Phyllodestumoren

De module bestaat uit meerdere submodules:

Beeldvorming en pathologie
Radiotherapie
Resectiemarges
Systemische therapie
Nacontrole

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de patiënt met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl en thuisarts.nl. Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met borstkanker.

Werkgroeplid	Namens
dr. M.A.W.M.C. (Marlene) Hoynck van Papendrecht	BVN
drs. C. (Cristina) Guerrero Paez	BVN
drs. M.A. (Marjolein) Scholten	BVN
C.M. (Marco) van Esterik	Contactgroep Phyllodes
M. (Michelle) Verseveld MSc	KNGF
prof. dr. G.H. (Truuske) de Bock	NHG
dr. B.E.P.J. (Birgit) Vriens	NIV
dr. A. (Agnes) Jager	NIV
dr. C.H. (Carolien) Smorenburg, voorzitter	NIV
dr. H. (Hiltje) de Graaf	NIV
dr. J.R. (Judith) Kroep	NIV
dr. H.H. (Huub) van Rossum	NVKC
dr. ir. C. (Christiaan) van Swol	NVKF
dr. F. (Frederiek) van den Bos	NVKG
dr. C.D.L. (Carine) Bavelaar-Croon	NVNG
dr. L.A.E. (Leonie) Woerdeman	NVPC
prof. dr. M.A.M. (Marc) Mureau	NVPC
dr. A.N. (Astrid) Scholten	NVRO
dr. H.J.G.D. (Desiree) van den Bongard	NVRO
dr. J.H. (John) Maduro	NVRO
dr. M.J.C. (Maurice) van der Sangen	NVRO
dr. N. (Nina) Bijker	NVRO
prof. dr. L.J. (Liesbeth) Boersma	NVRO
dr. D.J.P. (Dominique) van Uden	NVvH
dr. E.L. (Emily) Postma	NVvH
dr. J.H. (José) Volders	NVvH
dr. L.J.A. (Luc) Strobbe	NVvH
mr. dr. F.H. (Frederieke) van Duijnhoven	NVvH
drs. E.M. (Elise) Bekers	NVVP
dr. A.I.M. (Inge-Marie) Obdeijn	NVvR
dr. C.E. (Claudette) Loo	NVvR
dr. M.B.I. (Marc) Lobbes	NVvR
dr. C. (Carla) Meeuwis	NVvR
drs. L.M.H. (Lidy) Wijers	NVvR
drs. M.W. (Mechli) Imhof-Tas	NVvR
A. (Angelie) van den Bosch	V&VN
C. (Celine) Zoetbrood	V&VN
A.M.J. (Antoinette) Holterman	V&VN oncologie
drs. J.M. (Margriet) Collée	VKGN

