Samenvatting literatuur

De klassieke prognostische factoren bij borstkanker zijn patiëntgebonden factoren zoals de leeftijd en het niveau van functioneren (de performance status) en tumorgerelateerde factoren zoals tumorgrootte, lymfklierstatus, hormoonreceptorstatus, HER2-status en tumorgradering. Ook de proliferatie-index kan als prognostische factor gebruikt worden. De Ki67/MIB1 index is een immunohistochemische proliferatie variabele, waarbij een hoge Ki67 waarde correleert met een slechtere prognose [Yerushalmi 2010, Azambuja 2007]. Er is echter discussie over de juiste gestandaardiseerde bepalingsmethode en de afkapwaardes voor goede en slechte prognose [Penault-Llorca 2017]. In de richtlijnen van de European Group on Tumor Markers (EGTM) heeft Ki67 een niveau IB aanbeveling [Duffy 2017]. Van kenmerken van de histologische graad heeft alleen de MAI (Mitotic Activity Index) een aangetoonde prognostische waarde [Abdel-Fatah 2010, Genestie 1998, Le Doussal 1989]. De MAI is in verschillende prospectieve Nederlandse studies voor een aantal subgroepen gevalideerd [Baak 2005, Baak 2007, Baak 2008, Baak 2010, Jobsen 2015]. De urokinase plasminogeen activator (uPA) en de remmer PAI-1 als gevalideerde prognostische markers voor borstkanker worden besproken in de module pathologie [Duffy 2017].

Micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de SWK
De aanwezigheid van een (macro) kliermetastase is een sterke negatieve prognostische factor. De aanwezigheid van een micrometastase (<2mm, pN1mi) heeft een slechtere uitkomst dan een kliernegatieve status (pN0). In een cohortstudie van 3.369 patiënten was na 5 jaar de borstkanker-specifieke overleving 79,6% bij patiënten met pN1mi vs. 87,1% bij patiënten met pN0 ziekte [Anderson 2010]. Deze studie toonde geen slechtere overleving bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen in een lymfklier (pN0(i+)). In de NSABP B32 studie werd bij 15,9% van 3.887 patiënten een micrometastase (4,4%) of geïsoleerde tumorcellen (11,1%) in de SWK gevonden [Weaver 2011]. Na 5 jaar bedroeg de ziektevrije overleving 86,4% bij occulte lymfkliermetastasen vs. 89,2% bij pN0 ziekte (HR 1,31; 95%CI 1,07-1,60). De 5-jaars metastasevrije overleving bedroeg respectievelijk 89,7% vs. 92,5% (HR 1,30; 95%CI 1,02-1,66).

In een Nederlandse studie van de Boer (2009) werden 995 patiënten met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen die adjuvante systemische behandeling (endocriene therapie en/of chemotherapie) ondergingen vergeleken met 856 patiënten uit 2000-2001 met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen die geen adjuvante behandeling hadden gekregen. In deze retrospectieve, niet-gerandomiseerde studie werd zowel bij patiënten met micrometastasen als bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen een verhoogde ziektevrije 5-jaars overleving vastgesteld na adjuvante systemische behandeling (gecorrigeerde HR respectievelijk: 0,50; 95%CI 0,35-0,72 en 0,66; 95%CI 0,46-0,95). Daarbij dient vermeld te worden dat het hier een gecombineerd eindpunt betrof van lokale-, regionale- en afstandsrecidieven. Een studie met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie van 18.370 patiënten uit 2003-2006 toonde geen slechtere prognose voor geïsoleerde tumorcellen (HR 1,12; 95%CI 0,87-1,43) [van der Heiden 2013]. In deze studie hadden patiënten met micrometastasen een slechtere prognose (HR 1,38; 95%CI 1,13-1,69).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 02-07-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De werkgroep werd procedureel en secretarieel ondersteund door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Financiering is (deels) verkregen via IKNL en deel via de Federatie van Medisch Specialisten in het kader van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Deze subsidie had niet tot stand kunnen komen zonder de uitgebreide hulp van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de vrouw met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl

 

Gebruikers richtlijn 
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld in de colofon (zie {bijlage 1}). 

