Aan welke voorwaarden moet de informatieoverdracht naar de kliniek voldoen?

Eenieder die bij de screening en het natraject betrokken is, dient zich ten volle te realiseren dat screening een manier is om sterfte aan mammacarcinoom terug te dringen en dat het niet de perfecte en sluitende manier is om de vrouw tegen het mammacarcinoom te beschermen. Van alle deelnemers heeft slechts een klein deel een mammacarcinoom, foutnegatieve en foutpositieve uitslagen zijn onvermijdelijk, maar leiden voortdurend tot discussies.
Jørgensen (2006) stelt dat dit ten minste gedeeltelijk teruggevoerd kan worden op de voorlichting en de informatie die aan geïnviteerde vrouwen wordt gegeven. Deze is vaak te rooskleurig en schept niet-realistische verwachtingen. Mogelijk omdat deze informatie een dubbel doel dient: het bevolkingsonderzoek is zeer gebaat bij grote opkomst en spant zich hiervoor in op uitnodigende wijze, waardoor de balans tussen de voor- en nadelen beïnvloed wordt. Het is van het grootste belang dat aandacht besteed wordt aan objectiviteit in deze informatieverstrekking [BVN, 2003]. Met name dient erop gewezen te worden dat een vrouw met een palpabele afwijking of een ander symptoom niet in de screening thuishoort. De landelijke coördinatie ligt bij het RIVM, zij is verantwoordelijk voor de informatieverstrekking in Nederland. De uitnodigingsfolder en de gestandaardiseerde uitnodigingsbrief worden jaarlijks geactualiseerd met aandacht voor de geïnformeerde keuze van de vrouw.
Daarnaast moet het BVO voortdurend streven naar optimale communicatie met het natraject ten behoeve van de planning en om de negatieve effecten van de screening, met name de extra onderzoeken van de foutpositieve bevindingen, zo klein mogelijk te houden.

Het screeningsmammogram: is overmaken van het digitale mammogram nog noodzakelijk?
Met behulp van het landelijke IT/digibob software worden de annotaties van de screeningsradioloog digitaal opgeslagen. Op dit moment wordt de kerninformatie (de afwijking op het mammogram) met de nader te beschrijven overdrachtsinformatie van de screeningsradioloog meestal aangeleverd op een CD. Voor het overmaken van het screeningsmammogram door de afdeling, waarheen de vrouw is verwezen zijn diverse redenen:

1. De kwaliteit van afbeeldingen op een CD is vaak niet diagnostisch, verschillen tussen beeldbewerkingsystemen bemoeilijken de interpretatie en de bewerking.
2. Het herhalen van het onderzoek is van praktische waarde bij aanvullende vergrotingsopnamen of tomosynthesis. Maar het verhoogt ook de uiteindelijke sensitiviteit (tot 30%) door het meermalen afbeelden van dezelfde pathologie [Bick, 2006].
3. Het is tevens op te vatten als kwaliteitscontrole van het eigen systeem: Afwijkingen die aanleiding zijn voor de verwijzing, worden soms niet teruggevonden op het klinisch gemaakte mammogram. Dat geldt met name voor afwijkingen die klein zijn, die zich op de rand van de foto bevinden of die op toevallige overprojectie van normale structuren berusten. De stralenbelasting is verwaarloosbaar.

Een breedbandverbinding tussen screeningsorganisaties en ziekenhuizen is in de maak.
Als het beeldbewerkingsysteem van het ziekenhuis overeenkomt met dat van de screening, waardoor de kwaliteit van de beelden gelijkwaardig is, of als het ziekenhuis toegang heeft tot de beelden via breedbandtechnologie is overmaken niet noodzakelijk.

