De klassieke prognostische factoren bij borstkanker zijn patiëntgebonden factoren zoals de leeftijd en het niveau van functioneren (de performance status) en tumorgerelateerde factoren zoals tumorgrootte, lymfklierstatus, hormoonreceptorstatus, HER2-status en tumorgradering. Ook de proliferatie-index kan als prognostische factor gebruikt worden. De Ki67/MIB1 index is een immunohistochemische proliferatie variabele, waarbij een hoge Ki67 waarde correleert met een slechtere prognose [Yerushalmi 2010, Azambuja 2007]. Er is echter discussie over de juiste gestandaardiseerde bepalingsmethode en de afkapwaardes voor goede en slechte prognose [Penault-Llorca 2017]. In de richtlijnen van de European Group on Tumor Markers (EGTM) heeft Ki67 een niveau IB aanbeveling [Duffy 2017]. Van kenmerken van de histologische graad heeft alleen de MAI (Mitotic Activity Index) een aangetoonde prognostische waarde [Abdel-Fatah 2010, Genestie 1998, Le Doussal 1989]. De MAI is in verschillende prospectieve Nederlandse studies voor een aantal subgroepen gevalideerd [Baak 2005, Baak 2007, Baak 2008, Baak 2010, Jobsen 2015]. De urokinase plasminogeen activator (uPA) en de remmer PAI-1 als gevalideerde prognostische markers voor borstkanker worden besproken in de module pathologie [Duffy 2017].

Micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de SWK
De aanwezigheid van een (macro) kliermetastase is een sterke negatieve prognostische factor. De aanwezigheid van een micrometastase (<2mm, pN1mi) heeft een slechtere uitkomst dan een kliernegatieve status (pN0). In een cohortstudie van 3.369 patiënten was na 5 jaar de borstkanker-specifieke overleving 79,6% bij patiënten met pN1mi vs. 87,1% bij patiënten met pN0 ziekte [Anderson 2010]. Deze studie toonde geen slechtere overleving bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen in een lymfklier (pN0(i+)). In de NSABP B32 studie werd bij 15,9% van 3.887 patiënten een micrometastase (4,4%) of geïsoleerde tumorcellen (11,1%) in de SWK gevonden [Weaver 2011]. Na 5 jaar bedroeg de ziektevrije overleving 86,4% bij occulte lymfkliermetastasen vs. 89,2% bij pN0 ziekte (HR 1,31; 95%CI 1,07-1,60). De 5-jaars metastasevrije overleving bedroeg respectievelijk 89,7% vs. 92,5% (HR 1,30; 95%CI 1,02-1,66).

In een Nederlandse studie van de Boer (2009) werden 995 patiënten met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen die adjuvante systemische behandeling (endocriene therapie en/of chemotherapie) ondergingen vergeleken met 856 patiënten uit 2000-2001 met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen die geen adjuvante behandeling hadden gekregen. In deze retrospectieve, niet-gerandomiseerde studie werd zowel bij patiënten met micrometastasen als bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen een verhoogde ziektevrije 5-jaars overleving vastgesteld na adjuvante systemische behandeling (gecorrigeerde HR respectievelijk: 0,50; 95%CI 0,35-0,72 en 0,66; 95%CI 0,46-0,95). Daarbij dient vermeld te worden dat het hier een gecombineerd eindpunt betrof van lokale-, regionale- en afstandsrecidieven. Een studie met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie van 18.370 patiënten uit 2003-2006 toonde geen slechtere prognose voor geïsoleerde tumorcellen (HR 1,12; 95%CI 0,87-1,43) [van der Heiden 2013]. In deze studie hadden patiënten met micrometastasen een slechtere prognose (HR 1,38; 95%CI 1,13-1,69).

De werkgroep werd procedureel en secretarieel ondersteund door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Financiering is (deels) verkregen via IKNL en deel via de Federatie van Medisch Specialisten in het kader van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Deze subsidie had niet tot stand kunnen komen zonder de uitgebreide hulp van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de vrouw met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl. 

Gebruikers richtlijn 
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld in de colofon (zie {bijlage 1}). 

Voor de revisie van de richtlijn is een kerngroep bestaande uit een radioloog, chirurg, patholoog, medisch-oncoloog, radiotherapeut, verpleegundig specialist en vertegenwoordiger uit de BVN en het NABON gestart met de voorbereidingen op de revisie. Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN). De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, evenals een spreiding in academische achtergrond.

