Phyllodestumoren - Radiotherapie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van adjuvante radiotherapie na de chirurgische behandeling van een borderline of maligne phyllodestumor?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de plaats van adjuvante radiotherapie na resectie van een borderline phyllodestumor met een vrije resectiemarge?
- Wat is de plaats van adjuvante radiotherapie na resectie van een borderline phyllodestumor met een positieve resectiemarge?
- Wat is de plaats van adjuvante radiotherapie na resectie van een maligne phyllodestumor met een vrije resectiemarge?
- Wat is de plaats van adjuvante radiotherapie na resectie van een maligne phyllodestumor met een positieve resectiemarge?
Aanbeveling
Maligne phyllodestumoren:
- Bij maligne phyllodestumoren na radicale borstsparende chirurgie wordt postoperatieve radiotherapie op de gehele borst aanbevolen
- Verricht een re-excisie na irradicale borstsparende chirurgie van een maligne phyllodestumor. Indien dit technisch niet mogelijk is, overweeg dan radiotherapie met een boost.
- Overweeg bij maligne phyllodestumoren na irradicale ablatie postoperatieve radiotherapie van de thoraxwand.
Borderline phyllodestumoren:
- Verricht een re-excisie bij borderline phyllodestumoren na irradicale resectie (ablatie of borstsparend). Indien dit niet mogelijk of niet wenselijk is, overweeg dan radiotherapie met een boost.
Radiotherapieschema’s:
- Radiotherapieschema’s die overwogen kunnen worden na een radicale resectie zijn 50 Gy/2 Gy of 40,05 Gy/2,67 Gy.
- Overweeg bij een irradicale resectie waarbij re-excisie niet mogelijk is een boost te geven (bijvoorbeeld sequentieel 10 Gy/2 Gy of een geïntegreerde boost van 20 fracties met 2,2 resp. 2,67 Gy).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de systematische review van Chao (2019) worden verschillende studies over de effectiviteit van radiotherapie bij patiënten met een phyllodestumor besproken. Er werden klinisch relevante verschillen gevonden voor het effect van radiotherapie op lokaal recidief en totale overleving, maar de bewijskracht was zeer laag. Er werden geen data gerapporteerd over complicaties.
Er werden slechts observationele cohortstudies geïncludeerd in de systematische review van Chao (2019), omdat er geen gerandomiseerde studies zijn gepubliceerd over radiotherapie bij phyllodestumoren. De resultaten werden niet dusdanig gepresenteerd dat er afzonderlijke conclusies konden worden getrokken voor de vooraf gedefinieerde relevante subgroepen (borderline of maligne phyllodestumor met vrije of positieve resectiemarge). Dit maakt het bewijs indirect. Bovendien was er sprake van risk of bias, met name omdat er niet gecorrigeerd werd voor mogelijke confounders. Tot slot was het aantal events voor de uitkomsten lokaal recidief en totale overleving laag. Dit alles resulteert in een zeer lage bewijskracht. Chao (2019) suggereert dat radiotherapie het lokaal recidief risico met een factor 2 tot 3 vermindert (van 19% naar 8%). Een latere studie met 58 patiënten behandeld in één instituut voor een borderline of maligne phyllodestumor bevestigt deze bevinding met een 5-jaars lokaal recidief vrije overleving van resp. 90% en 42% met en zonder radiotherapie (Boutrus, 2021). Evenals een retrospectieve, multicenter studie met 212 maligne phyllodestumoren, waarin radiotherapie leidde tot een significante daling van het lokaal recidief risico (HR: 0.37).
Choi (2019) identificeert in multivariate analyse de volgende risicofactoren voor lokaal recidief na maligne phyllodes: sparende chirurgie, tumorgrootte > 5 cm en positieve marges. Voor borderline phyllodestumoren bleek alleen een positieve resectiemarge een onafhankelijke risicofactor voor lokaal recidief.
Alhoewel de door Choi gerapporteerde overleving na chirurgie plus radiotherapie beter was dan na chirurgie alleen (disease-free survival rate: 93% vs. 70%, overall survival rate: 96% vs. 76%) was deze overleving met radiotherapie vergelijkbaar aan die uit de Surveillance, Epidemiology, and End Results database (SEER), waarin de meeste patiënten met alleen chirurgie behandeld waren. Dit suggereert confounding. De kanker-specifieke overleving na 5, 10 en 15 jaar was voor vrouwen in de SEER database respectievelijk 91, 89 en 89% (Macdonald, 2006).
Op basis van de cruciale uitkomstmaten kan er dus geen eenduidige conclusie worden getrokken over de plaats van radiotherapie na resectie van een phyllodestumor.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Een patiënt met een borderline of maligne phyllodestumor zal de positieve en negatieve effecten van radiotherapie op mamma of thoraxwand tegen elkaar af moeten wegen: het verminderen van het lokaal recidief risico vs. het risico op bijwerkingen. Een patiënt met een borderline of maligne phyllodestumor dient samen met de behandelend arts door middel van gedeelde besluitvorming de positieve en negatieve effecten van radiotherapie op de borst of thoraxwand tegen elkaar af te wegen: het verminderen van het lokaal recidief risico vs. het risico op bijwerkingen.
Kosten (middelenbeslag)
Radiotherapie vermindert het risico op een lokaal recidief. Er is geen bewezen invloed op de overleving. Er zijn geen richtlijnen die bepalen of de kosten van bestraling acceptabel zijn voor deze uitkomst.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Patiënten in Nederland hebben allemaal vergelijkbare toegang tot radiotherapie. Aangezien bestraling van mamma of thoraxwand op elke afdeling radiotherapie frequent uitgevoerd wordt bij patiënten met een mammacarcinoom, is de expertise voor deze techniek in alle radiotherapie centra aanwezig.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het bewijs om postoperatieve radiotherapie bij borderline en maligne phyllodestumoren toe te passen is van lage kwaliteit door het ontbreken van prospectief gerandomiseerd onderzoek. Er is geen overtuigend overlevingsvoordeel van radiotherapie. Wel geven de meeste onderzoeken aan dat de kans op een lokaal recidief na chirurgie met postoperatieve radiotherapie beduidend lager is dan na chirurgie alleen. Dit geldt in sterkere mate voor patiënten die borstsparende chirurgie hebben ondergaan, waarschijnlijk ook meer voor maligne dan voor borderline phyllodestumoren en meer voor grotere tumoren (> 5 cm).
De werkgroep beveelt postoperatieve radiotherapie standaard aan bij maligne phyllodestumoren na borstsparende chirurgie, en beveelt aan radiotherapie te overwegen na ablatieve chirurgie in geval van irradicaliteit, met als doel de lokale recidiefkans te verlagen.
