanker na een tepelsparende, profylactische ablatio met reconstructie lijkt na 12, respectievelijk 24 maanden laag te zijn.

Bronnen (Saccini et al, 2006; Sahin et al, 2013)

Complicaties tijdens en na de ingreep; oncologische veiligheid op lange termijn

Uit vergelijkend onderzoek is niet bekend of er een verschil is in het optreden van complicaties tijdens en na de ingreep en lange termijn oncologische veiligheid tussen een profylactische huidsparende ablatio en een tepel/huidsparende ablatio.

Samenvatting literatuur

In een retrospectieve follow-up studie (Sacchini et al, 2006) ondergingen 55 patiënten (die niet waren getest op dragerschap van de BRCA genmutatie) om niet geheel duidelijke redenen een tepelsparende, profylactische ablatio met borstreconstructie (42 bilateraal; 13 unilateraal vanwege borstkanker contralateraal). Na een gemiddelde follow-up van twee jaar was 94% van de patiënten tevreden over het esthetisch resultaat. Twee patiënten ontwikkelden een locaal recidief na 24 maanden, respectievelijk na 62 maanden. Beide recidieven waren niet in de directe omgeving van de tepel. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, complicaties tijdens en na de ingreep werden niet onderzocht.

In een tweede prospectieve studie (Sahin et al, 2013) ondergingen 21 patiënten een profylactische tepelsparende ablatio (allen bilateraal gevolgd door een prothesereconstructie). De redenen voor profylactische ablatio waren eerste of tweede graad familielid met borstkanker of multipele cysten met microcalcificaties op mammogram. Er werden geen maligniteiten gevonden. De gemiddelde follow-up was 12 maanden. De algemene tevredenheid en het esthetische resultaat, gemeten met de ‘The Michigan Breast Satisfaction Questionaire’, waren respectievelijk 100% en 90.4%.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten esthetisch resultaat en oncologische veiligheid is zeer laag omdat het geen vergelijkende studies betreft (beperkingen in onderzoeksopzet) en de studies van geringe omvang zijn (imprecisie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaten complicaties tijdens en na de ingreep en kwaliteit van leven zijn niet bekend.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Wat is het verschil tussen een profylactische huidsparende ablatio en een tepel/huidsparende ablatio op het voorkomen van borstkanker en postoperatieve complicaties; het esthetisch resultaat; en de patiënttevredenheid?

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar ablatio met reconstructie van een gezonde borst bij patiënten met een hoog risico op borstkanker. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van deze module. De literatuurzoekactie leverde 40 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkende onderzoeken (RCT, CCT) of follow-up studies; vergelijking van verschillende behandeltechnieken bij patiënten die preventief hun gezonde borst laten verwijderen en reconstrueren vanwege het risico op borst-carcinoom; en minimaal één van de volgende uitkomstmaten: kwaliteit van leven, cosmetisch resultaat of oncologisch voordeel als uitkomstmaten.

Elf studies zijn geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd hiervan één studie opgenomen in de literatuursamenvatting (Sacchini et al, 2006). Na de searchdatum is een prospectieve studie verschenen die ook is opgenomen in de literatuursamenvatting (Sahin et al, 2013). De evidencetabellen hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module. De redenen waarom de andere studies niet werden opgenomen, kunt u eveneens in de bijlage van deze module vinden.

Referenties

Sacchini V, Pinotti JA, Barros AC, et al. Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction: oncologic or technical problem? J Am Coll Surg. 2006;203(5):704-14.
Sahin I, Isik S, Alhan D, et al. One-staged silicone implant breast reconstruction following bilateral nipple-sparing prophylactic mastectomy in patients at high-risk for breast cancer. Aesthetic Plast Surg. 2013;37(2):303-11.

Evidence tabellen

Research question: Wat is het verschil tussen een profylactische huidsparende ablatio en een tepel/huidsparende ablatio op het voorkomen van mammacarcinoom en postoperatieve complicaties; het esthetisch resultaat; en de patiënttevredenheid?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Sacchini et al., 2006

Type of study:

Retrospective observational research (no comparison)

Setting:

Multi-institutional

Country:

USA, Italy

Source of funding:

None reported

Inclusion criteria:

nipple-sparing mastectomy with breast reconstruction for prophylaxis or treatment of breast cancer. Only prophylactic patients are included in this evidence table.