De screeningsradioloog
Uit een grote cohortstudie naar de performance van 120 screeningsradiologen in de VS is gebleken, dat vooral de radiologen die zowel diagnostisch mammaradiologisch werk als screeningswerk verrichten de beste resultaten behalen. De sensitiviteit bedroeg in deze studie 85,2% (95%CI 83,7-86,6%). Er waren geen significante verschillen tussen grote en kleine volumina screens, de relatie tussen hoeveelheid screens en performance bleek complex [Buist,2011]. Er is een minimum bepaald van 3.000 screens per jaar, in Nederland bedraagt het gemiddelde volume van een screeningsradioloog 7.000 screens. Deze en de overige normen waaraan de screeningsradioloog in Nederland moet voldoen staan beschreven in het Kwaliteitsregister van het LRCB. Hierin staat ook de eis, dat de screeningsradioloog betrokken moet zijn bij diagnostische mammaradiologie. De registratie van de screeningsradiologen in het Kwaliteitsregister wordt uitgevoerd door het LRCB.
De screeningsradioloog draagt er zorg voor dat alle voor het vervolgonderzoek noodzakelijke informatie wordt verstrekt aan de huisarts. Minimaal dient deze informatie te omvatten: de zijdigheid, de lokalisatie, de aard, de grootte van de afwijking en van het aantal afwijkingen, dit moet grafisch op een standaardschets op het mammogram worden vastgelegd.
Aan een screeningsmammogram, dat voor verwijzing in aanmerking komt (een zogenaamd positief screeningsresultaat) kunnen de volgende BI-RADS categorieën worden toegekend (zie Verslaglegging mbt BI-RADS) [ACR, 2003]:

• BI-RADS 0, onvolledig onderzoek; additionele beeldvorming is geïndiceerd en/of noodzakelijke vergelijking met eerdere onderzoeken.
• BI-RADS 4, waarschijnlijk maligne, verdachte laesie.
• BI-RADS 5, zeer verdacht voor maligniteit.

Onder BI-RADS 0 kan bijvoorbeeld worden verstaan: de indicatie tot het uitvoeren van een vergrotingsopname of echografie, of vergelijking met eerdere onderzoeken, die niet bij het BVO voorhanden zijn, zodat gedifferentieerd kan worden tussen een reële laesie of een compositiebeeld. Bij toekenning van de eindcategorieën BI-RADS 4 en 5 ligt de nadruk op de mate, waarin de laesie wordt verdacht van maligniteit, de punctie-indicatie wordt gesteld in het natraject. De BI-RADS eindcategorie 3 (waarschijnlijk benigne) hoort niet thuis in een screeningssetting. Deze categorie mag alleen worden toegekend nadat de noodzakelijke aanvullende beeldvorming heeft plaatsgevonden, dus in het natraject. Immers, in de Nederlandse screeningssituatie wordt met name in de vervolgronden veelal volstaan met MLO-opnamen.
De overige categorieën (BI-RADS 1 en 2) gelden als negatief screeningsresultaat en gelden dus voor de screeningsmammogrammen, die niet voor verwijzing in aanmerking komen.
Het toepassen van de BI-RADS categorieën met enige verklarende tekst is een steun voor de huisarts, die hiermee meer inzage heeft in de mate van verdenking. Als de vrouw verwezen is met een BI-RADS 0 kan de huisarts haar uitleggen, dat er op de foto wel een afwijking is gezien, maar dat er eerst aanvullende opnamen of echografie nodig zijn om er meer over te kunnen zeggen. De kans op kanker is ongeveer 10%. Ook binnen de mammateams gaat de toegekende BI-RADS eindcategorie de werkwijze bepalen. ZonMw heeft subsidie toegekend aan een prospectieve, epidemiologische studie van het Universitair Medisch Centrum Sint Radboud en het LRCB, waarbij verschillende scenario’s worden onderzocht, waaronder de mogelijkheid of de BI-RADS 0 verwijzingen helemaal buiten het ziekenhuis en binnen de screening kunnen worden gehouden (https://www.lrcb.nl/borstkanker/onderzoek/).

De screeningsorganisatie
De 5 regionale screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor uitvoering van de screening. Taken en verantwoordelijkheden van screeningslaboranten zijn te vinden op www.lrcb.nl. De organisaties dragen er zorg voor dat alle vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek zo snel als organisatorisch mogelijk – bij voorkeur binnen 10 werkdagen [Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector, 2006] – per post bericht ontvangen over de uitslag. De uitslag wordt bij voorkeur niet zodanig verstuurd dat het bericht op een vrijdag of vlak voor feestdagen aankomt. Bij een positieve uitslag wordt de huisarts op de hoogte gesteld voordat de cliënt is geïnformeerd. De vrouw krijgt dan het advies met de huisarts contact op te nemen. Zij ontvangt tevens de folder “Als nader onderzoek noodzakelijk is”. In veel gevallen neemt de huisarts contact op met de vrouw voordat zij de brief ontvangt, dit is de preferente werkwijze.
De screeningsorganisatie draagt zorg voor de verzending van een verwijsbrief en voor de beschikbaarheid van de digitale beelden. De screeningsorganisatie communiceert tijdig met de omgevende ziekenhuizen over de regionale planning van de screening, opdat de ziekenhuizen de capaciteit van de mammapoli daarop kunnen aanpassen.

