Bij onderstaande tekst werd gebruik gemaakt van de BI-RADS atlas 2013 ontwikkeld door het American College of Radiologists [ACR 2013]. Zie hiervoor ook de bewerkte Nederlandse ACR atlas 2013. Voor wat betreft de mammografie en de echografie zijn de criteria, waaruit de eindcategorieën voortvloeien, gebaseerd op publicaties over de diagnostische waarde van deze criteria en kunnen daarom als evidence-based worden beschouwd. De Nederlandse Vereniging voor Radiologie heeft als interne indicator bij de kwaliteitsvisitatie opgenomen het percentage mammografieverslagen waarin een BI-RADS classificatie is vermeld [NVvR 2007].

Het verslag

Het verslag moet beknopt zijn en opgebouwd volgens de hieronder besproken structuur.

Opbouw van het verslag

1. Indicatie en vraagstelling voor het onderzoek
2. Vergelijking met voorgaande onderzoeken, als dat nodig wordt geacht door de radioloog die het verslag maakt
3. Beschrijving van het fibroglandulaire weefsel
4. Beschrijving van iedere belangrijke bevinding
5. Conclusie met BI-RADS classificatie
6. Beleidsadvies

Indicatie en vraagstelling voor het onderzoek

Geef een korte beschrijving van de indicatie voor het onderzoek.

Vergelijking met voorgaande onderzoeken, als dat nodig wordt geacht door de radioloog die het verslag maakt vermeldt welke opnames gemaakt zijn. Als er bij een diagnostisch onderzoek een implantaat wordt afgebeeld met standaardopnamen en met wegdrukken van de prothesen (opnamen volgens Eklund) moet dit in het verslag worden vermeld. Het mammogram dient te worden vergeleken met voorgaande onderzoeken, indien deze beschikbaar zijn. In het verslag moet staan of er vergeleken is met voorgaand onderzoek of voorgaande onderzoeken, de specifieke data moeten worden vermeld.

Densiteit van de borst: beknopte beschrijving van het fibroglandulaire weefsel

Dit is een beoordeling van het volume van stralenabsorberende weefsels in de borst, als hulpmiddel bij het inschatten van de kans dat een afwijking schuil kan gaan achter normaal weefsel en dat de sensitiviteit van het onderzoek daardoor negatief wordt beïnvloed. Men moet zich echter realiseren dat de intra- en interobserver variatie bij het visueel inschatten van de densiteit tussen twee opeenvolgende categorieën aanzienlijk is hetgeen de klinische relevantie van het indelen van de densiteit in categorieën voor de individuele vrouw beperkt.

Er zijn vier categorieën gedefinieerd met oplopende densiteit op basis van de visueel ingeschatte hoeveelheid fibroglandulair weefsel. Let op: ze zijn genummerd met a, b, c en d om verwarring met de BI-RADS classificatie te voorkomen.

1. Vrijwel volledig opgebouwd uit vet
2. Verspreid fibroglandulair weefsel
3. Heterogeen dens fibroglandulair weefsel*
4. Zeer dens fibroglandulair weefsel*

* In de Nederlandse praktijk worden i.t.t. in de VS geen disclaimers gebruikt.

Borstdensiteit type a: Vrijwel volledig opgebouwd uit vet

(Voorheen: “ACR 1”)

Mammografie is in deze gevallen zeer sensitief, tenzij een gebied met een carcinoom niet op het mammogram staat afgebeeld.

Borstdensiteit type b: Verspreid fibroglandulair weefsel

(Voorheen: “ACR 2”)

Het kan nuttig zijn borsten met slechts enkele verspreide gebieden met fibroglandulair weefsel te onderscheiden van borsten met meerdere verspreide gebieden met fibroglandulair weefsel. Merk op dat er een verandering in de woordkeuze binnen deze categorie heeft plaatsgevonden (“fibroglandulair weefsel “ in plaats van “gebieden met fibroglandulaire densiteit”) om de tekst aan te passen aan het BI-RADS lexicon, waarbij het woord “densiteit“ gebruikt wordt om een mate van verzwakking van de röntgenstralen te beschrijven en niet om mammografische bevindingen te beschrijven.