Met ondersteuning van

Drs. S.N. (Sarah) van Duijn

Dr. L. (Linda) Oostendorp

Drs. M. (Miriam) te Lintel Hekkert

Dr. N. (Nadine) Zielonke

Dr. J. (Joppe) Tra

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Clusterstuurgroep

*Clusterlid*	*Functie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Gemelde belangen*
*Smorenburg* *(voorzitter)*	* Internist-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek (0,9 fte - betaald) * Opleider oncologie Antoni van Leeuwenhoek	Lid Bestuur gasthuis Antoni van Leeuwenhoek (onbetaald)	In 2018 een vergoeding van €1,307,00 ontvangen van Pfizer.
*Guerrero Paez*	Directeur Borstkanker Vereniging Nederland	Lid Raad van Toezicht SPL te Leiden (onbetaald)	Als patiëntenorganisatie leveren wij vanuit patïëntenperspectief advies aan. Persoonlijk ben ik alleen betrokken bij het Covid consortium waar we onderzoek doen naar Covid en Borstkanker. Trekker is IKNL (geen rol als projectleider). Verder werken wij met de PAG samen en allerlei vrijwilligers. Wij ontvangen van de farmacie gelden voor specifieke projecten op het gebied van informatievoorziening en/of lotgenotencontact. Deze zijn multisponsored en worden altijd opgenomen in het transparantieregister.
*Vriens*	Internist-oncoloog Catherinaziekenhuis Eindhoven		In 2018 een vergoeding van €870,00 ontvangen van Novartis.
*Mureau*	Plastisch chirurg, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam	* Maatschapslid AZR>SFG, werkzaamheden als plastisch chirurg (betaald) * Vicevoorzitter clinical audit board Dutch Breast Implant Registry, mede beheren landelijke kwaliteitsregistratie borstimplantaten (vacatiegelden) * Lid European Commission Expert Panel Medical Devices, General and Plastic Surgery and Dentistry, beoordelen documenten medical devices in kader CE-marketing (betaald)	Polytech Health & Aesthetics GmbH - Long-term results of breast reconstruction with polyurethane covered implants: a multicenter randomized controlled trial - Projectleider
*Lobbes*	* Radioloog - Zuyderland Medisch Centrum, afdeling Medische Beeldvorming (0,9 fte) * Assistant professor - Maastricht Universitair Medisch Centrum / GROW School for Oncology and Development Biology, afdeling Radiologie & Nucleaire Geneeskunde (0,1 fte)	Lid wetenschappelijke adviesraad LRCB - Lid wetenschappelijke raad Zuyderland Medisch Centrum	* GE Healtcare - Rapid Access to Contrast-Enchanced mammography in Recalls form breast cancer screening (RACER) – Projectleider * Boegbeeldfunctie wereldwijd van contrast-enhance mammography (CEM) * Betrokkenen heeft financiële vergoedingen gekregen voor het verzorgen van workshops, presentatie en deelname van medical advisory boards van onder andere GE Healthcare, Hologic, Tromp Medical, Suazio, Bayer
*Bosch, van den*	Verpleegkundig specialist mammacarcinoom in het Catherinaziekenhuis te Eindhoven	Gast-docent HBO-V studenten aan Fontys Hogeschool te Eindhoven (betaald)	Geen
*Bongard, van den*	Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC	* Lid NABON bestuur (onbetaald) * Voorzitter Landelijk Platform Radiotherapie Mammacarcinoom (LPRM) bestuur (onbetaald) * Faculty ESTRO teaching course Advanced Treatment Planning (eenmalige vergoeding) * Lid adviesraad Borstkanker Vereniging Nederland (onbetaald) * Lid redactie BVN (onbetaald)	* KWF/ Pink Ribbon - Eenmalige hoge dosis radiotherapie mammacarcinooom (ABLATIVE project, 2013 en 2020) - Projectleider; VARIAN grant voor Adaptive Radiotherapy in Breast Cancer patients (BREAST-ART, 2020) - Projectleider. * Lid landelijke werkgroep hypofractionering mammacarcinoom
*Van Swol*	* Klinisch Fysicus, St. Antonius Ziekenhuis (0,9 fte) * Hoofd Zorgketen Borstkanker, St. Antonius Ziekenhuis (0,1 fte)	Voorzitter Bestuur Stichting Opleiding Klinische Fysica - onbetaald. Zie www.stichtingokf.nl	Geen
*Van Duijnhoven*	Chirurg-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis	* European Organization for Research and Treatment of Cancer, secretary of the Breast Cancer Group * Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, subgroep Mammachirurgie - werkgroep Wetenschap * Borstkanker Onderzoeks Groep BOOG - bestuur werkgroep Gemetastaseerde ziekte * Borstkanker Onderzoeks groep BOOG - bestuur werkgroep Locoregionaal * NEO ALLTO study Steering committee Alle nevenwerkzaamheden zijn onbetaald	* Innovatiefonds Zorgverzekeraars - Towards omitting breast surgery in patients with a complete response to neoadjuvant chemotherapy - biopten past NAC ter evaluatie respons onderzoek inmiddels afgerond- Geen projectleider, co-PI * KWF - Management of low risk ductal carcinoma in situ (low-risk DCIS): a non-randomized, multicenter, non-inferiority trial between standard therapy approach versus active surveillance - clinical trial ongoing - Geen projectleider, co-PI * KWF - Clinically node negative breast cancer patients undergoing breast conserving therapy: Sentinel lymph node procedure versus follow-up - randomized clinical trial, accural complete January 2022 - Geen projectleider, local PI * EORTC-quality of life group - Follow-up in Early and Locally Advanced Breast Cancer Patients: An EORTC QLG-BCG-ROG Protocol - clinical study in which quality of life data are registered in patients treated for breast cancer < 3 years ago - Geen projectleider, local PI * Als arts ook betrokken bij de patiëntenvereniging voor Phyllodes tumoren van de borst, wat 1 van de geformuleerde knelpunten vanuit onze beroepsvereniging is.
*Volders*	Oncologische chirurg * tot 31-12-2021 Gelre Ziekenhuis Apeldoorn/Zutphen * per 10-1-2022 Diakonessenhuis Utrecht	* Bestuurslid werkgroep Mammachirurgie NVCO - onbetaald * Voorzitter subgroep positionering en profilering NVCO werkgroep Mammachirurgie	Geen
*Van der Sangen*	Radiotherapeut-oncoloog, afdeling Radiotherapie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven	Bestuurslid BOOG (Borstkanker Onderzoeksgroep Nederland), onbetaald	NVRO/IKNL - Retrospectief onderzoek naar het gebruik van radiotherapie in Nederland - Geen projectleider