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn is een kerngroep bestaande uit een radioloog, chirurg, patholoog, medisch-oncoloog, radiotherapeut, verpleegundig specialist en vertegenwoordiger uit de BVN en het NABON gestart met de voorbereidingen op de revisie. Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN). De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, evenals een spreiding in academische achtergrond.

 

Voorzitter
dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NIV/NVMO

 

Kerngroep
prof. dr. L.J. Boersma, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic Maastricht, namens NVRO
drs. D. Hairwassers, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN

dr. A.I.M. Obdeijn, radioloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVVR

dr. M.J.C. van der Sangen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NABON
G.M. Smit MANP, verpleegkundig specialist mammacare, Waterlandziekenhuis Purmerend, namens V&VN
dr. L.J.A. Strobbe, chirurg-oncoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, namens NVVH/NVCO
dr. J. Wesseling, patholoog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVVP

Werkgroep
prof. dr. F. Amant, gynaecoloog, NKI-AVL Amsterdam, op persoonlijke titel

dr. C.D.L. Bavelaar, nucleair geneeskundige, Ziekenhuis Gelderse Vallei, namens NVNG
prof. dr. G.H. de Bock, epidemioloog, UMC Groningen, namens NHG
dr. H.J.G.D. van den Bongard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVRO

M.M.A.Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc, AMC, NKI-AVL Amsterdam, namens NVOG

dr. N. Bijker, radiotherapeut-oncoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, namens NVRO

prof. dr. P.J. van Diest, patholoog, UMC Utrecht, namens NVVP
dr. F. van Duijnhoven, chirurg-oncoloog, NKI-AVL, namens NVVH/NVCO

P. Gielink MSc, oedeemtherapeut, namens NVFL
dr. H. de Graaf, internist-oncoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, namens NIV/NVMO
drs. M.W. Imhof, radioloog, Radboud UMC Nijmegen, namens NVVR
dr. A. Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NIV/NVMO

dr. L. Jansen, chirurg-oncoloog, UMC Groningen, namens NVVH/NVCO
dr. C.M. Kets, klinisch geneticus, Radboud UMC Nijmegen, namens VKGN
dr. J.R. Kroep, internist-oncoloog, LUMC, namens NIV/NVMO
dr. M.B.I. Lobbes, radioloog, MUMC Maastricht, namens NVVR
dr. J.H. Maduro, radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, namens NVRO

dr. C. Meeuwis, radioloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, namens NVVR

dr. J.W.S. Merkus, chirurg-oncoloog, HagaZiekenhuis den Haag, namens NVVH/NVCO
M. van Oirsouw, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN
dr. J.C. Oosterwijk, klinisch geneticus, UMC Groningen, namens VKGN
dr. L.M. Pereira, nucleair geneeskundige, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVNG
dr. A.N. Scholten, radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVRO

dr. M.J. Schroevers, psycholoog, UMC Groningen, namens NVPO
Prof. dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog-oncoloog, UMC Groningen, namens NVOG
dr. C.M.J.C. Seynaeve, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVMO
dr. M.L. Smidt, chirurg-oncoloog, MUMC Maastricht, namens NVVH/NVCO
dr. G. van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog, AMC, namens NVRO
drs. B.E.P.J. Vriens, internist-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NIV/NVMO
dr. P.J. Westenend, patholoog, Pathologisch laboratorium voor Dordrecht e.o., namens NVVP
drs. H.W. Wiersma, radioloog, Ziekenhuis Gelders Vallei Ede, namens NVVR

drs. L.M.H. Wijers, radioloog, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVVR

dr. A.J. Witkamp, chirurg-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVVH/NVCO
dr. L.A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, NKI-AVL Amsterdam, namens NVPC

 

Procesbegeleiding

drs. T. (Thijs) van Vegchel adviseur richtlijnontwikkeling IKNL

t.vanvegchel@iknl.nl

t 06 549 33 424

 

Ondersteuning

S. Janssen, secretaresse IKNL

Belangenverklaringen

 

persoonlijke financiële belangen

Zijn er mensen uit uw directe persoonlijke omgeving met financiële belangen?              

wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door een partij die mogelijk baat heeft bij de uitkomst van een aanbeveling

persoonlijke intellectuele belangen

'Bavelaar, Carine'

nee

nee

nee

nee

'N. Bijker

nee

nee

nee

nee

'g.h.de.bock

nee

nee

nee

nee

'liesbeth.boersma'

nee

nee

nee

nee

'D.vandenBongard

 

