Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Screening buiten het bevolkingsonderzoek

Aanbeveling

Screening buiten het BOB is zeker geïndiceerd bij:

  • Vrouwen die draagster zijn van een mutatie in BRCA1/2 of zij die 50% kans hebben op draagsterschap.
  • Vrouwen die draagster zijn van een mutatie in PTEN, TP53, STK11, CDH1, CHEK2, ATM, NF1 of PALB2.
  • Thorax-/okselbestraling voor het 40e levensjaar in de voorgeschiedenis.

Screening wordt geadviseerd bij een familiair matig of sterk verhoogd risico (zie eerder).

 

Overige adviezen:

  • Na preventieve mastectomie is screening met als eindpunt vroegdetectie primaire borstkanker niet meer geïndiceerd.
  • Screening na DCIS of borstkanker in de voorgeschiedenis staat beschreven in de module nazorg.

Hoe te screenen buiten het bevolkingsonderzoek (BOB)?

Controleschema’s voor vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis maar met een verhoogd risico op borstkanker.


Familiair matig verhoogd risico (>20% en <30%)

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI#

40 - 50

Nee

Jaarlijks

Nee

50 - 75

Nee

Eens per twee jaar via BOB

Nee

> 75

Nee

Nee

Nee

# Screening met MRI enkel in studieverband.

 

Familiair sterk verhoogd risico (>30%):

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI#

35 - 60

Jaarlijks

Jaarlijks

Nee

60 - 75

Nee

Eens per twee jaar via BOB

Nee

> 75

Nee

Nee

Nee

#Screening met MRI enkel in studieverband.

 

BRCA1-mutatiedraagsters of zij die 50% kans hebben op BRCA1-draagsterschap

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI

25 - 40

Jaarlijks

Nee

Jaarlijks

40 - 60

Jaarlijks

Eens per twee jaar

Jaarlijks

60 - 75

Jaarlijks

Jaarlijks*

Nee*

> 75

Nee

Nee

Nee

* In geval van heterogeen dens of zeer dens fibroglandulair weefsel (ACR 3 of 4) wordt alternerend mammografie en MRI (als jaarlijkse beeldvorming) geadviseerd.

 

  • BRCA2-mutatiedraagsters of zij die 50% kans hebben op BRCA2-draagsterschap
  • PTEN-mutatiedraagsters
  • STK11-mutatiedraagsters
  • Draagsters van c.7271T>G mutatie in ATM

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI

25 - 30

Jaarlijks

Nee

Jaarlijks

30 - 60

Jaarlijks

Jaarlijks

Jaarlijks

60 - 75

Jaarlijks

Jaarlijks*

Nee*

> 75

Nee

Nee

Nee

* In geval van heterogeen dens of zeer dens fibroglandulair weefsel (ACR 3 of 4) wordt alternerend mammografie en MRI (als jaarlijkse beeldvorming) geadviseerd.

 

CDH1-mutatiedraagsters en PALB2-mutatiedraagsters

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI

30 - 60

Jaarlijks

Jaarlijks

Jaarlijks

60 - 75

Jaarlijks

Jaarlijks *

Nee*

> 75

Nee

Nee

Nee

* In geval van heterogeen dens of zeer dens fibroglandulair weefsel (ACR 3 of 4) wordt alternerend mammografie en MRI (als jaarlijkse beeldvorming) geadviseerd.

 

TP53-mutatiedraagsters

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI

20/25 - 60

Jaarlijks

geen consensus #

Jaarlijks

60 - 75

Jaarlijks

Jaarlijks

Nee

> 75

Nee

Nee

Nee

* Screening bij TP53 vindt bij voorkeur in studieverband plaats in een nationaal expertisecentrum

# Er is geen consensus over het verrichten van een mammografie (vanaf 30 jaar) in combinatie met MRI of alleen MRI

 