Clusterexpertisegroep

*Clusterlid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*
*Bavelaar-Croon*	Nucleair Geneeskundige - Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede	* Voorzitter werkgroep mammacarcinoom NVNG (Nederlandse Vereniging Nucleaire Geneeskunde) * Lid van de werkgroep mamacarcinoom namens nucleair geneeskundigen in de regio van Alliantie Regionale Topzorg	Geen
*Imhof-Tas*	Mammaradioloog en screeningsradioloog Radboud UMC (100%)	Geen	Geen
*Obdeijn*	Mammaradioloog in het Erasmus MC	Geen	* ZonMw - KWF, Sisters Hope, Pink Ribbon Stichting… - MRI versus mammography for breast cancer screening in women with familial risk (FAMRIsc: a multicentre randomised, controlled trial (Lancet Oncology 2019)
*Wijers*	Mamma- en neuroradioloog Alrijne Zorggroep (Leiderdorp - Leiden - Alphen)	* Lid NABON * Lid Contentgroep Mamma HIX Beide onbetaalde nevenfuncties	In 2020 een vergoeding van €1270,00 ontvangen van Bayer.
*Collée*	Klinisch geneticus, Erasmus MC Rotterdam	Geen	* KWF - Nationwide infrastructure integrating research and health care to improve management for Dutch women with familial breast cancer risk Infrastructure Initiatives – * KWF Building in the Archipelago of Ovarian Cancer Research - Geen projectleider
*Rossum, van*	Laboratorium specialist Klinische Chemie, Afdeling Algemeen Klinisch Laboratorium Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam	* Eigenaar en directeur Huvaros B.V. (onbetaald) * Medeoprichter Aandeelhouder en CSO SelfSafeSure Blood Collections B.V. (onbetaald)	* Health Holland - Subsidie voor vingerprik bloedafname systeem voor Covid-19 serologie - Projectleider * Roche diagnostics - In kind subsidie waarbij Roche Cyfra 21,1, NSE en CEA testen voor DEDICATION studie sponsort - Geen projectleider
*Bock, de*	Hoogleraar oncologische epidemiologie en interim afdelingshoofd afdeling Epidemiologie van het UMCG (voltijds aanstelling)	* Lid werkgroep herziening richtlijn familiaire en erfelijke eierstokkanker * Lid International Advisory board for the Breast * Lid KWF werkgroep epidemiologie * Lid stuurgroep Nederlands familiair borst en eierstokkanker studiegroep Stuugroep Lifelines corona onderzoek Chair Data Acces Board (DAB) NELSON * Beheerder OncoLifeS * Programmadirecteur Epidemiologie namens Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie * Lid Data Monitoring Safety Board OLIVIA studie	* W.J. Thijnstichting - STIC, het begin of het einde - Projectleider samen met gynaecoloog * EU - PRESCRIP-TEC: Prevention and Screening Innovation Project Towards Elimination of Cervical Cancer - Geen projectleider * Astra Zeneca - COBRA Groningen: long term outcomes and Quality of life in women with ovarian cancer - Geen projectleider * EU - QUALITOP: monitoring multidimensional aspects of quality of life after cancer immunotherapy, an open smart digital platform for personalized prevention and patient - Geen projectleider * KWF - Stimulation of Daily physical Activity for patients with cancer. Implementation in primary care - Geen projectleider * ZonMw - CIN2+-specific methylation markers in the triage of hrHPV-positive self-samples will improve efficacy of population-based cervical cancer screening - Projectleider
*Bos, van den*	Internist-ouderengeneeskunde LUMC	Voorzitter kerngroep ouderen NIV (onbetaald)	SKMS - Keuzehulpen nij patiënten met multimorbiditeit - Projectleider
*Verseveld*	* Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor fysiotherapie bij Lymfologie en Oncologie, portefeuilehouder Wetenschap Oedeem en Oncologie: 8 uur per week * Oedeem en Oncologiefysiotherapie bij Phaedra Centrum voor oncologische zorg: 2 dagen per week * Hoofddocent Avans+, Master Oncology Physical Therapie: 1-2 dagen per week	* NVFL: vrijwillige functie * Phaedra + Avansplus = betaalde functie	Geen
*Loo*	Radioloog, gespecialiseerd mammaradiologie & screening BVO (regio midden west). NKI-AVL (Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek) en BVO midden west	* Wetenschappelijke cie NBCA (deels betaals/vacatie) * Accreditatie cie NVvR (onbetaald) * Uitkomst gerichte zorg borstkanker (afgevaardigd vanuit mammasectie NVvR)	In 2019 een vergoeding van €1749,00 ontvangen van Bayer.
*Meeuwis*	Mammaradioloog Ziekenhuis Rijnstate	* NABON - werkgroep standaardisatie verslaglegging (onbetaald) * NABON - werkgroep voorlichting (onbetaald) * NVvR - mammasectie (DCBI) bestuur secretaris (onbetaald) * NVvR - kwaliteitsvisitatiecommissie (betaald)	* SENO medical - Echografie gecombineerd met laserlicht voor de diagnostiek bij verdachte massa's in de borst - Projectleider * GE Healthcare - 3D echografie bij patiënten die doorverwezen zijn met een BI-RADS 0 afwijking. Zij kregen aanvullend een 3D echo van beide borsten. Studie inmiddels gesloten - Geen projectleider
*Louwe*	Gynaecoloog, 0,9 aanstelling Leids Universitair Medisch Centrum	Geen	Geen