De huisarts
Indien een vrouw is verwezen voor nadere diagnostiek, heeft de huisarts de volgende verantwoordelijkheden:

• Voorlichting geven aan de vrouw over de te volgen procedure, als aanvulling op de in de uitslagbrief vermelde informatie.
• Zorgdragen voor verwijzing naar een mammapoli/mammateam, rekening houdend met de voorkeur van de vrouw. In de meeste regio’s geschiedt verwijzing met behulp van een formulierenset. Het voor de specialist bestemde formulier uit de set bevat deze gegevens eveneens en heeft ruimte voor aanvullende informatie van de huisarts, zoals relevante anamnestische gegevens. Deze bescheiden moeten aan de vrouw worden meegegeven.
• Zelf contact opnemen met de vrouw, indien zij geen contact opneemt met de huisarts.
• Melding van de verwijzing (welke specialist, welk ziekenhuis) aan de screeningsorganisatie. Hiertoe kan in veel regio’s gebruik worden gemaakt van een in de formulierenset aanwezig retourblad, waarop de gegevens van de vrouw al ingevuld staan.

Het mammateam
De specialisten betrokken bij de nadere diagnostiek (het mammateam) van vrouwen verwezen uit het bevolkingsonderzoek zijn ervoor verantwoordelijk dat:

• diagnostiek en behandeling plaatsvinden in een herkenbare organisatiestructuur (zie Organisatie van de zorg);
• de huisarts bijtijds op de hoogte is van de bevindingen van de verdere diagnostiek, het behandelplan en de resultaten daarvan;
• de screeningsorganisatie (liefst binnen drie maanden) op de hoogte wordt gebracht van de resultaten van de diagnostiek.

De vrouw brengt bij haar bezoek aan de mammapoli de door de screeningsorganisatie toegezonden bescheiden mee. De chirurg of verpleegkundig specialist mammacare ziet erop toe, dat de radioloog kan beschikken over de mammogrammen en de additionele informatie. Ook de patholoog moet de beschikking hebben over deze informatie.

Informatieoverdracht naar de patiënt
Goed geïnformeerde patiënten zijn beter in staat stress te verwerken. De informatie over de vervolgonderzoeken dient aan de patiënt te worden verstrekt op ieder moment van het diagnostische proces, maar zal voornamelijk worden verschaft op de mammapoli door de behandelend chirurg en de verpleegkundig specialist mammacare.

Moeilijk uit te voeren mammografische onderzoeken
In het kader van de Wet Gelijke Behandeling is door het RIVM in 2008 bepaald, dat alle vrouwen in Nederland terecht moeten kunnen in een onderzoekscentrum van de screening. Voor vrouwen met een lichamelijke handicap is iedere screeningsunit voorzien van een lift. In uitzonderingsgevallen kan men een beroep doen op een vaste onderzoekslocatie of ziekenhuis.
Een andere groep vormen de vrouwen, bij wie het mammogram technisch niet goed uitvoerbaar kan zijn, bijvoorbeeld vrouwen met status na mammasparende therapie en siliconenprothesen (zie ook Beeldvormende diagnostiek bij siliconenprothesen). Als zowel de eerste als de tweede beoordelaar vindt dat de beoordeelbaarheid sterk gereduceerd is, volgt een aangepast advies. Aan vrouwen uit deze groep wordt geadviseerd het screeningsonderzoek op de röntgenafdeling van een ziekenhuis te laten verrichten, omdat daar mogelijkheden zijn voor aanvullende beeldvorming. Het besluit om aan de vrouw dit advies te geven dient gebaseerd te zijn op een door het RIVM geprotocolleerd beoordelingstraject. Gezien de verbeterde contrastverhoudingen bij digitale mammografie zal het hier om uitzonderingen gaan en zal de grote meerderheid gewoon gescreend kunnen worden.