Het meest gerapporteerde radiotherapieschema bestaat uit 25 fracties van 2 Gy, al dan niet gevolgd door een boost-bestraling van 5 maal 2 Gy. De precieze α/ß ratio van phyllodestumoren is niet bekend. Echter, aangezien de α/ß ratio van het mammacarcinoom ca. 3,5 Gy is (Murray Brunt, 2020) en van sarcomen ca. 4,9 Gy (Haas, 2021), ligt het in de lijn der verwachting dat de α/ß ratio van de phyllodestumoren een soortgelijke waarde heeft. Daarmee zou milde hypofractionering ook voor deze tumoren geschikt kunnen zijn. Hierbij valt te denken aan het bij mammacarcinoom veelvuldig gebruikte START B schema (15 x 2,67 Gy, of 20 x 2,2 resp. 2,67 Gy i.g.v. een simultaan geïntegreerde boost) (START trialists’ group (START B), 2008).
Binnen de phyllodes literatuur worden complicaties van radiotherapie niet gerapporteerd. De potentiële korte en lange termijn toxiciteit van bestraling van de mamma of thoraxwand is echter uitgebreid bekend vanuit de literatuur betreffende mammacarcinoom. Dit geldt ook voor het hierboven genoemde fractioneringsschema (Haviland, 2013).
De beslissing om postoperatieve radiotherapie uiteindelijk wel of niet toe te passen dient na afweging van de mogelijke winst op lokale controle en het mogelijke risico op bijwerkingen met gedeelde besluitvorming tot stand te komen.
Onderbouwing
Achtergrond
De lage incidentie van phyllodestumoren in combinatie met het ontbreken van een landelijke richtlijn leidt tot een divers beleid. Dit geldt zeker ten aanzien van de indicatie voor postoperatieve radiotherapie.
Informatie op basis van de beschikbare literatuur over de winst en mogelijke bijwerkingen van radiotherapie kan in de dagelijkse praktijk behulpzaam zijn bij het maken van een keuze.
De werkgroep is van mening dat radiotherapie na resectie van een benigne phyllodestumor nooit geïndiceerd is (ook niet bij een positieve resectiemarge). Deze module beperkt zich dan ook tot de indicatiestelling bij borderline en maligne phyllodestumoren.
Conclusies
Local recurrence
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of adjuvant radiotherapy after resection on local recurrence in patients with a borderline or malignant phyllodes tumor.
Source: Chao, 2019 |
Overall survival
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of adjuvant radiotherapy after resection on overall survival in patients with a borderline or malignant phyllodes tumor.
Source: Chao, 2019 |
Complications
|
- GRADE |
No studies reported the complications of patients with a phyllodes tumor treated with adjuvant radiotherapy after resection compared to complications of patients not treated with radiotherapy after resection.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Chao (2019) conducted a systematic review and meta-analysis to evaluate the role of adjuvant radiotherapy and chemotherapy in phyllodes tumor treatment. Multiple databases (PubMed, Web of Science, Embase and the Cochrane Library) were searched from 1985 to February 2019. Studies concerning adjuvant radiotherapy or chemotherapy in women with breast phyllodes tumors were included. Case reports and studies without the outcomes of interest (local recurrence, distant metastasis, disease-free survival, and overall survival) were excluded. Seventeen observational radiotherapy studies (either prospective or retrospective) were included, with a total of 696 patients (Barth, 2009; Belkacemi, 2008; Chaney, 1998; Chaney, 2000; Chen, 2005; Cheng, 2006; Choi, 2018; Cohn-Cedermark, 1991; Demian, 2016; Gnerlich, 2014; Guillot, 2011; Joshi, 2003; Liew, 2018; Mitus, 2019; Park, 2019; Stranzl, 2004; Varghese, 2017).
Data on study size, age, tumor size, surgery type (breast conserving surgery or mastectomy), histological type (benign, borderline, or malignant) and surgical margin status were used for subgroup analyses.
Chao (2019) reported limited results on the comparison of patients with radiotherapy and patients without radiotherapy after resection. The presented forest plots only contain information on the group treated with radiotherapy.
Local recurrence and overall survival data were calculated without considering elapsed time.
The methodological quality of sixteen included studies was assessed by Chao (2019). It was not described why the study of Choi (2018) was not rated. The quality rating for each individual study (and for each of the nine criteria) was evaluated as good. However, no further details per domain or question were provided.
High statistical heterogeneity was reported. This might have been caused by study size, age, tumor size, surgery type, histological type and surgical margin status. Potential confounding was not considered in the analyses. This might have influenced the methodological quality.
Results
Local recurrence (critical)
All seventeen studies in the systematic review reported on local recurrence.
The local recurrence rate of the group treated with adjuvant radiotherapy was 8% (95% CI: 1 to 22%) with a statistical heterogeneity of I2=86.6% (p<0.01). The local recurrence rate of the group without adjuvant radiotherapy was 19% (95% CI: 16 to 32%) with a statistical heterogeneity of I2=24.5% (p=0.19). The risk difference is 11%, which is clinically relevant.
Data were not presented separately for histological type (borderline or malignant) or surgical margin status (free or positive margin after resection). However, subgroup analyses and meta-regression suggested that both factors might have accounted for part of the heterogeneity. The authors conclude that adjuvant radiotherapy might be more effective in patients with malignant tumors.
Overall survival (critical)
Twelve studies in the systematic review reported on overall survival.
The overall survival rate of the group treated with adjuvant radiotherapy was 96% (95% CI: 89 to 100%) with a statistical heterogeneity of I2=48.7% (p=0.02). The overall survival rate of the group without adjuvant radiotherapy was 76% (95% CI: 17 to 100%). The statistical heterogeneity was not reported for this group. The risk difference is 20%, which is clinically relevant.
Data were not presented separately for histological type (borderline or malignant) or surgical margin status (free or positive margin after resection).
Complications (important)
The systematic review did not report results of studies that assessed complications of patients with a phyllodes tumor treated with adjuvant radiotherapy after resection compared to complications of patients not treated with radiotherapy after resection.
Level of evidence of the literature
The evidence was derived from a systematic review of observational studies. Therefore, the level of evidence starts at low GRADE.
Local recurrence
The level of evidence regarding the outcome measure local recurrence was downgraded by three levels because of study limitations (-1; risk of bias, mainly regarding confounding); applicability (-1; bias due to indirectness) and low number of events (-1; imprecision).
Overall survival
The level of evidence regarding the outcome measure overall survival was downgraded by two levels because of study limitations (-1; risk of bias, mainly regarding confounding) and applicability (-1; bias due to indirectness).
Complications
The level of evidence regarding the outcome measure complications could not be graded as no studies reported the complications of patients with a phyllodes tumor treated with adjuvant radiotherapy after resection compared to complications of patients not treated with radiotherapy after resection.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
- What is the effect of adjuvant radiotherapy compared to no radiotherapy in patients with a borderline phyllodes tumor with free margin after resection?
P: patients with borderline phyllodes tumor with free margin after resection
I: adjuvant radiotherapy
C: no radiotherapy
O: local recurrence, overall survival, complications
- What is the effect of adjuvant radiotherapy compared to no radiotherapy in patients with a borderline phyllodes tumor with a positive margin after resection?