*Graaf, de*	Internist-oncoloog MCL	Lid commissie kwaliteit NVMO. Medisch manager Oncologisch Netwerk Friesland (ONF) Coach Coassistenten Lid raad van toezicht zorg en welzijn	Geen
*Jager*	Internist-oncoloog Erasmus MC Kanker Instituut Rotterdam	* Voorzitter Stichting BOOG (Borstkanker onderzoeksgroep) - onbezoldigd * Voorzitter DORP (Dutch Oncology Research Platform) - onbezoldigd * Secretaris Stichting Borst Vooruit - onbezoldigd	* KWF - Prediction of Breast Cancer chemotherapy response in patients by determination of chemosensitivity in tumor tissue ex vivo - Projectleider * KWF Pink Ribbon - Circulating tumor cell detection by diagnostic leukapheresis to predict late recurrences in breast cancer after five years adjuvant endocrine treatment - Projectleider * Breast Cancer Now - The value of ciculating tumor DNA dynamics in patient selection for palbociclib treatment - Projectleider * KWF - Detection of early progression by ciculating tumor DNA in metastatic breast cancer patients treated with endocrine therapy and CDK+/6 inhibitors - Projectleider * Oncode - Selection of advanced breast cancer patients for carboplatin treatment using the functional repair capacity (RECAP) test: the CAREEI II study - Projectleider * Pfizer - Functional selection of advanced breast cancer patients for Talazoparib treatment Using the Repair Capacity (RECAP) test: The FUTURE trial – Projectleider In 2019 een vergoeding van €980,00 ontvangen van Roche Pharma.
*Strobbe*	Borstkankerchirurg CWZ Nijmegen fulltime staflid	Geen	Geen
*Maduro*	Radiotherapeut oncoloog, Universitaire Medische Centrum Groningen en Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie	Bestuur BOOG, onbetaald Eenmalig advisory board HOLOGIC, betaald	EU - HARMONIC, gevolgen straling bij kinderen - Geen projectleider
*Boersma*	Radiotherapeut-oncoloog Maastro, Maastricht	* Klinische werkzaamheden en wetenschappelijke werkzaamheden * Voorzitter van Landelijk Platform Protonentherapie en lid van commissie kwaliteit NVRO	ZonMw - MOVE project: verbeteren zorgpaden protonentherapie; SKMS project: INNOVATE: verbeteren implementatie van innovaties. KWF: Descartes studie: de-escalatie van bestraling bij patiënten met pCR na Neoadjuvante chemotherapie
*Scholten*	Radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL	-	KWF - PPAPBI-2 trial - Projectleider
*Postma*	Oncologisch chirurg Antonius Ziekenhuis Nieuwegein	Geen	Geen
*Uden*	Fellow chirurgische oncologie: per 17-1-2022 te Gelre Ziekenhuizen (hiervoor fellow chirurgische oncologie in het Rijnstate Ziekenhuis)	Niet van toepassing	Onbetaald en ongefinancierd promotie onderzoek naar inflammatoir mammacarcinoom: nu geen aandachtspunt voor de revisie.
*Bijker*	Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC	* Kartrekker lateralisatie mammazorg AmsterdamUMC, onbetaald * Bestuurslid IKNL mammawerkgroep regio Amsterdam, onbetaald * Lid werkgroep NABON patiëntenvoorlichting, onbetaald	* KWF 12900 - Reduction of organ motion during radiotherapy by non-invasive mechanical ventilation supported berating control - Geen projectleider * KWF - Ablative-2: single-dose preoperative partial breast irradiation in low-risk breast cancer patients - Geen projectleider
*Kroep*	Internist-Oncoloog, LUMC	Betaald adviseurschap: AstraZeneca, GSK, Eisai, Lilly, MSD, Novartis	* AstraZeneca - FAB, DOMEC en MMRd-GREEN studie; behandeling ovariumca (FAB) en endometrium carcinoom (DOMEC en MMRd-GREEN) drugs (olaparib, durvalumab) en onregstricted grant - Projectleider * Novartis - NEOLBC studie met neoadjuvant chemotherapie vs ribociclib en letrozol in hormoongevoelig mammacarcinoom. ribociclib en unregstricted grant - Projectleider * Philips - NEOLBC studie met neoadjuvant chemotherapie vs ribociclib en letrozol in hormoongevoelig mammacarcinoom. unrestricted grant - Projectleider
*Woerdeman*	Plastisch chirurg Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam	* Hoofd afdeling plastische chirurgie Antoni van Leeuwenhoek * Lid werkgroep richtlijn mammareconstructie namens de NVPC (onbetaald)	Dutch Cancer Society, Grand/Award Number: - Ontwikkeling borst reconstructie keuzehulp - Projectleider
*Esterik, van*	Tot 2014 zelfstandige als Invalbakker	* Brood en Banker Bakker * Coördinator Contactgroep Phyllodes onderdeel Patiënten platform Sarcomen	Geen
*Scholten, M*	* Belangenbehartiger bij BVN (Borstkankervereniging), 50% * Beleidsmedewerker ZonMw, 50% (tot 30 april 2023)	* Zitting in Medische Advies Raad Parkinsonvereniging (vrijwillig) * ZZP verpleegkundige en lessen "wetenschap en techniek"	Geen
*Hoynck van Papendrecht*	Vrijwilligster BVN	* Gepensioneerd arts * Vrijwilligster BVN - onbetaald * Kerngroeplid Stadsdorp Vondel Helmersbuurt - onbetaald	Geen
*Bekers*	Patholoog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis	Geen	Geen
*Zoetbrood*