 

 

 

'p.j.vandiest

 

 

 

 

'f.v.duijnhoven

nee

nee

nee

nee

pdcgielink

 

 

 

 

'Graaf de, Hiltje'

nee

nee

nee

nee

'f.groenman

nee

nee

nee

nee

desireehairwassers

nee

nee

nee

nee

'Mechli.Imhof-Tas

nee

nee

nee

nee

a.jager

nee

nee

nee

nee

'l.jansen

 

 

 

 

'marleen.kets

nee

nee

nee

nee

'J.R.Kroep

 

 

 

 

Lobbes M.B.I

nee

nee

ja, 1x project gefinancieerd door zonmw en ge healthcare obv contrast mammografie. door de betrokkenheid van zonmw is gegarandeerd dat gehc geen voorkeurspositie kent voor deze studie. tevens zijn er andere aanbieders van cesm op de markt

nee

'j.h. maduro

 

 

 

 

C Meeuwis

 

 

 

 

'm.a.de meij

nee

nee

nee

nee

'j. merkus

nee

nee

nee

nee

'j.c. oosterwijk

nee

nee

nee

nee

MA v oirsouw

nee

nee

nee

nee

'a. obdeijn

nee

nee

nee

nee

'Pereira Arias - Bouda, Lenka'

nee

nee

nee

nee

'maurice.vd.sangen

nee

nee

nee

nee

c.p.schroder

 

 

 

 

M.L. Smidt

nee

nee

nee

nee

'a.scholten

nee

nee

nee

nee

A.P. Schouten

nee

nee

nee

nee

'm.j.schroevers

nee

nee

nee

nee

'c.seynaeve

 

 

 

 

T Smit

nee

nee

nee

nee

'c.smorenburg

nee

nee

nee

nee

'ljastrobbe

nee

nee

nee

nee

'Birgit Vriens

 

 

 

 

pwestenend

nee

nee

nee

nee

'j.wesseling

nee

nee

nee

nee

'Wiersma, Hiske'

nee

nee

nee

nee

'a.j.witkamp

nee

nee

nee

nee

'Jolanda Wittenberg

nee

nee

nee

nee

L. Woerdeman

nee

nee

nee

nee

'Wijers, LMH';

nee

nee

nee

nee

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de methodoloog beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij diagnostische tests

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische testen.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest,  met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische testen een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden).


Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij interventiestudies

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).


Op basis van de literatuur worden per paragraaf één of meerdere relevante conclusies beschreven. De belangrijkste literatuur wordt naar mate van bewijs weergegeven, waardoor conclusies op basis van level of evidence geformuleerd kunnen worden. Alle literatuur die in de conclusie is opgenomen is beschreven in de literatuuromschrijving. 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

Formulering

1

1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.

Het is aangetoond dat…; men dient…

2

Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…

3

1 onderzoek van niveau A2 of B, of ten minste 1 onderzoek van niveau C.

Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).

De werkgroep is van mening dat…


Op basis van de conclusie(s) worden aanbevelingen geformuleerd. Echter, naast de evidence uit de literatuur zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling, zoals veiligheid, patiëntperspectief, professioneel perspectief, kosteneffectiviteit, organisatie en maatschappij. De overige overwegingen worden telkens apart vermeld. Op deze manier wordt duidelijk hoe de werkgroep tot een bepaalde aanbeveling is gekomen. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Door het richtlijnontwikkelproces op deze manier vorm te geven wordt de transparantie van de richtlijn verhoogd.

 

Actualisering/levende richtlijn

De richtlijn borstkanker is al vaak gereviseerd. Er wordt geen standaard termijn van revisie aangehouden. Het NABON bespreekt regelmatig welke knelpunten op het gebied van screening, diagnostiek, behandeling en nazorg in het veld leven en of de richtlijn daardoor op één of meerdere punten aangepast dient te worden. Zo is de in 2000 uitgebrachte richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom in 2007 gereviseerd. In 2002 is de eerste multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom verschenen. De behandelrichtlijn is in 2004, 2005, 2006 en 2008 herzien. In 2008 zijn de screenings- en behandelingrichtlijn samengevoegd, welke in 2012 en 2017/2018 gereviseerd is.