P: patients with borderline phyllodes tumor with positive margin after resection
I: adjuvant radiotherapy
C: no radiotherapy
O: local recurrence, overall survival, complications
- What is the effect of adjuvant radiotherapy compared to no radiotherapy in patients with a malignant phyllodes tumor with free margin after resection?
P: patients with malignant phyllodes tumor with free margin after resection
I: adjuvant radiotherapy
C: no radiotherapy
O: local recurrence, overall survival, complications
- What is the effect of adjuvant radiotherapy compared to no radiotherapy in patients with a malignant phyllodes tumor with a positive margin after resection?
P: patients with malignant phyllodes tumor with positive margin after resection
I: adjuvant radiotherapy
C: no radiotherapy
O: local recurrence, overall survival, complications
Relevant outcome measures
The guideline development group considered local recurrence and overall survival as a critical outcome measure for decision making; and complications as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:
- Local recurrence: Absolute difference >5% or absolute difference >3% in combination with Risk Ratio (RR) <0.7
- Overall survival: Absolute difference >5% or absolute difference >3% in combination with Risk Ratio (RR) <0.7
- Complications: Absolute difference >5% for lethal complications, or >25% for serious complications
Search and select (Methods)
Bogach (2022) published a scoping review of the literature on phyllodes tumors. The included papers resulting from the systematic search were reviewed for eligibility.
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and Cochrane CENTRAL were searched with relevant search terms until 10-08-2020. The detailed search strategy of the scoping review is depicted under the tab Methods.
In total, Bogach (2022) included 183 papers. Nineteen studies reported on radiotherapy. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews, randomized controlled trials, or observational comparative studies;
- Full-text English language publication;
- Complying with the PICO criteria.
After reading the full text, 18 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). One systematic review was included.
Results
One systematic review with seventeen observational studies was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- 1 - Barth RJ Jr, Wells WA, Mitchell SE, Cole BF. A prospective, multi-institutional study of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors. Ann Surg Oncol. 2009 Aug;16(8):2288-94. doi: 10.1245/s10434-009-0489-2. Epub 2009 May 8. PMID: 19424757; PMCID: PMC5053421.
- 2 - Belkacémi Y, Bousquet G, Marsiglia H, Ray-Coquard I, Magné N, Malard Y, Lacroix M, Gutierrez C, Senkus E, Christie D, Drumea K, Lagneau E, Kadish SP, Scandolaro L, Azria D, Ozsahin M. Phyllodes tumor of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Feb 1;70(2):492-500. doi: 10.1016/j.ijrobp.2007.06.059. Epub 2007 Oct 10. PMID: 17931796.
- 3 - Bogach J, Shakeel S, Wright FC, Hong NJL. Phyllodes Tumors: A Scoping Review of the Literature. Ann Surg Oncol. 2022 Jan;29(1):446-459. doi: 10.1245/s10434-021-10468-2. Epub 2021 Jul 22. PMID: 34296360.
- 4 - Boutrus RR, Khair S, Abdelazim Y, Nasr S, Ibraheem MH, Farahat A, El Sebaie M. Phyllodes tumors of the breast: Adjuvant radiation therapy revisited. Breast. 2021 Aug;58:1-5. doi: 10.1016/j.breast.2021.03.013. Epub 2021 Apr 7. PMID: 33865208; PMCID: PMC8079270.
- 5 - Chaney AW, Pollack A, McNeese MD, Zagars GK. Adjuvant radiotherapy for phyllodes tumor of breast. Radiat Oncol Investig. 1998;6(6):264-7. doi: 10.1002/(SICI)1520-6823(1998)6:6<264::AID-ROI3>3.0.CO;2-J. PMID: 9885942.
- 6 - Chaney AW, Pollack A, McNeese MD, Zagars GK, Pisters PW, Pollock RE, Hunt KK. Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer. 2000 Oct 1;89(7):1502-11. doi: 10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p. PMID: 11013364.
- 7 - Chao X, Chen K, Zeng J, Bi Z, Guo M, Chen Y, Yao Y, Wu W, Liang S, Nie Y. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy for patients with breast phyllodes tumors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2019 Apr 23;19(1):372. doi: 10.1186/s12885-019-5585-5. PMID: 31014268; PMCID: PMC6480723.
- 8 - Chen WH, Cheng SP, Tzen CY, Yang TL, Jeng KS, Liu CL, Liu TP. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective review of 172 cases. J Surg Oncol. 2005 Sep 1;91(3):185-94. doi: 10.1002/jso.20334. PMID: 16118768.
- 9 - Cheng SP, Chang YC, Liu TP, Lee JJ, Tzen CY, Liu CL. Phyllodes tumor of the breast: the challenge persists. World J Surg. 2006 Aug;30(8):1414-21. doi: 10.1007/s00268-005-0786-2. PMID: 16865317.
- 10 - Choi N, Kim K, Shin KH, Kim Y, Moon HG, Park W, Choi DH, Kim SS, Ahn SD, Kim TH, Chun M, Kim YB, Kim S, Choi BO, Kim JH. Malignant and borderline phyllodes tumors of the breast: a multicenter study of 362 patients (KROG 16-08). Breast Cancer Res Treat. 2018 Sep;171(2):335-344. doi: 10.1007/s10549-018-4838-3. Epub 2018 May 28. PMID: 29808288.
- 11 - Choi N, Kim K, Shin KH, Kim Y, Moon HG, Park W, Choi DH, Kim SS, Ahn SD, Kim TH, Chun M, Kim YB, Kim S, Choi BO, Kim JH. The Characteristics of Local Recurrence After Breast-Conserving Surgery Alone for Malignant and Borderline Phyllodes Tumors of the Breast (KROG 16-08). Clin Breast Cancer. 2019 Oct;19(5):345-353.e2. doi: 10.1016/j.clbc.2019.04.003. Epub 2019 Apr 11. PMID: 31103280.
- 12 - Cohn-Cedermark G, Rutqvist LE, Rosendahl I, Silfverswärd C. Prognostic factors in cystosarcoma phyllodes. A clinicopathologic study of 77 patients. Cancer. 1991 Nov 1;68(9):2017-22. doi: 10.1002/1097-0142(19911101)68:9<2017::aid-cncr2820680929>3.0.co;2-v. PMID: 1655234.
- 13 - Demian GA, Fayaz S, El-Sayed Eissa H, Nazmy N, Samir S, George T, El-Sherify M, Abuzalouf S. Phyllodes tumors of the breast: Analysis of 35 cases from a single institution. J Egypt Natl Canc Inst. 2016 Dec;28(4):243-248. doi: 10.1016/j.jnci.2016.06.004. Epub 2016 Jul 9. PMID: 27406381.