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Borstkankervereniging Nederland (BVN) uit te nodigen voor de invitational conference en de werkgroep. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan BVN en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en waar mogelijk verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module HER2-gerichte therapie in adjuvante setting	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met HER2-positieve borstkanker) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module HER2-gerichte therapie in gemetastaseerde setting	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met HER2-positieve borstkanker) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module immuuntherapie in gemetastaseerde setting	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met borstkanker en indicatie immuuntherapie in gemetastaseerde setting) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module directe borstreconstructie en radiotherapie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met borstkanker, directe borstreconstructie en radiotherapie) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module uitgestelde borstreconstructie en radiotherapie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met borstkanker, uitgestelde borstreconstructie en radiotherapie) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module nacontrole: detectie van nieuwe carcinoom manifestaties	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>5.000 patiënten jaarlijks in nacontrole voor borstkanker), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Phyllodestumoren – beeldvorming en pathologie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module phyllodestumoren - radiotherapie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module phyllodestumoren – resectiemarges	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module phyllodestumoren – systemische therapie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Phyllodestumoren - nacontrole	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met Phyllodestumoren) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module screening buiten het bevolkingsonderzoek tijdens zwangerschap en borstvoeding	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met indicatie screening buiten het bevolkingsonderzoek tijdens zwangerschap en borstvoeding) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module immuuntherapie in neoadjuvante setting	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten met borstkanker en indicatie immuuntherapie in neoadjuvante setting) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met borstkanker. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model met behulp van Review Manager 5.4. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.