Borstdensiteit type c: Heterogeen dens fibroglandulair weefsel

(Voorheen: “ACR 3”)

Het is niet ongebruikelijk dat relatief dense gebieden worden afgewisseld met primair vette gebieden. Het kan dan nuttig zijn om de locatie van de dense gebieden in een tweede zin toe te voegen, zodat de verwijzer zich bewust is dat er gebieden zijn, waar niet-verkalkte laesies schuil kunnen gaan achter overprojecterend fibroglandulair weefsel.

Borstdensiteit type d: Zeer dens fibroglandulair weefsel

(Voorheen: “ACR 4”)

De sensitiviteit van de mammografie is in deze categorie het laagste.

Beschrijving van iedere belangrijke bevinding

Conclusie met BI-RADS classificatie en beleidsadvies

Screening:

• Er wordt alleen melding gemaakt van de BI-RADS classificatie(s) van de afwijking(en), waarvoor de vrouw wordt verwezen. Er wordt geen gebruik gemaakt van de subcategorieën BI-RADS 4a t/m 4c.

Diagnostiek:

• Bij aanwezigheid van meerdere vermeldenswaardige afwijkingen in de conclusie ook meerdere BI-RADS classificaties afgeven, met per BI-RADS classificatie correcte bewoordingen met betrekking tot deze afwijkingen.
• Het gebruik van de BI-RADS 4 subcategorieën 4a t/m 4c in de conclusie wordt aangemoedigd.
• De afwijking die het eerst genoemd moet worden, is de meest urgente afwijking. Dit is meestal de afwijking met de meest verdachte kenmerken en de grootste kans op maligniteit.
• Geen routinematig BI-RADS classificatie per borst, bij afwezigheid van een vermeldenswaardige afwijking volstaat één BI-RADS classificatie per mammografie.
• Geen BI-RADS classificatie toekennen aan een niet vermeldenswaardige afwijking.

Eindcategoriëen BI-RADS classificatie en toelichting

Als zowel mammografie als echografie is verricht, dient een geïntegreerd verslag te worden gemaakt, waarbij het onderzoek met de hoogste verdenking op maligniteit de doorslag geeft voor wat betreft de BI-RADS-eindcategorie.

Let wel: de aanwezigheid van zeer dens klierweefsel heeft geen invloed op de BI-RADS eindcategorie. In de eindcategorie dient de radioloog zich uit te spreken over de mate waarin een afwijking radiologisch verdacht is voor maligniteit, ongeacht de densiteit of de beoordeelbaarheid van het klierweefsel.

Tabel 4. BI-RADS Classificatie en concordante beleidsadviezen

BI-RADS classificatie 0: Aanvullend onderzoek of vergelijking met eerdere beeldvorming noodzakelijk

Indien geen vergelijkend onderzoek beschikbaar is moet de radioloog beoordelen hoeveel moeite gedaan moet worden om voorgaande onderzoeken ter inzage te verkrijgen, met het oog op de kans van slagen en de waarschijnlijkheid dat deze voorgaande onderzoeken van invloed zullen zijn op de BI-RADS classificatie. Als de voorgaande onderzoeken wel beschikbaar komen dient een addendum aan het oorspronkelijke verslag te worden toegevoegd, inclusief een definitieve BI-RADS classificatie.

BI-RADS classificatie 1: normaal borstweefsel

Er worden geen afwijkingen in het borstweefsel gezien.