CHEK2-mutatiedraagsters en familiair voorkomen van borstkanker

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI#

35 - 60

Jaarlijks

Jaarlijks

Nee

60 - 75

Nee

Eens per twee jaar via BOB

Nee

> 75

Nee

Nee

Nee

* indien zonder duidelijk familiair voorkomen van borstkanker het risico op borstkanker >20% en <30% wordt ingeschat wordt screening conform familiair matig verhoogd risico geadviseerd (zie boven)

# Screening met MRI enkel in studieverband.

 

NF1-mutatiedraagsters

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI#

35 - 50

Jaarlijks

Jaarlijks

Nee

50 - 75

Nee

Eens per twee jaar via BOB

Nee

> 75

Nee

Nee

Nee

# Screening met MRI enkel in studieverband.

 

ATM-mutatiedraagsters (behoudens c.7271T>G mutatie)

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI#

40 - 50

Jaarlijks

Jaarlijks

Nee

50 - 75

Nee

Eens per twee jaar via BOB

Nee

> 75

Nee

Nee

Nee

# Screening met MRI enkel in studieverband.

 

Overige adviezen

  • De werkgroep is van mening dat screening bij mutatiedraagsters bij voorkeur door een multidisciplinair team met expertise over erfelijke borstkanker dient te worden uitgevoerd.
  • Een LTR op borstkanker van >40% kan voorkomen bij zeldzame tumorsyndromen, zie voor het overige beleid bij de specifieke aandoening ook de betreffende richtlijn.
  • Het screeningsbeleid bij atypische benigne borstafwijkingen staat in de betreffende module(s) beschreven.
  • Screening na DCIS of borstkanker in de voorgeschiedenis staat beschreven in de module nazorg.
  • Screening na thorax-/okselbestraling ten gevolge van kinderkanker is afhankelijk van de stralingsdosis en staat beschreven in de skion richtlijn follow-up na kinderkanker (deel 1: boekje met aanbevelingen en deel 2: achtergrond).

Voor de meest recente aanbevelingen wordt verwezen naar de website van BETER (www.beternahodgkin.nl)


Het volgende screeningsschema [Dekker 2015] geldt voor vrouwen na een hoge dosis thorax/okselbestraling < 40 jaar dat gepaard gaat met een zeer sterk verhoogd risico op borstkanker en waarbij de bestraling 8 jaar of langer geleden is:

Leeftijd

Klinisch contact

Mammografie

MRI

25 - 30

Jaarlijks

Nee

Jaarlijks

30 - 60

Jaarlijks

Jaarlijks

Jaarlijks

60 - 70

Eens per 2 jaar

Eens per 2 jaar

Nee

70 - 75

Nee

Eens per 2 jaar via BOB

Nee

> 75

Nee

Nee

Nee

 

Onderstaande beide flowcharts zijn opgesteld om als hulpmiddel te gebruiken bij het bepalen van het verdere beleid bij familiaire belasting.

 

Familieanamnese bij mogelijk verhoogd risico op borstkanker

Voor het afnemen van de familieanamnese is ten minste informatie over 1e- en 2e-graads verwanten in zowel de paternale als de maternale tak nodig. Belangrijke vragen betreffen het voorkomen van borstkanker, bilaterale borstkanker, en andere tumoren (in de zelfde tak van) de familie, in het bijzonder ovariumcarcinoom, tubacarcinoom en prostaatcarcinoom. Voor elke tumor is ook de leeftijd van diagnose relevant.

 

De hoogte van het risico op borstkanker wordt geschat aan de hand van het aantal 1e-, 2e- en eventueel 3e-graads familieleden met borstkanker en ovariumcarcinoom en de leeftijd waarop bij hen de diagnose werd gesteld.

 

Het eventuele screeningsadvies voor gezonde vrouwelijke familieleden wordt bepaald door een combinatie van hun geschatte lifetime risico op borstkanker en hun actuele leeftijd (zie flowchart 1). Alle aangedane verwanten in de flowchart zijn aan dezelfde zijde van de familie (òf maternaal òf paternaal) en zijn familie van de adviesvrager.

