Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - Diagnostiek

Aanbeveling

De diagnostiek van het bij zwangerschap geassocieerd borstkanker is bij uitstek multidisciplinair, waarbij naast het mammateam ook een gynaecoloog, perinatoloog en neonatoloog betrokken moeten zijn.

 

Radiologische en nucleair geneeskundige diagnostiek is mogelijk met inachtneming van het ALARA (as low as reasonably achievable) principe.

  • Mammografie en echografie voor locoregionale diagnostiek.
  • Conventioneel stadiëringsonderzoek en PET-low dose CT alleen bij locoregionaal uitgebreide ziekte (>= cT3 en/of cN+) of verdenking op metastasen (klachten). PET-low dose CT heeft hierbij de voorkeur.
  • MRI (met intraveneus gadolinium) wordt ontraden.

Cytologie en histologie zijn mogelijk. De patholoog moet nadrukkelijk geïnformeerd worden over het feit dat patiënte zwanger is of borstvoeding geeft.

Overwegingen

In geval van een BRCA-mutatie kunnen de volgende diagnostische overwegingen van toepassing zijn.

  • Vrouwen met een BRCA-mutatie die zwanger willen wordt aangeraden elke 6 maanden MRI te doen, totdat ze zwanger zijn. Zwangerschap moet uitgesloten zijn op moment van MRI.
  • Vrouwen met een BRCA-mutatie die zwanger zijn, wordt aangeraden om zelfonderzoek te doen en elke 6 maanden klinisch onderzoek.
  • Vrouwen met een BRCA-mutatie die borstvoeding geven, wordt aangeraden om zelfonderzoek te doen en elke 6 maanden klinisch onderzoek. Als ze korter dan 6 maanden borstvoeding geeft, kan ze 6 tot 8 weken na het stoppen een MRI laten maken. Als ze langer door wil gaan, wordt een MRI aangeraden als de borsten leeggekolft zijn.

Onderbouwing

Niveau 1

Tijdens de zwangerschap zijn de gangbare radiologische en nucleair geneeskundige onderzoeken zonder noemenswaardig risico op foetale schade veilig in te zetten. De stralenbelasting van een diagnostische CT van het abdomen is beduidend hoger dan de overige gangbare onderzoeken maar nog ver onder de drempeldosis van 100mGy.

 

A1        ICRP 2001

B          McCollough 2007, Zanotti-Fregonara 2009

C          Kal 2005, Streford 2003, Russell 1997

 

Niveau 2

MRI van de borst wordt in de zwangerschap in principe ontraden aangezien MRI met gadolinium in de zwangerschap geassocieerd lijkt met een verhoogd risico voor het kind.

 

A2        Ray 2016

 

Niveau 3

Cytologie en histologie zijn betrouwbare onderzoeken tijdens de zwangerschap, waarbij echter zowel foutnegatieve, door de grote en gestuwde borst, als foutpositieve uitslagen, door de toegenomen proliferatie van het klierweefsel, mogelijk zijn.

 

B          Mitre 1997

Zwangerschap geassocieerd borstkanker is moeilijk te diagnosticeren. Door de zwangerschap (of borstvoeding) verandert de borst. Het klierweefsel prolifereert, en voelt zowel voor de patiënt als voor artsen anders aan. Een knobbel in de borst is bij vrouwen in de leeftijd waarop zwangerschap optreedt meestal benigne, zeker tijdens of kort na een zwangerschap. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan galactocele, abces, cyste, hyperplasie of fibroadenoom. De beoordeling van het beeldvormend onderzoek wordt door proliferatie van het klierweefsel nadelig beïnvloed. Bij een palpabele afwijking is echografie (plus biopt) het onderzoek van keuze, zo nodig gevolgd door mammografie.

 

Mammografie en echografie

Mammografie is mogelijk tijdens de zwangerschap. De beoordeling van het mammogram wordt vooral bemoeilijkt door de toegenomen densiteit van het borstweefsel. Bij de meeste gangbare onderzoeken is de foetale stralenbelasting onder de drempeldosis (100 milliSievert (mSv) of 100 mGy). Met name als de baarmoeder zich niet binnen de bundel bevindt (of binnen 10 cm van de bundel), is de dosis op de foetus zo laag, dat er geen noemenswaardig risico bestaat. De belangrijkste indicatie voor mammografie is de beoordeling op calcificaties. Een loodschort moet niet worden gebruikt want de foetale dosis bij mammografie is te verwaarlozen. Reguliere mammografische screening wordt aangeraden deze uit te stellen tot na de periode van zwagerschap en lactatie.

Echografie van borst en oksel kan indien geïndiceerd gewoon ingezet worden en is onderzoek van eerste keuze bij een voelbare afwijking in de borst.

 

MRI onderzoek met intraveneus gadolinium

Over MRI met gadolinium contrast tijdens de zwangerschap zijn de meningen verdeeld. De European Society of Radiology vindt het onderzoek probably safe, in de Verenigde Staten wordt het gebruik ontmoedigd. Van het gadolinium houdend contrastmiddel zijn geen teratogene effecten op de foetus beschreven. Het passeert de placenta, maar was (in dierproeven) na 48 uur niet meer te detecteren [Muller 2011]. Echter een grote Canadese studie [Ray 2016] liet zien dat MRI uitgevoerd met gadolinium geassocieerd was met een verhoogd risico  op een breed scala aan reumatologische afwijkingen en huidafwijkingen, en met een verhoogd risico op prenatale en neonatale sterfte. Dit was ongeacht het moment in de zwangerschap. Het advies is daarom om geen MRI van de borsten te verrichten tenzij het mogelijke voordeel voor de vrouw opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Opgemerkt dient te worden dat in deze studie hoofdzakelijk gebruik is gemaakt van lineaire gadolinium verbindingen en dat de risico’s mogelijk minder zijn bij de macrocyclische gadolinium verbindingen zoals die tegenwoordig steeds meer gebruikt worden [Symons 2016].

