Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - Criteria voor verwijzing KG

Aanbeveling

Onderstaande beide flowcharts zijn opgesteld om als hulpmiddel te gebruiken bij het bepalen van het verdere beleid bij familiaire belasting.

 

Familieanamnese bij mogelijk verhoogd risico op borstkanker

Voor het afnemen van de familieanamnese is ten minste informatie over 1e- en 2e-graads verwanten in zowel de paternale als de maternale tak nodig. Belangrijke vragen betreffen het voorkomen van borstkanker, bilaterale borstkanker, en andere tumoren (in de zelfde tak van) de familie, in het bijzonder ovariumcarcinoom, tubacarcinoom en prostaatcarcinoom. Voor elke tumor is ook de leeftijd van diagnose relevant.

 

De hoogte van het risico op borstkanker wordt geschat aan de hand van het aantal 1e-, 2e- en eventueel 3e-graads familieleden met borstkanker en ovariumcarcinoom en de leeftijd waarop bij hen de diagnose werd gesteld.

 

Het eventuele screeningsadvies voor gezonde vrouwelijke familieleden wordt bepaald door een combinatie van hun geschatte lifetime risico op borstkanker en hun actuele leeftijd (zie flowchart 1). Alle aangedane verwanten in de flowchart zijn aan dezelfde zijde van de familie (òf maternaal òf paternaal) en zijn familie van de adviesvrager.

 

Een vrouw zonder borstkanker in de voorgeschiedenis, komt voor screening buiten het BOB en/of verwijzing naar de klinische genetica in aanmerking als zij voldoet aan ten minste één van de kenmerken uit flowchart 1: Criteria voor verwijzing naar de klinische genetica en indicaties voor screening buiten het BOB.

 

Het is mogelijk dat bij gebruik van flowchart 1 (gezien vanuit een gezonde vrouw of man) er onterecht niet aan verwijscriterium wordt voldaan omdat niet alle aangedane familieleden eerste graadsverwant zijn van de betreffende persoon. Bij onduidelijkheid kan flowchart 2 gebruikt worden waarbij vanuit een aangedaan familielid beredeneerd wordt of er reden is voor verwijzing.

 

Een vrouw met borstkanker en/of ovarium/tubacarcinoom* of een man met borstkanker en/of prostaatcarcinoom komt voor verwijzing naar de klinische genetica in aanmerking als zij/hij voldoet aan ten minste één van de kenmerken uit flowchart 2: Criteria voor verwijzing naar de klinische genetica.

Eerstegraads verwanten:          

  • vader, moeder, dochters, zoons, broers, zussen.

Tweedegraads verwanten

  • grootouders, kleinkinderen, ooms en tantes, kinderen van broers en zussen, halfbroers en halfzussen

Derdegraads verwanten

  • overgrootouders, achterkleinkinderen, oudooms en oudtantes, kinderen van ooms en tantes.

Wees alert op combinatie borstkanker in de familie en Joodse/Asjkenazi voorouders. Vrouwen met Joodse/Asjkenazi voorouders hebben een 5-10 maal grotere kans om draagster van een BRCA1/2 mutatie te zijn.

Overwegingen

Bij indicatie voor verwijzing bij TNBK <60 jaar neemt het aantal verwijzingen naar klinische genetica summier toe, met gemiddeld 56 per centrum per jaar. Deze toename is gebaseerd op basis van de geschatte borstkankerincidentie van 4.188 vrouwen met diagnoseleeftijd 40-60 jaar, waarvan 15% TNBK hebben (n=628), minus 20% (reeds doorverwezen wegens positieve familieanamnese). Dan worden dus 503 vrouwen extra per jaar verwezen, 56 per centrum (www.cijfersoverkanker.nl, incidentie 2015).


Uit de verschillende studies is niet steeds duidelijk welke grens voor ER/PR positiviteit (>1%, dan wel >9%) is gebruikt. Uit de publicatie van Sanford (2015) blijkt dat de mutatiedetectiekans niet significant verschillend is bij de TNBK groep ongeacht de gebruikte grens (<1% versus 1-9%). In Nederland is het gebruikelijk om voor de ER/PR status 10% als afkapwaarde aan te houden (zie ook hoofdstuk pathologie).

Onderbouwing

Niveau 2

Bij triple negatieve borstkanker <60 jaar is de kans op detectie van een BRCA1/2-mutatie >10%.


B        Fostira 2012, Robertson 2012, Rummel 2013, Wong-Brown 2015, Sharma 2014, Couch 2015

Criteria voor verwijzing naar de klinische genetica en indicaties voor screening buiten het BOB
Bij verwijzing naar de klinische genetica wordt een risico-inschatting gemaakt op grond van anamnese en uitgebreide familieanamnese. Daaruit kan een indicatie voor DNA-diagnostiek volgen. Als er onvoldoende reden is voor DNA-diagnostiek worden eventuele controleadviezen voor adviesvrager en naaste familieleden gebaseerd op de familiaire risicoschatting. Psychosociale begeleiding maakt desgewenst onderdeel uit van het traject. De communicatie van de genetische uitslagen naar de familieleden verdient speciale aandacht.

DNA-diagnostiek
In het algemeen wordt een DNA-onderzoek aangeboden als de detectiekans op een mutatie voldoende hoog wordt ingeschat (meer dan 5%). Deze detectiekans is afhankelijk van de persoonlijke voorgeschiedenis en de familiaire belasting (leeftijd van diagnose borstkanker, optreden bilaterale borstkanker, al dan niet triple negatieve borstkanker, aantal aangedane verwanten, zie ook flowchart). DNA-diagnostiek wordt in principe aangevraagd door de klinisch geneticus. De reden voor dit beleid is de klinische en genetische heterogeniteit van veel tumorsyndromen, de psychosociale belasting die gepaard gaat met erfelijkheidsonderzoek en het begeleiden van familieonderzoek indien een aanleg gevonden is.

Triple negatieve borstkanker
Triple negatieve borstkanker (TNBK: ER-/PR-/HER2Neu-) komt voor bij 15-20% van alle borstkankerpatiënten en komt vaker voor bij BRCA-mutatiedraagsters. Er is onderzocht of TNBK (en de diagnoseleeftijd) als enige factor voldoende reden is voor verwijzing naar de klinische genetica en voor DNA diagnostiek.

Er zijn 12 studies die in ongeselecteerde cohorten van TNBK patiënten beschrijven wat de detectiekans op een BRCA-mutatie is [Gonzalez-Angulo 2011, Hartman 2011, Fostira 2012, Meyer 2012, Pern 2012, Robertson 2012, Rummel 2013, Wong-Brown 2015, Palomba 2014, Sharma 2014, Couch 2015, Muendlein 2015]. De grootte van de cohorten varieert van 30 tot 1.824 patiënten en de kans op detectie van een BRCA-mutatie varieert in deze cohorten van 9 tot 19%. De kans op detectie van een BRCA-mutatie varieert bij een diagnoseleeftijd beneden de 50 jaar tussen 13-28% [Gonzalez-Angulo 2011, Hartman 2011, Fostira 2012, Meyer 2012, Pern 2012, Robertson 2012, Rummel 2013, Wong-Brown 2015, Sharma 2014, Couch 2015] en bij een diagnoseleeftijd beneden de 60 jaar tussen 11-21% [Fostira 2012, Robertson 2012, Rummel 2013, Wong-Brown 2015, Sharma 2014, Couch 2015].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Diagnostiek