 

Een vrouw zonder borstkanker in de voorgeschiedenis, komt voor screening buiten het BOB en/of verwijzing naar de klinische genetica in aanmerking als zij voldoet aan ten minste één van de kenmerken uit flowchart 1: Criteria voor verwijzing naar de klinische genetica en indicaties voor screening buiten het BOB.

 

Het is mogelijk dat bij gebruik van flowchart 1 (gezien vanuit een gezonde vrouw of man) er onterecht niet aan verwijscriterium wordt voldaan omdat niet alle aangedane familieleden eerste graadsverwant zijn van de betreffende persoon. Bij onduidelijkheid kan flowchart 2 gebruikt worden waarbij vanuit een aangedaan familielid beredeneerd wordt of er reden is voor verwijzing.

 

Een vrouw met borstkanker en/of ovarium/tubacarcinoom* of een man met borstkanker en/of prostaatcarcinoom komt voor verwijzing naar de klinische genetica in aanmerking als zij/hij voldoet aan ten minste één van de kenmerken uit flowchart 2: Criteria voor verwijzing naar de klinische genetica.

Eerstegraads verwanten:          

  • vader, moeder, dochters, zoons, broers, zussen.

Tweedegraads verwanten

  • grootouders, kleinkinderen, ooms en tantes, kinderen van broers en zussen, halfbroers en halfzussen

Derdegraads verwanten

  • overgrootouders, achterkleinkinderen, oudooms en oudtantes, kinderen van ooms en tantes.

Wees alert op combinatie borstkanker in de familie en Joodse/ Asjkenazi voorouders. Vrouwen met Joodse/Asjkenazi voorouders hebben een 5-10 maal grotere kans om draagster van een BRCA1/2 mutatie te zijn.

Overwegingen

BRCA1/2
De werkgroep adviseert om bij BRCA1-mutatiedraagsters, naast jaarlijkse screening met MRI, screening met mammografie te beginnen vanaf het 40e jaar en om dit vervolgens iedere twee jaar te doen om de gevallen van DCIS die alleen zichtbaar worden als kalk op het mammogram niet te missen. In vergelijking met jaarlijkse mammografie wordt de stralenbelasting op deze manier met 50% gereduceerd. BRCA2-mutatiedraagsters hebben eveneens een verhoogde gevoeligheid voor ioniserende straling, maar voor deze vrouwen is nog niet duidelijk wat de toegevoegde waarde van mammografie is ten opzichte van de MRI scan. De vraag is of DCIS - dat bij BRCA2-mutatiedraagsters duidelijk meer voorkomt dan bij BRCA1-mutatiedraagsters [Phi 2016] - door een jaarlijkse MRI, van huidige kwaliteit, voldoende gedetecteerd wordt of dat additionele jaarlijkse screening met mammografie alsnog geïndiceerd blijft.


Overige syndromen

Zeldzame syndromen, zoals Li-Fraumeni syndroom (TP53), PTEN Hamartoom Tumor syndroom (PTEN richtlijn), Peutz-Jeghers (STK11) syndroom en erfelijk diffuus maagcarcinoom (CDH1) gaan gepaard met een LTR op borstkanker van 40-80%. Voor deze vrouwen wordt nagenoeg een vergelijkbaar screeningsschema geadviseerd als voor BRCA1/2-mutatiedraagsters. Er is geen consensus over de plaats van onderzoek met mammografie bij het Li-Fraumeni syndroom (Voor verdere info zie de website van de VKGN). Door de kleine groepen vrouwen zijn er geen gegevens bekend over de effectiviteit van deze screeningsschema’s.


Het heeft de voorkeur de surveillance van de hoog-risico vrouwen zoals BRCA1/2-mutatiedraagsters, mutatiedraagsters van een ander borstkankerpredispositiegen en/of vrouwen uit families met een zeldzaam syndroom met een verhoogd risico op borstkanker te concentreren op poliklinieken familiaire tumoren in universitaire ziekenhuizen/expertise centra, mede om de participatie aan wetenschappelijk onderzoek en kennisvergroting te bevorderen. Hoewel dit voor surveillance niet is aangetoond, kan centralisatie voor laag-volumezorg leiden tot kwalitatief betere zorg. Er zijn aanwijzingen dat centralisatie van oncologische zorg leidt tot een betere overleving [Van den Einden 2012].