MRI met gadolinium wordt veilig geacht tijdens borstvoeding, omdat de hoeveelheid welke door het kind wordt opgenomen verwaarloosbaar klein is [Kok 2004, Webb 2005, de Wilde 2005]. MRI van de borst is moeilijker te beoordelen, omdat door hoge hormoonspiegels en toegenomen doorbloeding sprake is van sterk toegenomen aankleuring [Talele 2003]. Voor de MRI te voeden of de borsten te kolven kan de beeldkwaliteit ten goede komen. In het derde trimester kan de positie in buikligging tijdens het vervaardigen van de MRI belastend zijn voor de patiënt, punt van aandacht voor positionering.

Screening met MRI bij hoog-risicopatiënten zonder klachten of voelbare afwijkingen wordt aangeraden uit te stellen tot na de bevalling.

 

Nucleair geneeskundig onderzoek

De bij borstkanker gangbare nucleair geneeskundige onderzoeken, de SWK-procedure, de skeletscintigrafie en FDG-PET maken gebruik van isotopen die renaal wordt uitgescheiden, en enige tijd in de urineblaas verblijven. De foetale dosis ten gevolge van een PET/CT bestaat uit twee componenten, te weten de toediening van het FDG-F-18 en de dosis van de low-dose-CT. De foetale dosis ten gevolge van het FDG-F-18 wordt ingeschat op 0,014 mGy/MBq gedurende het eerste trimester [Stabin 2004] en 0,011 mGy/MBq gedurende het tweede en derde trimester [Takalkar 2011]. Toediening van een typische dosering van 150 MBq bij een zwangere patiënte in het eerste trimester geeft daarmee een geschatte foetale dosis van 150*0,014 = 2,1 mGy.

 

Methodes om de foetale dosis te verlagen zijn:

  • Lager doseren en langer acquireren
  • Extra stimulatie blaasontlediging
  • Blaasontlediging via catheter

De foetale dosis ten gevolge van de low-dose CT wordt ingeschat op 3,2 mGy. De factor tussen CTDI en de dosis op de baarmoeder is gemiddeld 1,1. De CTDI van een low-dose-CT wordt derhalve berekend op: 1,1*2,9 =3,2 mGy [Helmrot 2007].

 

Methodes om dit verder te verlagen

  • Low-dose-CT ter hoogte van het abdomen achterwege laten
  • mAs verder verlagen (al dan niet uitsluitend ter hoogte van abdomen).

De totale geschatte foetale dosis ten gevolge van een PET/CT is 5,3 mGy, met mogelijkheden om dit te verlagen tot onder de 2 mGy (door halveren dosis (verdubbelen scantijd) en achterwege laten low-dose-CT ter hoogte van abdomen.

 

De tabel vermeldt de geschatte foetale stralingsdosis van een aantal bij vrouwen met borstkanker gangbare diagnostische onderzoekingen [EC 1998, Fenig 2001, ICRP 2001, Nicklas 2000, Russell 1997, Streford 2003, Valentin 2003, Takalkar 2011, Helmrot 2007].

 

Foetale stralenbelasting bij een aantal gangbare diagnostische onderzoeken in het eerste trimester van de zwangerschap. De drempeldosis voor niet stochastische foetale schade is 100 mGy

Diagnostisch onderzoek

Foetale belasting in milliSievert (mGy)

 

 

Mammografie in 2 richtingen

< 0,001

X-Thorax

< 0,01

X-Lumbale wervelkolom

1,7

X-Bekken

2,0

X-Buikoverzicht

1,4

CT-Abdomen(diagnostisch)

10

 

 

CT-thorax (diagnostisch)

0,5

 

 

SWK-procedure*

< 0,007

Skeletscintigrafie**

< 4,5

FDG-PET/low dose CT**

5,3***

 

*           Het gebruik van patent blauw bij de SWK-procedure wordt ontraden.

**         Stralenbelasting neemt af met de duur van de zwangerschap.

***        Met mogelijkheden om dit te verlagen.

 

Zoals beschreven in het hoofdstuk locoregionale behandeling is stadiëringsonderzoek bij cT1-2N0 borstkanker niet geïndiceerd. Bij locoregionaal uitgebreide borstkanker (>=cT3 en/of cN+) kan conventioneel stadiëringsonderzoek en FDG-PET/low dose CT zonder risico worden uitgevoerd. FDG-PET/low dose CT heeft hierbij de voorkeur.

 

Cytologische punctie en histologische punctie

Cytologisch onderzoek en een histologische biopsie zijn betrouwbare onderzoeken tijdens de zwangerschap, waarbij echter zowel foutnegatieve, door de grote en gestuwde borst, als foutpositieve uitslagen, door de toegenomen proliferatie van het klierweefsel, mogelijk zijn. De patholoog moet dus ook op de hoogte zijn van het feit dat patiënte zwanger is of borstvoeding geeft [Mitre 1997]. Er zijn vrijwel geen data over de invloed van zwangerschap op de bepaling van de hormoonreceptoren. De immunohistochemische assays tonen zowel de gebonden als ongebonden receptor aan en zouden betrouwbaar moeten zijn tijdens de zwangerschap.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 07-02-2020

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Ductoscopie