Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Mammografie

Aanbeveling

Screening met mammografie is geïndiceerd bij vrouwen uit de algemene populatie tussen 50 en 75 jaar, met een screeningsinterval van 2 jaar.

In verband met verhoogde kans op intervalcarcinoom bij vrouwen tussen 30 en 50 jaar wordt hierbij  een screeningsinterval van 1 jaar geadviseerd.

In verband met verhoogde kans op tumorinductie bij jonge vrouwen, m.n. genmutatiedraagsters, wordt hierbij een startleeftijd van 30 jaar geadviseerd.

Screening op mammacarcinoom bij vrouwen boven de 75 jaar wordt niet geadviseerd.

 

Overwegingen

Door straling geïnduceerde carcinomen zijn niet te onderscheiden van mammacarcinomen, die door andere oorzaken zijn ontstaan. De kans op het optreden ervan is zeer gering, daarnaast treden ze pas op na een latentieperiode van ten minste 10 - 20 jaar. Omdat het hier gaat om jaarlijks terugkerende röntgenonderzoeken bij gezonde vrouwen is extra voorzichtigheid niettemin geboden. Het LRCB verzorgt daarom een continue monitoring en kwaliteitscontrole.

 

Onderbouwing

 

Niveau 1

Screening van de algemene populatie vanaf 50 jaar met behulp van mammografie resulteert in mortaliteitsreductie. Er is een verschil in mortaliteit tussen vrouwen die wel aan screening deelnemen en vrouwen die niet aan screening deelnemen.

Eenderde deel van de vastgestelde mortaliteitsreductie zou kunnen worden toegeschreven aan adjuvante systemische therapie.

A1    [Schopper, 2009; Paap, 2010]

 

Niveau 1

Het lifetime risico om een lethaal stralingsgeïnduceerd mammacarcinoom te krijgen wordt voor een vrouw tussen de 50 en 75 jaar, die deelneemt aan het BOB geschat op 1,6 per 100.000 vrouwen. Het lifetime risico voor een vrouw tussen de 25 en 30 jaar is bijna twee keer zo groot.


A1    [NHSBSP, 2003; de Gelder, 2010]

 

Niveau 3

Blootstelling aan lage dosis ioniserende straling geeft een 1,3 keer verhoogde kans op tumorinductie bij vrouwen met een BRCA1 of 2 genmutatie in vergelijking met niet-blootgestelde vrouwen met een BRCA1 of 2 genmutatie.

B     [Jansen-van der Weide, 2010]

 

 

Screening met behulp van mammografie is de enige screeningsmethode waarbij een reductie van de mortaliteit is vastgesteld bij voldoende kosteneffectiviteit, met name bij vrouwen van 50-75 jaar [de Koning, 2003; Otto, 2003; Groenewoud, 2007].
In een review, waarin de resultaten van langlopende screeningsprogramma’s in 10 landen worden geëvalueerd wordt een mortaliteitsreductie gevonden van 16-36% bij vrouwen die uitgenodigd zijn en een mortaliteitsreductie van 24-48% bij vrouwen, die ten minste éénmaal aan de screening hebben deelgenomen. Er is gecorrigeerd voor selectiebias en de trend in mortaliteitsreductie is consistent. Er zijn nog geen screeningsprogramma’s met een follow-up duur van 25 jaar of meer, pas dan kan over de impact van screening een definitieve uitspraak worden gedaan.
Niet alle mortaliteitsreductie is toe te schrijven aan de screening, een derde deel van de reductie zou kunnen worden toegeschreven aan adjuvante systemische [Schopper, 2009]. Ook uit een evaluatie van case-control studies blijkt een consistente mortaliteitsdaling als gevolg van deelname aan screening met mammografie, het verschil tussen gescreende en niet-gescreende vrouwen varieerde tussen 38 – 70%. De grote variatie lijkt te worden veroorzaakt door verschillen in de organisatiestructuur en in de participatiegraad [Paap, 2010].

Zowel de US Preventive Task Force als het Nederlandse bevolkingsonderzoek op Borstkanker (BOB) adviseren een keer per 2 jaar screeningsmammografie bij vrouwen tussen 50 en 74 jaar [USPST, 2009] ofwel bij vrouwen tussen 50 en 75 jaar [RIVM, 2008], Screening bij vrouwen die jonger zijn dan 50 jaar wordt alleen geadviseerd op basis van individueel verhoogd risico en dient jaarlijks plaats te vinden. Door hogere groeisnelheid van een deel van de carcinomen in deze groep zal anders het aantal intervalcarcinomen onevenredig hoog zijn [Tabar, 1995]. Met toenemen van de leeftijd nemen de nadelen van de screening weer toe, door verschillende factoren. Er zijn aanwijzingen, dat de sojourn time (de tijd dat de tumor asymptomatisch is, maar wel met een test detecteerbaar) toeneemt met de jaren [Fracheboud, 2006], daarnaast speelt bijkomende co-morbiditeit een rol. Hierdoor gaan de negatieve effecten van de screening bij oudere vrouwen steeds zwaarder wegen [Mandelblatt, 2009]. Ook het aantal gewonnen levensjaren neemt relatief af [Kerlikowske, 1999]. Dit wordt gezien als ondersteuning van het besluit binnen het kader van het BOB om de screening te beëindigen na het 75e levensjaar.