Overige aandachtspunten
Bij premenopauzale vrouwen moet gestreefd worden naar vervaardigen van een MRI tussen de 5e en de 15e cyclusdag.

Onderbouwing

Niveau 3

Bij BRCA1-mutatiedraagsters die jaarlijks met MRI worden gescreend, heeft additionele jaarlijkse screening met mammografie van 30 tot 40 jaar slechts een zeer gering positief of zelfs negatief effect op de borstkankersterfte (afhankelijk van het gebruikte risicomodel).

 

B          Obdeijn 2016

 

Niveau 1

Het percentage borstkankers dat alleen met mammografie wordt ontdekt bij BRCA1- mutatiedraagsters, als ook met MRI wordt gescreend, is zeer laag.

 

A1        Phi 2016

B          Obdeijn 2014

 

Niveau 3

Bij BRCA1/2-mutatiedraagsters van 60 jaar en ouder is jaarlijkse controle (in plaats van eens per twee jaar) geïndiceerd

 

C          Saadatmand 2014

Inleiding 
Er is gekozen om de risico’s op borstkanker weer te geven door middel van LTR’s. Het risico voor een Nederlandse vrouw om tussen 0 en 75-jarige leeftijd borstkanker te krijgen is ongeveer 10% (9,94; www.cijfersoverkanker.nl, cohort 2005-2009). In Nederland is de ondergrens voor indicatie screening buiten het BOB een LTR van 20%. Deze ondergrens berust echter niet op wetenschappelijk bewijs, noch zijn er gegevens over de (kosten)effectiviteit van deze benadering. Wel is deze grenswaarde vergelijkbaar met internationale richtlijnen [NICE 2013, NCCN guideline breast cancer 2016].


In deze module wordt op de volgende onderwerpen ingegaan:
1. de start- en eindleeftijd van screening met mammografie buiten het BOB,
2. de waarde van periodiek borstzelfonderzoek en klinisch borstonderzoek,
3. criteria voor verwijzing naar klinische genetica


Voor beleid bij atypische benigne borstafwijkingen: atypische (ductale of lobulaire) hyperplasie, flat epithelial atypia, LCIS, papillaire laesies, complex sclerosende laesies (radial scars) en phylloïdestumor wordt verwezen naar de betreffende module(s) elders in de richtlijn.

Overwegingen voor de start- en eindleeftijd van screening buiten het bevolkingsonderzoek (BOB)
Verhoogd risico op basis van familiaire belasting
Er wordt voor het screeningsbeleid bij een verhoogd risico op borstkanker een indeling in twee risicocategorieën gebruikt indien geen mutatie is aangetoond. De risicoinschatting geschiedt vervolgens op basis van familieanamnese.

  • matig verhoogd risico (geschat LTR 20-30%) met extra controles buiten BOB van 40-50 jaar
  • sterk verhoogd risico (geschat LTR 30-40%) met extra controles buiten BOB van 35-60 jaar