- 14 - Gnerlich JL, Williams RT, Yao K, Jaskowiak N, Kulkarni SA. Utilization of radiotherapy for malignant phyllodes tumors: analysis of the National Cancer Data Base, 1998-2009. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1222-30. doi: 10.1245/s10434-013-3395-6. Epub 2013 Dec 4. PMID: 24306659.
- 15 - Guillot E, Couturaud B, Reyal F, Curnier A, Ravinet J, Laé M, Bollet M, Pierga JY, Salmon R, Fitoussi A; Breast Cancer Study Group of the Institut Curie. Management of phyllodes breast tumors. Breast J. 2011 Mar-Apr;17(2):129-37. doi: 10.1111/j.1524-4741.2010.01045.x. Epub 2011 Jan 19. PMID: 21251125.
- 16 - Haas RL, Floot BGJ, Scholten AN, van der Graaf WTA, van Houdt W, Schrage Y, van de Ven M, Bovée JVMG, van Coevorden F, Vens C. Cellular Radiosensitivity of Soft Tissue Sarcoma. Radiat Res. 2021 Jul 1;196(1):23-30. doi: 10.1667/RADE-20-00226.1. PMID: 33914890.
- 17 - Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, Agrawal RK, Barrett J, Barrett-Lee PJ, Dobbs HJ, Hopwood P, Lawton PA, Magee BJ, Mills J, Simmons S, Sydenham MA, Venables K, Bliss JM, Yarnold JR; START Trialists' Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1086-1094. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70386-3. Epub 2013 Sep 19. PMID: 24055415.
- 18 - Joshi SC, Sharma DN, Bahadur AK, Maurya R, Kumar S, Khurana N. Cystosarcoma phyllodes: our institutional experience. Australas Radiol. 2003 Dec;47(4):434-7. doi: 10.1046/j.1440-1673.2003.01215.x. PMID: 14641198.
- 19 - Liew KW, Siti Zubaidah S, Doreen L. Malignant phyllodes tumors of the breast: A single institution experience. Med J Malaysia. 2018 Oct;73(5):297-300. PMID: 30350808.
- 20 - Macdonald OK, Lee CM, Tward JD, Chappel CD, Gaffney DK. Malignant phyllodes tumor of the female breast: association of primary therapy with cause-specific survival from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program. Cancer. 2006 Nov 1;107(9):2127-33. doi: 10.1002/cncr.22228. PMID: 16998937.
- 21 - Mitus JW, Blecharz P, Jakubowicz J, Reinfuss M, Walasek T, Wysocki W. Phyllodes tumors of the breast. The treatment results for 340 patients from a single cancer centre. Breast. 2019 Feb;43:85-90. doi: 10.1016/j.breast.2018.11.009. Epub 2018 Nov 26. PMID: 30521986.
- 22 - Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, et al; FAST-Forward Trial Management Group. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020 May 23;395(10237):1613-1626. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30932-6. Epub 2020 Apr 28.PMID: 32580883
- 23 - Neron M, Sajous C, Thezenas S et al. Surgical Margins and Adjuvant Therapies in Malignant Phyllodes Tumors of the Breast: A Multicenter Retrospective Study. Ann Surg Oncol (2020) 27:1818–1827
- 24 - Park HJ, Ryu HS, Kim K, Shin KH, Han W, Noh DY. Risk Factors for Recurrence of Malignant Phyllodes Tumors of the Breast. In Vivo. 2019 Jan-Feb;33(1):263-269. doi: 10.21873/invivo.11470. PMID: 30587634; PMCID: PMC6364066.
- 25 - START Trialists' Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG, Barrett JM, Barrett-Lee PJ, Bentzen SM, Bliss JM, Brown J, Dewar JA, Dobbs HJ, Haviland JS, Hoskin PJ, Hopwood P, Lawton PA, Magee BJ, Mills J, Morgan DA, Owen JR, Simmons S, Sumo G, Sydenham MA, Venables K, Yarnold JR. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60348-7. Epub 2008 Mar 19. PMID: 18355913; PMCID: PMC2277488.
- 26 - Stranzl H, Peintinger F, Hackl A. Phyllodes tumor: an unexpected tumor of the breast. A report on six patients. Strahlenther Onkol. 2004 Mar;180(3):148-51. doi: 10.1007/s00066-004-1182-9. PMID: 14991202.
- 27 - Varghese SS, Sasidharan B, Manipadam MT, Paul MJ, Backianathan S. Radiotherapy in Phyllodes Tumour. J Clin Diagn Res. 2017 Jan;11(1):XC01-XC03. doi: 10.7860/JCDR/2017/24591.9167. Epub 2017 Jan 1. PMID: 28274029; PMCID: PMC5324474.
Evidence tabellen
Research question: What is the effect of adjuvant radiotherapy compared to no radiotherapy after resection in patients with a borderline or malignant phyllodes tumor?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Chao, 2019
[individual study characteristics deduced from Chao, 2019]
|
SR and meta-analysis of 17 cohort studies
Literature search up to Feb 2019
A: Barth, 2009 B: Belkacemi, 2008 C: Chaney, 1998 D: Chaney, 2000 E: Chen, 2005 F: Cheng, 2006 G: Choi, 2018 H: Cohn-Cedermark, 1991 I: Demian, 2016 J: Gnerlich, 2014 K: Guillot, 2011 L: Joshi, 2003 M: Liew, 2018 N: Mitus, 2019 O: Park, 2019 P: Stranzl, 2004 Q: Varghese, 2017
Study design: prospective or retrospective cohort studies
Country: B: France C: USA D: USA E: Taiwan F: Taiwan G: Korea H: Sweden I: Egypt J: USA K: France L: India M: Malaysia N: Poland O: Korea P: Austria Q: India
Source of funding and conflicts of interest: Grants from the Natural Science Foundation of China, the Key Laboratory of Malignant Tumor Gene Regulation and Target Therapy of Guangdong Higher Education Institutes, SunYat-Sen University and Key Laboratory of Malignant Tumor Molecular Mechanism and Translational. Medicine of Guangzhou Bureau of Science and Information Technology. The authors declare that they have no competing interests. |
Inclusion criteria SR: adjuvant therapy in women with breast phyllodes tumors, regardless of prospective or retrospective ones.
Exclusion criteria SR: Case reported, studies without the outcomes of interests.