Dosimetrie
In de Nederlandse screeningspraktijk wordt gebruik gemaakt van digitale mammografie. De gemiddelde weefseldosis per mammografie is sterk afhankelijk van de dikte van de borst en bedraagt ongeveer 1,66 mGy bij een standaardopname van 6 cm (mGy = milliGray = gangbare maat voor stralingsdosis). De dosis per onderzoek is gemiddeld ongeveer 3 maal 1,66 mGy. Dit getal kent per individu een grote spreiding, de dosis kan oplopen tot 2,12 mGy per onderzoek bij vrouwen die een grote borstdikte én veel klierweefsel hebben. De glandulaire doses worden continue gecontroleerd door het LRCB [LRCB, 2008]. Ze liggen onder de door de EUREF (2006) vastgestelde acceptabele dosislimieten.
Ter vergelijking: per jaar absorbeert iedere inwoner van Nederland ongeveer 2,5 mGy aan natuurlijke achtergrondstraling, afkomstig uit de kosmos en de aarde [RIVM, 2003].

Risicoinschatting en risicogetallen
De kans op een door straling geïnduceerd carcinoom is zeer klein en kan niet worden berekend, maar uitsluitend worden geschat op basis van epidemiologische risicomodellen van retrospectieve studies. Zo’n carcinoom is niet te onderscheiden van de ‘gewone’ carcinomen, waardoor het zeer moeilijk is, het risico goed in te schatten. Daarbij komt, dat de latentietijd erg lang kan zijn, tot ongeveer 20 jaar. In een analyse van Preston waarin data van acht cohorten zijn samengevoegd, is gevonden dat er een lineaire relatie is tussen het extra risico op mammacarcinoom en de stralingsdosis [Preston, 2002].

Het lifetime risico om een stralingsgeïnduceerd mammacarcinoom te krijgen is afhankelijk van de startleeftijd. Het is zeer laag bij vrouwen tussen de 50 en 65 jaar: 1 per miljoen per mGy dosis. Het lifetime risico voor een vrouw tussen de 25 en 30 jaar is bijna twee keer zo groot (1,8) [NHSBSP, 2003; Berrington de Gonzalez, 2005].
In een Brits screeningsonderzoek wordt de verhouding tussen het aantal gedetecteerde en het aantal geïnduceerde carcinomen geschat op 170:1. Deze verhouding verslechtert bij toename van klierweefsel [NHSBSP, 2003]. In een Nederlandse modelstudie, waarbij wordt uitgegaan van een dosis van 1,3 mGy per opname bedraagt de verhouding tussen het aantal gedetecteerde en het aantal geïnduceerde letale carcinomen 684:1 [de Gelder, 2011].

BEIR VII (2006) geeft een model voor tumorinductie ten gevolge van ioniserende straling. In dit model neemt het extra risico op tumoren als gevolg van ioniserende straling straling kwadratisch toe met het afnemen van de leeftijd. Dus, hoe jonger blootgesteld aan ioniserende straling en hoe hoger de dosis, hoe groter de kans op tumorinductie.
BRCA1 en BRCA2 genen zijn betrokken bij DNA-reparatieprocessen. Mutatiedraagsters zullen dus in theorie minder goed in staat zijn eventuele schade na blootstelling aan ioniserende straling te repareren. Op grond hiervan moet worden verondersteld, dat de kans op een stralingsgeïnduceerd mammacarcinoom bij deze populatie groter is dan bij niet-genmutatiedraagsters. Om een indruk te krijgen van deze risico’s werd een systematische search gedaan naar literatuur over de periode 1989-2009 gericht op het vinden van studies over de blootstelling aan lage dosis straling en risico op mammacarcinoom in vrouwen met een verhoogde kans op mammacarcinoom vanwege een familiaire belasting of genmutatie [Jansen-van der Weide, 2010]. Op deze manier werden 7 studies gevonden [Andrieu, 2006; Bernstein, 2006; Goldfrank, 2006; John, 2007; Ma, 2008; Millikan, 2005; Narod, 2006]. Omdat er in geen van de studies preciese informatie beschikbaar was over de stralingsdosis waaraan de patiënt was blootgesteld werd de cumulatieve dosis geschat.
De odds ratios uit de verschillende studies werden gepooled. Er werd een toename van het risico op mammacarcinoom als gevolg van lage dosis straling in de groep van vrouwen met verhoogde kans op mammacarcinoom gezien van 1,3 (95%CI 0,9-1,8). Blootstelling voor het 20ste levensjaar gaf een hoger risico op stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom (OR 2,0; 95%CI 1,3-3,1), evenals een gemiddelde van meer dan 5 screens (OR 1,8 95%CI 1,1-3,0). Blootstelling tussen het 20ste en 40ste levensjaar gaf ook een verhoogd risico (OR 1,3; 95%CI 0,96-1,7), zij het niet significant.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Diagnostiek