Mutatiedraagsterschap
BRCA1/2 mutatiedraagsters
In 2012 adviseerde de richtlijn voor BRCA1/2 mutatiedraagsters screening met MRI vanaf 25 tot 60 jaar, mammografie vanaf 30 tot 60 jaar, en vanaf 60 tot 75 jaar eens per twee jaar mammografie. In geval van een BRCA1/2 mutatie is het reparatiemechanisme van dubbelstrengs DNA breuken inadequaat. Ioniserende straling (zowel hoge dosis therapeutische als lage dosis diagnostische straling) kan leiden tot dergelijke DNA schade. BRCA1/2 mutatiedraagsters hebben daardoor een verhoogde gevoeligheid voor ioniserende straling en een verhoogde kans op stralingsgeïnduceerde borstkanker [Powell 2003, Pijpe 2012]. Volgens de stralingsrisico modellen van Preston is dit effect groter naarmate de vrouw jonger is [Preston 2002, 7e Biological Effects of Ionizing Radiation Committee (BEIR VII) 2006]. Daarnaast is de sensitiviteit van mammografie, zeker bij BRCA1-mutatiedraagsters, laag. In een retrospectieve multicenter studie bij BRCA1-mutatiedraagsters bleek bovendien dat bij screening met MRI en mammografie slechts 2% van de tumoren alleen met mammografie werden ontdekt [Obdeijn 2014]. In een meta-analyse van zes prospectieve screeningstrials bleek dit 3,9% [Phi 2016]. Hierdoor staat de waarde van mammografie en de leeftijd waarop gestart moet worden met mammografie (naast MRI) ter discussie.
Voor BRCA1-mutatiedraagsters is een modelmatige analyse uitgevoerd waarbij het huidige screeningsprotocol (jaarlijks MRI en mammografie) vergeleken wordt met een protocol waarbij naast het jaarlijks MRI onderzoek, de mammografie uitgesteld wordt tot het 40e jaar [Obdeijn 2016]. De risico’s van stralingsgeïnduceerde borstkanker en borstkankersterfte werden geschat met behulp van stralingsrisicomodellen en de kosteneffectiviteitsanalyse werd gedaan door middel van MISCAN. Uitstel van mammografie tot het 40e jaar liet slechts een geringe stijging zien in borstkankersterfte terwijl de sterfte door stralingsgeïnduceerde borstkanker met 50% afnam. Het netto effect van screening met mammografie tussen het 30e en 39e jaar bleek zeer gering of zelfs negatief.
In de bovengenoemde meta-analyse [Phi 2016] bleek de toegevoegde waarde van mammografie als al met MRI wordt gescreend voor BRCA2-mutatiedraagsters hoger dan bij BRCA1-mutatiedraagsters: 12,6% van de tumoren werd alleen met mammografie ontdekt.

De richtlijn van 2012 adviseerde om BRCA1/2 mutatiedraagsters ouder dan 60 jaar eens per twee jaar te screenen met behulp van mammografie. Saadatmand (2014) heeft bij BRCA1/2-mutatiedraagsters die borstkanker kregen op 60 jaar of oudere leeftijd het tumorstadium vergeleken tussen vrouwen die jaarlijks en die iedere twee jaar mammografie ondergingen. Bij vrouwen die eens per twee jaar met mammografie gescreend werden, werd 53% van de tumoren geclassificeerd als ongunstig versus bij 21% van de vrouwen die een jaarlijkse mammografie ondergingen. Een ongunstig stadium werd gedefinieerd als ≥T2, N+ of M+ op het moment van detectie. Ook voor BRCA1/2-mutatiedraagsters van 60 jaar en ouder lijkt dus jaarlijkse screening geïndiceerd. Deze screening zou kunnen bestaan uit continuering van het schema van vrouwen jonger dan 60 jaar, een jaarlijks mammogram of jaarlijkse beeldvorming middels alternerend mammografie en MRI. Vanwege het ontbreken van studies is niet mogelijk om een uitspraak te doen over het meest kosteneffectieve protocol.

De waarde van periodiek borstzelfonderzoek en klinisch borstonderzoek
Periodiek borstzelfonderzoek
Periodiek borstzelfonderzoek als screeningsmethode wordt ook bij aangetoonde mutaties niet aanbevolen als methode om sterfte aan borstkanker te verminderen. Kennis van het eigen lichaam kan echter wel een belangrijke functie hebben bij het herkennen van afwijkingen in de borst(en).

Klinisch borstonderzoek
Er is weinig literatuur over de meerwaarde van klinisch borstonderzoek als screeningsmiddel (met als eindpunt detectie borstkanker) voor vrouwen met een familiaire belasting die buiten het bevolkingsonderzoek worden gecontroleerd. Voorts is de beschikbare literatuur erg heterogeen (en derhalve niet goed vergelijkbaar). In de systematische review van Roeke (2014) wordt gevonden dat de meerwaarde van klinisch borstonderzoek, als er ook beeldvorming met MRI plaatsvindt, niet aanwezig of minimaal is. Echter, als alleen met mammografie wordt gescreend dan heeft klinisch borstonderzoek wel meerwaarde ten aanzien van de detectie van borstkanker [Provencher 2016].