Important patient characteristics at baseline:
N, age A: 46 patients, 49 yrs (mean) B: 443 patients, 40 yrs (median) C: 8 patients, 43 yrs (median) D: 101 patients, 41 yrs (median) E: 172 patients, 37 yrs (mean) F: 81 patients, 37 yrs (mean) G: 362 patients, 43 yrs (median) H: 77 patients, 50 yrs (median) I: 35 patients, 40 yrs (median) J: 3120 patients, 51 yrs (mean) K: 165 patients, 44 yrs (median) L: 26 patients, 38 yrs (median) M: 11 patients, 45 yrs (median) N: 340 patients, 51 yrs (mean) O: 43 patients, 42 yrs (median) P: 6 patients, 53 yrs (median) Q: 92 patients, 43 yrs (median)
Tumor size (cm) A: 3.7 (mean) B: 3 (median) C: 10.4 (median) D: 4 E: 5.8 (mean) F: 7.7 G: 6 (mean) H: NA I: 6.8 J: 4.2 (median) K: 3 L: 6 (mean) M: 10.5 (median) N: 6 (mean) O: 5.8 (median) P: 7 (median) Q: 10 (median)
Histological type (%) Be/Bo/Ma B: 64.1/18.1/17.8 C: 12.5/25/62.5 D: 58.4/11.8/30 E: 76.1/6.9/17 F: 72.8/7.4/19.8 G: -/64.9/35.1 H: 51.9/0/48.1 I: 3/37/60 J: -/-/100 K: 65.5/21.8/12.7 L: 65.4/11.5/23.1 M: 0/0/100 N: -/33/67 O: 0/0/100 P: -/33/67 Q: 60/23/17 Margin (%) <1 cm(+)/>1 cm(-) B: 15/43 C: 25/75 D: 0.1/99.9 E: 7.5/92.5 F: 6.2/93.8 G: 10.4/89.6 H: -/- I: 20/80 J: 10/90 K: 27.8/71.2 L: 15.4/84.6 M: 27/73 N: 100/0 O: 9/91 P: 67/33 Q: -/- |
Radiotherapy plus surgery
|
Surgery alone
|
Follow-up:
A: 56 m B: 106 m C: 36.5 m D: 47 m E: 71 m F: 30 m G: 5 yr H: 8 yr I: 52 m J: 53 m K: 12.65 m L: 35 m M: 11 m N: 12 yr O: 76 m P: 33.8 m Q: 20 m
|
Local recurrence rate
I: 8% (95% CI 1-22%) C: 19% (95% CI 16-32%)
Overall survival
I: 96% (95% CI 89-100%) C: 76% (95% CI 17-100%) Complications
Not reported.
|
Authors concluded that radiotherapy is effective in phyllodes tumor disease control without prolonging survival. However, the data examined were mostly retrospective and permitted comparative analysis between published treatments, which is a common limitation throughout the literature. Therefore, further studies, particularly prospective studies, are needed to prove the efficacy of adjuvant therapy.
The high statistical heterogeneity might have been caused by study size, age, tumor size, surgery type, histological type and surgical margin status. |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Chao, 2019 |
No
Reason: No demarcated research question was defined (“evaluate the roles of radiotherapy and chemotherapy in phyllodes tumor treatment”).
|
Yes
Reason: Multiple databases were used to perform a comprehensive search and the search period was described. The detailed search strategy was not added. |
No
Reason: Excluded studies are not referenced with reasons. The studies on chemotherapy, which were not meta-analysed eventually, were listed. |
Yes
Reason: Characteristics of studies are presented in a table. |
No
Reason: Potential confounding was not mentioned nor taken into account in the analyses. |
Yes
Reason: A quality assessment was performed based on the tool for case series studies provided by U.S. Department of Health & Human Services. However, all criteria were rated with ‘Yes’, resulting in a ‘Good’ rating for each study. |
No
Reason: High clinical heterogeneity (a.o. tumor size, surgery type and especially histological type) and statistical heterogeneity (Q statistic, I2). |
No |
No
Reason: Conflicts were not reported for each individual study. |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Barth RJ Jr, Wells WA, Mitchell SE, Cole BF. A prospective, multi-institutional study of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors. Ann Surg Oncol. 2009 Aug;16(8):2288-94. doi: 10.1245/s10434-009-0489-2. Epub 2009 May 8. PMID: 19424757; PMCID: PMC5053421. |
Included in selected systematic review (Chao, 2019). |
|
Belkacémi Y, Bousquet G, Marsiglia H, Ray-Coquard I, Magné N, Malard Y, Lacroix M, Gutierrez C, Senkus E, Christie D, Drumea K, Lagneau E, Kadish SP, Scandolaro L, Azria D, Ozsahin M. Phyllodes tumor of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Feb 1;70(2):492-500. doi: 10.1016/j.ijrobp.2007.06.059. Epub 2007 Oct 10. PMID: 17931796. |
Included in selected systematic review (Chao, 2019). |
|
Cervoni GE, Quintana L, Erlinger AL, Neo DT, Recht A, Schnitt SJ, Hacker MR, Sharma R. Local recurrence after breast-conserving therapy for phyllodes tumors: A 15-year retrospective review. Breast J. 2020 May;26(5):988-990. doi: 10.1111/tbj.13707. Epub 2019 Dec 9. PMID: 31814215. |
Very small number of patients. |
|
Choi N, Kim K, Shin KH, Kim Y, Moon HG, Park W, Choi DH, Kim SS, Ahn SD, Kim TH, Chun M, Kim YB, Kim S, Choi BO, Kim JH. Malignant and borderline phyllodes tumors of the breast: a multicenter study of 362 patients (KROG 16-08). Breast Cancer Res Treat. 2018 Sep;171(2):335-344. doi: 10.1007/s10549-018-4838-3. Epub 2018 May 28. PMID: 29808288. |
Included in selected systematic review (Chao, 2019). |
|
Demian GA, Fayaz S, El-Sayed Eissa H, Nazmy N, Samir S, George T, El-Sherify M, Abuzalouf S. Phyllodes tumors of the breast: Analysis of 35 cases from a single institution. J Egypt Natl Canc Inst. 2016 Dec;28(4):243-248. doi: 10.1016/j.jnci.2016.06.004. Epub 2016 Jul 9. PMID: 27406381. |
Included in selected systematic review (Chao, 2019). |
|
Gnerlich JL, Williams RT, Yao K, Jaskowiak N, Kulkarni SA. Utilization of radiotherapy for malignant phyllodes tumors: analysis of the National Cancer Data Base, 1998-2009. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1222-30. doi: 10.1245/s10434-013-3395-6. Epub 2013 Dec 4. PMID: 24306659. |
Included in selected systematic review (Chao, 2019). |
|
Hassan M, Naguib S, Sakkary M. Phyllodes tumor of the breast, (the Egyptian experience). European Journal of Cancer Conference: 11th European Breast Cancer Conference. 2018; 92(3):S88. |
Conference abstract. |
|
Joshi SC, Sharma DN, Bahadur AK, Maurya R, Kumar S, Khurana N. Cystosarcoma phyllodes: our institutional experience. Australas Radiol. 2003 Dec;47(4):434-7. doi: 10.1046/j.1440-1673.2003.01215.x. PMID: 14641198. |
Included in selected systematic review (Chao, 2019). |
|