BI-RADS classificatie 2: benigne

Er wordt een specifiek benigne bevinding waargenomen. Geïnvolueerde en verkalkte fibroadenomen, huidcalcificaties, metalen corpora aliena (na vacuümbiopsie en chirurgie) en vetbevattende afwijkingen zoals oliecysten, lipomen, galactocèles en hamartomen met een gemengde densiteit hebben alle een karakteristiek benigne aspect en kunnen zonder meer worden beschreven. De radioloog kan er ook voor kiezen om intramammaire lymfklieren te beschrijven, vaatcalcificaties, implantaten, of een architectuurverstoring, die duidelijk gerelateerd is aan een status na chirurgie, augmentatie, reductie terwijl er gewoon geconcludeerd kan worden dat er mammografisch geen aanwijzingen zijn voor maligniteit. Echografische typische type 2 afwijkingen zijn cysten en solide afwijkingen met benigne kenmerken, stabiel in de tijd.

BI-RADS classificatie 3: waarschijnlijk benigne, (zie Figuur 1)

Een BI-RADS 3 mag alleen worden toegekend na een complete diagnostische evaluatie en niet aan een screeningsmammogram. Met nadruk wordt opgemerkt dat het geen tussencategorie is, als de radioloog niet kan kiezen tussen een BI-RADS 2 of een BI-RADS 4, maar dat de categorie bestemd is voor specifieke bevindingen, waarvan de radioloog durft in te schatten dat de kans op maligniteit ≤2% is.

Van een waarschijnlijk benigne bevinding wordt niet verwacht dat deze gaat veranderen gedurende de geadviseerde periode van surveillance, maar de radioloog wil dit graag bevestigd zien alvorens terug te vallen op het gebruikelijke schema. Er zijn meerdere prospectieve studies, die de veiligheid en de effectiviteit van deze methode (periodieke mammografische surveillance in plaats van biopsie) aantonen in geval van onderstaande drie specifieke mammografische bevindingen:

1. niet verkalkte, scherp begrensde solide massa,
2. focale asymmetrie,
3. solitair gelegen groepje puntvormige calcificaties.

Het gebruik van de BI-RADS 3 classificatie voor andere dan deze mammografische bevindingen mag alleen worden overwogen als de radioloog daar persoonlijk ervaring mee heeft.

Bij een patiënt, verwezen door het bevolkingsonderzoek met een afwijking in de kliniek beoordeeld als BI-RADS classificatie 3, wordt zoveel mogelijk gekozen voor punctie, zodat zij direct kan worden terugverwezen, als de uitslag benigne is. Ook bij overige patiënten verdient de voorkeur voor een punctie van een BI-RADS 3 afwijking omdat er dan geen follow-up nodig is en eventuele onzekerheid bij de patiënt kan worden weggenomen.

Figuur 1. Controleschema mammografie bij BI-RADS 3, waarschijnlijk benigne

Het bovenstaand stroomdiagram is een algoritme betreffende de follow-up gedurende de gehele surveillance periode. De grote meerderheid zal een onderzoek na 6 maanden ondergaan, gevolgd door jaarlijkse onderzoeken totdat na 2 (of bij uitzondering na 3) jaar stabiliteit is aangetoond. Een ervaren radioloog kan ervoor kiezen een BI-RADS 3 afwijking bij een eerste of tweede controle al benigne te noemen, als deze de afwijking herkent als typisch benigne of als een normale variant.

BI-RADS classificatie 4: verdacht

Deze categorie is gereserveerd voor bevindingen die niet het klassieke aspect van een maligniteit hebben, maar voldoende verdacht zijn om een aanbeveling voor biopsie te rechtvaardigen. Het plafond voor BI-RADS 3 is 2% kans op maligniteit en de bodem voor BI-RADS 5 is 95% kans op maligniteit, zodat bij de toekenning van BI-RADS 4 sprake is van een breed uitwaaierende kans op maligniteit tussen deze twee percentages in. Dus vrijwel alle aanbevelingen voor biopsie gelden deze categorie. Door in de diagnostische setting deze categorie onder te verdelen in 4a, 4b en 4c en de afkappercentages te gebruiken die daarin staan beschreven, wordt bevorderd dat de patiënt en de verwijzer beter geïnformeerd worden over de kans op maligniteit.