Het klinisch borstonderzoek kan plaats vinden tijdens het polikliniekbezoek, wat een gelegenheid is om met de gescreende vrouwen contact te hebben. Behalve het klinisch borstonderzoek en de uitslag van het beeldvormend onderzoek, waarbij eventueel overleg met de radioloog mogelijk is over aanvullend onderzoek, kunnen bij het polibezoek ook andere zaken zoals genetisch onderzoek van ongeteste personen/dochters, anticonceptie (voor de desbetreffende persoon, alsook voor kinderen), kinderwens, ontwikkelingen in de familie (op het gebied van kanker), terugkoppeling veranderende inzichten, moment verwijzing naar gynaecoloog en dergelijke aan de orde komen. Dit klinische contact is daarom ook waardevol voor vrouwen die met MRI worden gescreend.

Criteria voor verwijzing naar de klinische genetica en indicaties voor screening buiten het BOB
Bij verwijzing naar de klinische genetica wordt een risico-inschatting gemaakt op grond van anamnese en uitgebreide familieanamnese. Daaruit kan een indicatie voor DNA-diagnostiek volgen. Als er onvoldoende reden is voor DNA-diagnostiek worden eventuele controleadviezen voor adviesvrager en naaste familieleden gebaseerd op de familiaire risicoschatting. Psychosociale begeleiding maakt desgewenst onderdeel uit van het traject. De communicatie van de genetische uitslagen naar de familieleden verdient speciale aandacht.

DNA-diagnostiek
In het algemeen wordt een DNA-onderzoek aangeboden als de detectiekans op een mutatie voldoende hoog wordt ingeschat (meer dan 5%). Deze detectiekans is afhankelijk van de persoonlijke voorgeschiedenis en de familiaire belasting (leeftijd van diagnose borstkanker, optreden bilaterale borstkanker, al dan niet triple negatieve borstkanker, aantal aangedane verwanten, zie ook flowchart). DNA-diagnostiek wordt in principe aangevraagd door de klinisch geneticus. De reden voor dit beleid is de klinische en genetische heterogeniteit van veel tumorsyndromen, de psychosociale belasting die gepaard gaat met erfelijkheidsonderzoek en het begeleiden van familieonderzoek indien een aanleg gevonden is.

Triple negatieve borstkanker
Triple negatieve borstkanker (TNBK: ER-/PR-/HER2Neu-) komt voor bij 15-20% van alle borstkankerpatiënten en komt vaker voor bij BRCA-mutatiedraagsters. Er is onderzocht of TNBK (en de diagnoseleeftijd) als enige factor voldoende reden is voor verwijzing naar de klinische genetica en voor DNA diagnostiek.

Er zijn 12 studies die in ongeselecteerde cohorten van TNBK patiënten beschrijven wat de detectiekans op een BRCA-mutatie is [Gonzalez-Angulo 2011, Hartman 2011, Fostira 2012, Meyer 2012, Pern 2012, Robertson 2012, Rummel 2013, Wong-Brown 2015, Palomba 2014, Sharma 2014, Couch 2015, Muendlein 2015]. De grootte van de cohorten varieert van 30 tot 1.824 patiënten en de kans op detectie van een BRCA-mutatie varieert in deze cohorten van 9 tot 19%. De kans op detectie van een BRCA-mutatie varieert bij een diagnoseleeftijd beneden de 50 jaar tussen 13-28% [Gonzalez-Angulo 2011, Hartman 2011, Fostira 2012, Meyer 2012, Pern 2012, Robertson 2012, Rummel 2013, Wong-Brown 2015, Sharma 2014, Couch 2015] en bij een diagnoseleeftijd beneden de 60 jaar tussen 11-21% [Fostira 2012, Robertson 2012, Rummel 2013, Wong-Brown 2015, Sharma 2014, Couch 2015].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Diagnostiek