Kim YJ, Kim K. Radiation therapy for malignant phyllodes tumor of the breast: An analysis of SEER data. Breast. 2017 Apr;32:26-32. doi: 10.1016/j.breast.2016.12.006. Epub 2016 Dec 22. PMID: 28013032. |
Wrong outcome (only overall survival data, no local control). |
|
Kim S, Kim JY, Kim DH, Jung WH, Koo JS. Analysis of phyllodes tumor recurrence according to the histologic grade. Breast Cancer Res Treat. 2013 Oct;141(3):353-63. doi: 10.1007/s10549-013-2684-x. Epub 2013 Sep 24. PMID: 24062207. |
Wrong comparison, association between histologic and surgical factors and local recurrence. |
|
Macdonald OK, Lee CM, Tward JD, Chappel CD, Gaffney DK. Malignant phyllodes tumor of the female breast: association of primary therapy with cause-specific survival from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program. Cancer. 2006 Nov 1;107(9):2127-33. doi: 10.1002/cncr.22228. PMID: 16998937. |
Wrong outcome (only overall survival data, no local control). |
|
Mallick S, Joshi NP, Roy S, Gandhi AK, Pandit S, Sharma D, Julka PK, Rath GK. Malignant and borderline phyllodes tumor of breast treated with a multi-modality approach in a tertiary cancer care centre in North India. South Asian J Cancer. 2016 Jan-Mar;5(1):1-3. doi: 10.4103/2278-330X.179696. PMID: 27169106; PMCID: PMC4845595. |
Wrong population. |
|
Mitus JW, Blecharz P, Jakubowicz J, Reinfuss M, Walasek T, Wysocki W. Phyllodes tumors of the breast. The treatment results for 340 patients from a single cancer centre. Breast. 2019 Feb;43:85-90. doi: 10.1016/j.breast.2018.11.009. Epub 2018 Nov 26. PMID: 30521986. |
Included in selected systematic review (Chao, 2019). |
|
Neron M, Sajous C, Thezenas S, Piperno-Neumann S, Reyal F, Laé M, Chakiba C, Michot A, Penel N, Honoré C, Owen C, Bertucci F, Salas S, Saada-Bouzid E, Valentin T, Bompas E, Brahmi M, Ray-Coquard I, Blay JY, Firmin N; French Sarcoma Group (GSF-GETO). Surgical Margins and Adjuvant Therapies in Malignant Phyllodes Tumors of the Breast: A Multicenter Retrospective Study. Ann Surg Oncol. 2020 Jun;27(6):1818-1827. doi: 10.1245/s10434-020-08217-y. Epub 2020 Jan 27. PMID: 31989361. |
Wrong comparison (focused on surgical margins). |
|
Oladeru OT, Yang DD, Ma SJ, Miccio JA, Orio PF 3rd, Warren LE. Patterns of care and predictors of adjuvant radiation therapy in phyllodes tumor of the breast. Breast J. 2020 Jul;26(7):1352-1357. doi: 10.1111/tbj.13830. Epub 2020 Apr 10. PMID: 32275108. |
Describes trends in radiotherapy use, not the effect of radiotherapy. |
|
Patil NG, Catton CN, O’Sullivan B, et al. 15 years experience of management of malignant phyllodes tumour and breast sarcoma at princess margaret hospital. Radiotherapy and Oncology Conference: 2010, Annual Scientific Meeting Research, Discovery, Collaboration and Education in Radiation Oncology and Physics. 2010;96(2):s67-8. |
Conference abstract. |
|
Wong RX, Koh YS, Wong FY, Kusumawidjaja G, Ng WL, Yeo RMC, Farid M, Sheng Chan JY, Yan Z, Gudi MA, Tan PH. The Impact of Radiotherapy and Histological Risk Factors on Outcomes in Malignant Phyllodes Tumors. Clin Breast Cancer. 2020 Dec;20(6):e695-e700. doi: 10.1016/j.clbc.2020.05.004. Epub 2020 May 13. PMID: 32636151. |
Meets PICO criteria but was published after the publication date of the selected systematic review (Chao, 2019). Excluded due to pragmatic reasons. |
|
Zeng S, Zhang X, Yang D, Wang X, Ren G. Effects of adjuvant radiotherapy on borderline and malignant phyllodes tumors: A systematic review and meta-analysis. Mol Clin Oncol. 2015 May;3(3):663-671. doi: 10.3892/mco.2015.503. Epub 2015 Feb 6. PMID: 26137284; PMCID: PMC4471537. |
Older systematic review than Chao, 2019. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2021
Laatst geautoriseerd : 01-12-2023
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de patiënt met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl en thuisarts.nl. Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met borstkanker.
|
Werkgroeplid |
Namens |
|
dr. M.A.W.M.C. (Marlene) Hoynck van Papendrecht |
BVN |
|
drs. C. (Cristina) Guerrero Paez |
BVN |
|
drs. M.A. (Marjolein) Scholten |
BVN |
|
C.M. (Marco) van Esterik |
Contactgroep Phyllodes |
|
M. (Michelle) Verseveld MSc |
KNGF |
|
prof. dr. G.H. (Truuske) de Bock |
NHG |
|
dr. B.E.P.J. (Birgit) Vriens |
NIV |
|
dr. A. (Agnes) Jager |
NIV |
|
dr. C.H. (Carolien) Smorenburg, voorzitter |
NIV |
|
dr. H. (Hiltje) de Graaf |
NIV |
|
dr. J.R. (Judith) Kroep |
NIV |
|
dr. H.H. (Huub) van Rossum |
NVKC |
|
dr. ir. C. (Christiaan) van Swol |
NVKF |
|
dr. F. (Frederiek) van den Bos |
NVKG |
|
dr. C.D.L. (Carine) Bavelaar-Croon |
NVNG |
|
dr. L.A.E. (Leonie) Woerdeman |
NVPC |
|
prof. dr. M.A.M. (Marc) Mureau |
NVPC |
|
dr. A.N. (Astrid) Scholten |
NVRO |
|
dr. H.J.G.D. (Desiree) van den Bongard |
NVRO |
|
dr. J.H. (John) Maduro |
NVRO |
|
dr. M.J.C. (Maurice) van der Sangen |
NVRO |
|
dr. N. (Nina) Bijker |
NVRO |
|
prof. dr. L.J. (Liesbeth) Boersma |
NVRO |
|
dr. D.J.P. (Dominique) van Uden |
NVvH |
|
dr. E.L. (Emily) Postma |
NVvH |
|
dr. J.H. (José) Volders |
NVvH |
|
dr. L.J.A. (Luc) Strobbe |
NVvH |
|
mr. dr. F.H. (Frederieke) van Duijnhoven |
NVvH |
|
drs. E.M. (Elise) Bekers |
NVVP |
|
dr. A.I.M. (Inge-Marie) Obdeijn |
NVvR |
|
dr. C.E. (Claudette) Loo |
NVvR |
|
dr. M.B.I. (Marc) Lobbes |
NVvR |
|
dr. C. (Carla) Meeuwis |
NVvR |
|
drs. L.M.H. (Lidy) Wijers |
NVvR |
|
drs. M.W. (Mechli) Imhof-Tas |
NVvR |
|
A. (Angelie) van den Bosch |
V&VN |
|
C. (Celine) Zoetbrood |
V&VN |
|
A.M.J. (Antoinette) Holterman |
V&VN oncologie |
|
drs. J.M. (Margriet) Collée |
VKGN |
Met ondersteuning van
Drs. S.N. (Sarah) van Duijn
Dr. L. (Linda) Oostendorp
Drs. M. (Miriam) te Lintel Hekkert
Dr. N. (Nadine) Zielonke
Dr. J. (Joppe) Tra
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
|
Smorenburg (voorzitter) |
* Internist-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek (0,9 fte - betaald) |
Lid Bestuur gasthuis Antoni van Leeuwenhoek (onbetaald) |
In 2018 een vergoeding van €1,307,00 ontvangen van Pfizer.