Exclusion criteria:

Nipple appeared clinically involved by invasive cancer or evident Paget’s disease, DCIS <1cm from areolar margins.

N total at baseline: 135 (prophylactic: 55, prophylactic+breast cancer: 27 for analysis included in both groups)

Total procedures:

I: 124

Important prognostic factors:

Mean age (range): 45 (22-70)

Procedure: I vs C

Bilateral: 42

Unilateral: 30

Nipple sparing approach (leaving dermis and epidermis of the nipple, but removing the major ducts from within its lumen) for prophylaxis.

In this study 4 types of skin incisions were used.

no control

Length of follow-up:

Median follow up time was 24.6 months (2.1-570.4)

Loss-to-follow-up:

Incomplete outcome data:

Data were missing or incomplete in 12 patient records, so these patients were excluded

Cosmetic evaluation was missing in 7 patients with only prophylactic mastectomy.

Cosmetic results (validated instrument by surgeon and patient (scale 0-10 where 10 is best possible result) (n, %)

0-3: 0 (0)

4-6: 3 (6)

7-10: 46 (94)

Development of breast cancer (n(%):

I= 2 (2)

None in the nipple areolar complex

Both prophylactic surgery as surgery performed as treatment of breast cancer are included in this study. Breast cancer treatment is not included in the research question.

Only 4 of 123 patients were tested for presence of germ line BCRA mutations

Sahin et al., 2013

Type of study:

Observational

Setting:

Hospital

Country:

Turkey

Source of

Funding: none reported

Inclusion criteria:

High risk of breast cancer (main indications: breast cancer in first- or second degree relative, presence of multiple cystic structures of diverse size and nature, suspicious microcalcifications)

Exclusion criteria: none described

N total at baseline:

21 (9 small breasted, 12 large/ptotic breasted).

Important prognostic factors:

Age (mean (range)):

41 (35-57)

Bilateral nipple areola complex (NAC)-sparing prophylactic mastectomy and simultaneous reconstruction of the breasts with medium-heifht high-profile silicone implants

Length of follow-up:

Mean (range) months:

12 (3-45)

Loss-to-follow-up:

Incomplete outcome data:

Complications:

Venous congestion: 4

Mild depression on upper or lower pole of the breast due to overthinking of the skin: 3

Seroma: 3

Marginal necrosis: 1

Satisfaction (Michigan Breast Satisfaction score):

Overall: 100%

Aesthetic: 90.4%

The basic factor influencing the operative plan was the size of the breastst and/or ptosis, which determined the need for relocation of the NAC. The patients were divided into 2 groups: small-breasted and large/ptotic breasted

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-04-2019

Laatst geautoriseerd : 08-04-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Borstkankervereniging Nederland

Algemene gegevens

In 2017 tot 2018

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

In 2011 tot 2013

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Voor de module borstreconstructie en systemische therapie (2017-2018):

Werkgroep

Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Mw. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht

Meelezers:

Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Mw. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Voor alle andere teksten (2011-2013):

Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
Mw. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Met ondersteuning van

Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis* *Valorisatie*	*Overige belangen*
*Mureau*	Plastisch en reconstructief chirurg	Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA. Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald.	geen	geen	Voorzitter NVPC	geen	geen	geen
*van der Hulst*	Plastisch chirurg	Werkzaam in de mooi kliniek	Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty	geen	geen	Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie	geen	geen
*Smorenburg*	Internist-oncoloog	Voorzitter richtlijn Borstkanker	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Willems*	Namens BVN
*Ligtenberg*	Namens BVN
*Hans de Beer*	zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog	onderzoeker als fellow (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project.
Barbara Niël-Weise	zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

In 2013 en 2017:

Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

Matig	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs	Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen	‘Risk of bias’	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig

	Inconsistentie	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig

	Indirect bewijs	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig

	Onnauwkeurigheid	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig

	Publicatiebias	- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk


Opwaarderen	Groot effect	+ 1 Groot + 2 Zeer groot

	Dosis-respons relatie	+ 1 Bewijs voor gradiënt

	Alle plausibele ‘confounding’	+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

kosten,
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
aanvaardbaarheid van interventies,
haalbaarheid van een aanbeveling.

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Borstreconstructie