Voorzitter
dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NIV/NVMO

Kerngroep
prof. dr. L.J. Boersma, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic Maastricht, namens NVRO
drs. D. Hairwassers, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN

dr. A.I.M. Obdeijn, radioloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVVR

dr. M.J.C. van der Sangen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NABON
G.M. Smit MANP, verpleegkundig specialist mammacare, Waterlandziekenhuis Purmerend, namens V&VN
dr. L.J.A. Strobbe, chirurg-oncoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, namens NVVH/NVCO
dr. J. Wesseling, patholoog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVVP

Werkgroep
prof. dr. F. Amant, gynaecoloog, NKI-AVL Amsterdam, op persoonlijke titel

dr. C.D.L. Bavelaar, nucleair geneeskundige, Ziekenhuis Gelderse Vallei, namens NVNG
prof. dr. G.H. de Bock, epidemioloog, UMC Groningen, namens NHG
dr. H.J.G.D. van den Bongard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVRO

M.M.A.Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc, AMC, NKI-AVL Amsterdam, namens NVOG

dr. N. Bijker, radiotherapeut-oncoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, namens NVRO

prof. dr. P.J. van Diest, patholoog, UMC Utrecht, namens NVVP
dr. F. van Duijnhoven, chirurg-oncoloog, NKI-AVL, namens NVVH/NVCO

P. Gielink MSc, oedeemtherapeut, namens NVFL
dr. H. de Graaf, internist-oncoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, namens NIV/NVMO
drs. M.W. Imhof, radioloog, Radboud UMC Nijmegen, namens NVVR
dr. A. Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NIV/NVMO

dr. L. Jansen, chirurg-oncoloog, UMC Groningen, namens NVVH/NVCO
dr. C.M. Kets, klinisch geneticus, Radboud UMC Nijmegen, namens VKGN
dr. J.R. Kroep, internist-oncoloog, LUMC, namens NIV/NVMO
dr. M.B.I. Lobbes, radioloog, MUMC Maastricht, namens NVVR
dr. J.H. Maduro, radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, namens NVRO

dr. C. Meeuwis, radioloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, namens NVVR

dr. J.W.S. Merkus, chirurg-oncoloog, HagaZiekenhuis den Haag, namens NVVH/NVCO
M. van Oirsouw, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN
dr. J.C. Oosterwijk, klinisch geneticus, UMC Groningen, namens VKGN
dr. L.M. Pereira, nucleair geneeskundige, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVNG
dr. A.N. Scholten, radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVRO

dr. M.J. Schroevers, psycholoog, UMC Groningen, namens NVPO
Prof. dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog-oncoloog, UMC Groningen, namens NVOG
dr. C.M.J.C. Seynaeve, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVMO
dr. M.L. Smidt, chirurg-oncoloog, MUMC Maastricht, namens NVVH/NVCO
dr. G. van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog, AMC, namens NVRO
drs. B.E.P.J. Vriens, internist-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NIV/NVMO
dr. P.J. Westenend, patholoog, Pathologisch laboratorium voor Dordrecht e.o., namens NVVP
drs. H.W. Wiersma, radioloog, Ziekenhuis Gelders Vallei Ede, namens NVVR

drs. L.M.H. Wijers, radioloog, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVVR

dr. A.J. Witkamp, chirurg-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVVH/NVCO
dr. L.A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, NKI-AVL Amsterdam, namens NVPC

Procesbegeleiding

drs. T. (Thijs) van Vegchel adviseur richtlijnontwikkeling IKNL

t.vanvegchel@iknl.nl

t 06 549 33 424

Ondersteuning

S. Janssen, secretaresse IKNL

Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN).

De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de methodoloog beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij diagnostische tests

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij interventiestudies

Op basis van de literatuur worden per paragraaf één of meerdere relevante conclusies beschreven. De belangrijkste literatuur wordt naar mate van bewijs weergegeven, waardoor conclusies op basis van level of evidence geformuleerd kunnen worden. Alle literatuur die in de conclusie is opgenomen is beschreven in de literatuuromschrijving. 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het ten grondslag liggend bewijs

Op basis van de conclusie(s) worden aanbevelingen geformuleerd. Echter, naast de evidence uit de literatuur zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling, zoals veiligheid, patiëntperspectief, professioneel perspectief, kosteneffectiviteit, organisatie en maatschappij. De overige overwegingen worden telkens apart vermeld. Op deze manier wordt duidelijk hoe de werkgroep tot een bepaalde aanbeveling is gekomen. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Door het richtlijnontwikkelproces op deze manier vorm te geven wordt de transparantie van de richtlijn verhoogd.

Actualisering/levende richtlijn

De richtlijn borstkanker is al vaak gereviseerd. Er wordt geen standaard termijn van revisie aangehouden. Het NABON bespreekt regelmatig welke knelpunten op het gebied van screening, diagnostiek, behandeling en nazorg in het veld leven en of de richtlijn daardoor op één of meerdere punten aangepast dient te worden. Zo is de in 2000 uitgebrachte richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom in 2007 gereviseerd. In 2002 is de eerste multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom verschenen. De behandelrichtlijn is in 2004, 2005, 2006 en 2008 herzien. In 2008 zijn de screenings- en behandelingrichtlijn samengevoegd, welke in 2012 en 2017/2018 gereviseerd is.