|
|
Guerrero Paez |
Directeur Borstkanker Vereniging Nederland |
Lid Raad van Toezicht SPL te Leiden (onbetaald) |
Als patiëntenorganisatie leveren wij vanuit patïëntenperspectief advies aan. Persoonlijk ben ik alleen betrokken bij het Covid consortium waar we onderzoek doen naar Covid en Borstkanker. Trekker is IKNL (geen rol als projectleider). Verder werken wij met de PAG samen en allerlei vrijwilligers. Wij ontvangen van de farmacie gelden voor specifieke projecten op het gebied van informatievoorziening en/of lotgenotencontact. Deze zijn multisponsored en worden altijd opgenomen in het transparantieregister. |
|
Vriens |
Internist-oncoloog Catherinaziekenhuis Eindhoven |
In 2018 een vergoeding van €870,00 ontvangen van Novartis. |
|
|
Mureau |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam |
* Maatschapslid AZR>SFG, werkzaamheden als plastisch chirurg (betaald) |
Polytech Health & Aesthetics GmbH - Long-term results of breast reconstruction with polyurethane covered implants: a multicenter randomized controlled trial - Projectleider |
|
Lobbes |
* Radioloog - Zuyderland Medisch Centrum, afdeling Medische Beeldvorming (0,9 fte) |
Lid wetenschappelijke adviesraad LRCB - Lid wetenschappelijke raad Zuyderland Medisch Centrum |
* GE Healtcare - Rapid Access to Contrast-Enchanced mammography in Recalls form breast cancer screening (RACER) – Projectleider * Boegbeeldfunctie wereldwijd van contrast-enhance mammography (CEM) * Betrokkenen heeft financiële vergoedingen gekregen voor het verzorgen van workshops, presentatie en deelname van medical advisory boards van onder andere GE Healthcare, Hologic, Tromp Medical, Suazio, Bayer |
|
Bosch, van den |
Verpleegkundig specialist mammacarcinoom in het Catherinaziekenhuis te Eindhoven |
Gast-docent HBO-V studenten aan Fontys Hogeschool te Eindhoven (betaald) |
Geen |
|
Bongard, van den |
Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC |
* Lid NABON bestuur (onbetaald) |
* KWF/ Pink Ribbon - Eenmalige hoge dosis radiotherapie mammacarcinooom (ABLATIVE project, 2013 en 2020) - Projectleider; VARIAN grant voor Adaptive Radiotherapy in Breast Cancer patients (BREAST-ART, 2020) - Projectleider. * Lid landelijke werkgroep hypofractionering mammacarcinoom |
|
Van Swol |
* Klinisch Fysicus, St. Antonius Ziekenhuis (0,9 fte) |
Voorzitter Bestuur Stichting Opleiding Klinische Fysica - onbetaald. Zie www.stichtingokf.nl |
Geen |
|
Van Duijnhoven |
Chirurg-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
* European Organization for Research and Treatment of Cancer, secretary of the Breast Cancer Group |
* Innovatiefonds Zorgverzekeraars - Towards omitting breast surgery in patients with a complete response to neoadjuvant chemotherapy - biopten past NAC ter evaluatie respons onderzoek inmiddels afgerond- Geen projectleider, co-PI * KWF - Management of low risk ductal carcinoma in situ (low-risk DCIS): a non-randomized, multicenter, non-inferiority trial between standard therapy approach versus active surveillance - clinical trial ongoing - Geen projectleider, co-PI * KWF - Clinically node negative breast cancer patients undergoing breast conserving therapy: Sentinel lymph node procedure versus follow-up - randomized clinical trial, accural complete January 2022 - Geen projectleider, local PI * EORTC-quality of life group - Follow-up in Early and Locally Advanced Breast Cancer Patients: An EORTC QLG-BCG-ROG Protocol - clinical study in which quality of life data are registered in patients treated for breast cancer < 3 years ago - Geen projectleider, local PI * Als arts ook betrokken bij de patiëntenvereniging voor Phyllodes tumoren van de borst, wat 1 van de geformuleerde knelpunten vanuit onze beroepsvereniging is. |
|
Volders |
Oncologische chirurg |
* Bestuurslid werkgroep Mammachirurgie NVCO - onbetaald |
Geen |
|
Van der Sangen |
Radiotherapeut-oncoloog, afdeling Radiotherapie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Bestuurslid BOOG (Borstkanker Onderzoeksgroep Nederland), onbetaald |
NVRO/IKNL - Retrospectief onderzoek naar het gebruik van radiotherapie in Nederland - Geen projectleider |
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
|
Bavelaar-Croon |
Nucleair Geneeskundige - Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede |
* Voorzitter werkgroep mammacarcinoom NVNG (Nederlandse Vereniging Nucleaire Geneeskunde) |
Geen |
|
Imhof-Tas |
Mammaradioloog en screeningsradioloog Radboud UMC (100%) |
Geen |
Geen |
|
Obdeijn |
Mammaradioloog in het Erasmus MC |
Geen |
* ZonMw - KWF, Sisters Hope, Pink Ribbon Stichting… - MRI versus mammography for breast cancer screening in women with familial risk (FAMRIsc: a multicentre randomised, controlled trial (Lancet Oncology 2019) |
|
Wijers |
Mamma- en neuroradioloog Alrijne Zorggroep (Leiderdorp - Leiden - Alphen) |
* Lid NABON |
In 2020 een vergoeding van €1270,00 ontvangen van Bayer. |
|
Collée |
Klinisch geneticus, Erasmus MC Rotterdam |
Geen |
* KWF - Nationwide infrastructure integrating research and health care to improve management for Dutch women with familial breast cancer risk Infrastructure Initiatives – * KWF Building in the Archipelago of Ovarian Cancer Research - Geen projectleider |
|
Rossum, van |
Laboratorium specialist Klinische Chemie, Afdeling Algemeen Klinisch Laboratorium Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam |
* Eigenaar en directeur Huvaros B.V. (onbetaald) |
* Health Holland - Subsidie voor vingerprik bloedafname systeem voor Covid-19 serologie - Projectleider
|
|
Bock, de |
Hoogleraar oncologische epidemiologie en interim afdelingshoofd afdeling Epidemiologie van het UMCG (voltijds aanstelling) |
* Lid werkgroep herziening richtlijn familiaire en erfelijke eierstokkanker |
* W.J. Thijnstichting - STIC, het begin of het einde - Projectleider samen met gynaecoloog
|
|
Bos, van den |
Internist-ouderengeneeskunde LUMC |
Voorzitter kerngroep ouderen NIV (onbetaald) |
SKMS - Keuzehulpen nij patiënten met multimorbiditeit - Projectleider
|
|
Verseveld |
* Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor fysiotherapie bij Lymfologie en Oncologie, portefeuilehouder Wetenschap Oedeem en Oncologie: 8 uur per week |
* NVFL: vrijwillige functie |
Geen |
|
Loo |
Radioloog, gespecialiseerd mammaradiologie & screening BVO (regio midden west). NKI-AVL (Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek) en BVO midden west |
* Wetenschappelijke cie NBCA (deels betaals/vacatie) |