BI-RADS classificatie 4a kan worden gebruikt voor een afwijking die punctie behoeft, maar met een lage verdenking op maligniteit. Een maligniteit wordt niet echt verwacht, na een biopsie uitslag kan eventueel een follow-up na 6 maanden plaatsvinden. De maligniteitskans voor een categorie 4a varieert tussen >2% en ≤10%. Voorbeelden zijn: een gedeeltelijk (<75%) scherp begrensde solide massa met echografische kenmerken van een fibroadenoom en een mogelijk abces.

BI-RADS classificatie 4b bevat afwijkingen met een matige verdenking op maligniteit. Bij de afwijkingen in deze categorie moet zorgvuldig gelet worden op de correlatie tussen radiologie en pathologie na de biopsie. Aanbeveling voor follow-up na een benigne uitslag hangt af van de mate van concordantie. De maligniteitskans voor een categorie 4b varieert tussen >10% en ≤50%. Voorbeelden zijn: een groep amorfe of fijn pleomorfe calcificaties en een atypische solide massa met onscherpe begrenzingen.

BI-RADS classificatie 4c bevat afwijkingen met een hoge verdenking, maar niet zeer sterke verdenking op maligniteit (BI-RADS 5). De maligniteitskans voor een categorie 4c varieert tussen >50% en <95%, dus de kans op maligniteit is groter dan de kans op benigniteit en daarom hoge verdenking. Voorbeelden van deze categorie zijn: een nieuwe solide massa met irregulaire vorm en overschaduwde begrenzingen en een nieuwe groep fijn lineaire calcificaties.

BI-RADS classificatie 5: zeer verdacht voor maligniteit

De rationale voor het gebruik van BI-RADS classificatie 5 (zeer sterke verdenking) is het identificeren van afwijkingen, waar bij een niet-maligne biopsie uitslag automatisch aan sample error moet worden gedacht, met als resultaat het advies de biopsie te herhalen (eventueel chirurgisch).

De maligniteitskans voor een categorie 5 is ≥95%, dus het gebruik van deze categorie moet worden gereserveerd voor de klassieke maligniteiten. Voorbeelden van deze categorie zijn: een irregulaire, gespiculeerde, hyperdense massa met begeleidende calcificaties, en nieuwe fijn lineaire en fijn lineair vertakkende calcificaties met een segmenteel distributiepatroon. Merk op dat er niet één kenmerk bestaat dat op zichzelf een maligniteitskans heeft van ≥95%. Net als bij echografie en MRI is er een combinatie van bevindingen nodig om een BI-RADS classificatie 5 te rechtvaardigen.

BI-RADS classificatie 6: histologisch bewezen maligniteit

Deze categorie is bedoeld voor beeldvormende onderzoeken die gedaan worden nadat er met een biopsie een maligniteit is vastgesteld, maar voordat er een chirurgische excisie heeft plaatsgevonden en waarbij op het mammogram alleen het bekende carcinoom zichtbaar is en geen andere afwijkingen, die aanvullend geëvalueerd moeten worden. Een BI-RADS classificatie 6 is dus niet gekoppeld aan een mate van verdenking of aan een beleidsadvies.

BI-RADS classificatie 6 mag niet worden gebruikt na chirurgische excisie met pathologisch complete excisie (borstsparende operatie). Dus, een onderzoek na borstsparende operatie waarop wel chirurgische littekens, maar geen resttumor wordt gezien valt onder BI-RADS classificatie 2, benigne. In deze setting is alleen weefseldiagnostiek aangewezen als de mammografie (verdenking op) resttumor, recidief of tweede primaire tumor laat zien. Dan valt het onderzoek onder BI-RADS classificatie 4 of 5.

Woordkeuze

Het verslag moet beknopt zijn, waarbij de terminologie uit het meest recente lexicon moet worden gebruikt zonder verdere verfraaiing. De definities en omschrijvingen van het lexicon horen niet thuis in het verslag. Iedere verbale discussie tussen de radioloog en de verwijzer of de patiënt moet worden vastgelegd in het originele verslag of in een addendum.