In 2019 een vergoeding van €1749,00 ontvangen van Bayer. |
|
Meeuwis |
Mammaradioloog Ziekenhuis Rijnstate |
* NABON - werkgroep standaardisatie verslaglegging (onbetaald) |
* SENO medical - Echografie gecombineerd met laserlicht voor de diagnostiek bij verdachte massa's in de borst - Projectleider
|
|
Louwe |
Gynaecoloog, 0,9 aanstelling Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
|
Graaf, de |
Internist-oncoloog MCL |
Lid commissie kwaliteit NVMO. Medisch manager Oncologisch Netwerk Friesland (ONF) Coach Coassistenten Lid raad van toezicht zorg en welzijn |
Geen |
|
Jager |
Internist-oncoloog Erasmus MC Kanker Instituut Rotterdam |
* Voorzitter Stichting BOOG (Borstkanker onderzoeksgroep) - onbezoldigd |
* KWF - Prediction of Breast Cancer chemotherapy response in patients by determination of chemosensitivity in tumor tissue ex vivo - Projectleider In 2019 een vergoeding van €980,00 ontvangen van Roche Pharma. |
|
Strobbe |
Borstkankerchirurg CWZ Nijmegen fulltime staflid |
Geen |
Geen |
|
Maduro |
Radiotherapeut oncoloog, Universitaire Medische Centrum Groningen en Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie |
Bestuur BOOG, onbetaald |
EU - HARMONIC, gevolgen straling bij kinderen - Geen projectleider
|
|
Boersma |
Radiotherapeut-oncoloog Maastro, Maastricht |
* Klinische werkzaamheden en wetenschappelijke werkzaamheden * Voorzitter van Landelijk Platform Protonentherapie en lid van commissie kwaliteit NVRO |
ZonMw - MOVE project: verbeteren zorgpaden protonentherapie; SKMS project: INNOVATE: verbeteren implementatie van innovaties. KWF: Descartes studie: de-escalatie van bestraling bij patiënten met pCR na Neoadjuvante chemotherapie
|
|
Scholten |
Radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL |
- |
KWF - PPAPBI-2 trial - Projectleider
|
|
Postma |
Oncologisch chirurg Antonius Ziekenhuis Nieuwegein |
Geen |
Geen |
|
Uden |
Fellow chirurgische oncologie: per 17-1-2022 te Gelre Ziekenhuizen (hiervoor fellow chirurgische oncologie in het Rijnstate Ziekenhuis) |
Niet van toepassing |
Onbetaald en ongefinancierd promotie onderzoek naar inflammatoir mammacarcinoom: nu geen aandachtspunt voor de revisie. |
|
Bijker |
Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC |
* Kartrekker lateralisatie mammazorg AmsterdamUMC, onbetaald |
* KWF 12900 - Reduction of organ motion during radiotherapy by non-invasive mechanical ventilation supported berating control - Geen projectleider
|
|
Kroep |
Internist-Oncoloog, LUMC |
Betaald adviseurschap: AstraZeneca, GSK, Eisai, Lilly, MSD, Novartis |
* AstraZeneca - FAB, DOMEC en MMRd-GREEN studie; behandeling ovariumca (FAB) en endometrium carcinoom (DOMEC en MMRd-GREEN) drugs (olaparib, durvalumab) en onregstricted grant - Projectleider * Novartis - NEOLBC studie met neoadjuvant chemotherapie vs ribociclib en letrozol in hormoongevoelig mammacarcinoom. ribociclib en unregstricted grant - Projectleider * Philips - NEOLBC studie met neoadjuvant chemotherapie vs ribociclib en letrozol in hormoongevoelig mammacarcinoom. unrestricted grant - Projectleider |
|
Woerdeman |
Plastisch chirurg Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam |
* Hoofd afdeling plastische chirurgie Antoni van Leeuwenhoek |
Dutch Cancer Society, Grand/Award Number: - Ontwikkeling borst reconstructie keuzehulp - Projectleider
|
|
Esterik, van |
Tot 2014 zelfstandige als Invalbakker |
* Brood en Banker Bakker |
Geen |
|
Scholten, M |
* Belangenbehartiger bij BVN (Borstkankervereniging), 50% |
* Zitting in Medische Advies Raad Parkinsonvereniging (vrijwillig) |
Geen |
|
Hoynck van Papendrecht |
Vrijwilligster BVN |
* Gepensioneerd arts |
Geen |
|
Bekers |
Patholoog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
|
Zoetbrood |
|
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Borstkankervereniging Nederland (BVN) uit te nodigen voor de invitational conference en de werkgroep. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan BVN en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en waar mogelijk verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module HER2-gerichte therapie in adjuvante setting |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met HER2-positieve borstkanker) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module HER2-gerichte therapie in gemetastaseerde setting |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met HER2-positieve borstkanker) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module immuuntherapie in gemetastaseerde setting |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met borstkanker en indicatie immuuntherapie in gemetastaseerde setting) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module directe borstreconstructie en radiotherapie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met borstkanker, directe borstreconstructie en radiotherapie) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module uitgestelde borstreconstructie en radiotherapie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met borstkanker, uitgestelde borstreconstructie en radiotherapie) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module nacontrole: detectie van nieuwe carcinoom manifestaties |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>5.000 patiënten jaarlijks in nacontrole voor borstkanker), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Phyllodestumoren – beeldvorming en pathologie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module phyllodestumoren - radiotherapie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module phyllodestumoren – resectiemarges |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module phyllodestumoren – systemische therapie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Phyllodestumoren - nacontrole |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module screening buiten het bevolkingsonderzoek tijdens zwangerschap en borstvoeding |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met indicatie screening buiten het bevolkingsonderzoek tijdens zwangerschap en borstvoeding) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
|
Module immuuntherapie in neoadjuvante setting |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met borstkanker en indicatie immuuntherapie in neoadjuvante setting) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met borstkanker. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model met behulp van Review Manager 5.4. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.