Bij de behandeling van borstkanker speelt de bepaling van de expressie van de oestrogeen- (ER), progesteron- (PR) en HER2 receptoren een belangrijke rol in de adjuvante en gemetastaseerde setting. Dit maakt dat een gestandaardiseerde receptorbepaling van zeer groot belang is. ER en PR bepaling wordt gedaan door middel van immunohistochemie op in formaline gefixeerd en in paraffine-ingebed tumormateriaal. Onderstaand worden richtlijnen gegeven voor de procedure van immunohistochemisch kleuren, kwaliteitscontrole en wijze van scoren.

HER2 is een oncogen dat geamplificeerd is in 10-15% van de borstkankers. Het gen codeert voor een membraaneiwit in de tumorcellen. In tumoren zonder HER2 amplificatie is er een meestal normaal niveau van HER2 expressie; bij tumoren met amplificatie is er meestal een sterk verhoogde expressie van dit eiwit. Dit heeft consequenties voor de keuze voor doelgerichte en conventionele chemotherapie.

De bepalingen worden uitgevoerd op een representatieve doorsnede door tumor, met daarnaast zo mogelijk enig pre-existent borstweefsel, in formaline gefixeerd en in paraffine ingebed. De bepaling van de status van ER, PR, en HER2 dient aan specifieke eisen te voldoen, zowel wat betreft de pre-analytische, de analytische en postanalytische factoren. De details hiervan vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

ER en PR bepaling
Methode van scoren

• het percentage tumorcellen met kernaankleuring wordt geschat in tientallen procenten; de intensiteit wordt niet in de scoringsmethode betrokken
• als het percentage 10% of groter is wordt gesproken van een positieve ER of PR. ASCO adviseert een drempel van 1% maar daarvoor is weinig evidence.
• indien de ER of PR status van de tumor negatief is, moet gezocht worden naar aankleuring van het normale epitheel van de lobjes en ducten rond de tumor. Indien een deel van de cellen hierin aankleurt, kan de uitslag ER of PR negatief worden afgegeven; indien geen normale lobjes aankleuren, dient de kleuring herhaald te worden, eventueel op een ander blokje.

Kwaliteitscontrole en validatie van de techniek

• er dient een schriftelijk uitgewerkt protocol voor het uitvoeren van de kleuring te zijn, dat iedere keer gevolgd wordt
• bij elke kleuring moet een (bij voorkeur zwak) positieve controle worden meegenomen; indien de positieve controle negatief is of zwakker dan gebruikelijk, dient de kleuring herhaald te worden
• er moet worden deelgenomen aan externe audits om een voldoende kwaliteit van de kleuringstechniek aan te tonen; de SKML, NordiQC, en de UK-Neqas verzorgen hiervoor rondzendingen.

HER2 bepaling

Er zijn aanwijzingen dat de intensiteit van kleuring achteruit gaat als een coupe langer geleden gesneden is; om die reden moet de kleuring plaatsvinden binnen 2 maanden nadat een paraffinecoupe gesneden is.
Er kan voor worden gekozen als eerste in situ hybridisatie of PCR voor HER2 te verrichten, zij het dat net als bij immunohistochemie voor HER2 fout-positieve bevindingen zijn gerapporteerd tot 12% [Perez, 2006].

Immunohistochemie
Methode van scoren
Alleen membraneuze kleuring van invasief groeiende tumorcellen moet als positief worden beoordeeld (in sommige gevallen is er cytoplasmatische aankleuring; deze moet niet worden meegewogen in de score). Er is een scoringssysteem (ASCO/CAP) ontwikkeld dat de kleuring categoriseert als 0, 1+, 2+ of 3+; dit systeem moet gevolgd worden.

• 0: geen aankleuring, of minder dan 10% van de tumorcellen kleurt incompleet (niet circumferentieel) en zwak aan
• 1+: meer dan 10% van de tumorcellen kleurt incompleet en zwak aan
• 2+: meer dan 10% van de tumorcellen toont matige complete of incomplete aankleuring, of complete and intense aankleuring in 10% of minder van de cellen
• 3+: meer dan 10% van de tumorcellen kleurt circumferentieel en sterk aan.

Indien de normale lobjes membraneuze aankleuring vertonen, is de intensiteit van de gehele kleuring te sterk en kan het resultaat niet betrouwbaar worden beoordeeld.

Kwaliteitscontrole en validatie van de techniek

• er dient een schriftelijk uitgewerkt protocol voor het uitvoeren van de kleuring te zijn, dat iedere keer gevolgd wordt.
• bij elke kleuring moet een combicoupe van een negatieve, een 1+ en 3+ controle worden meegenomen; indien de positieve controle negatief is of zwakker dan gebruikelijk, dient de kleuring herhaald te worden. Indien de 1+ of negatieve controle te sterk aankleuren moet de kleuring eveneens herhaald worden.
• er moet worden deelgenomen aan externe audits om een voldoende kwaliteit van de kleuringstechniek aan te tonen; de SKML, NordiQC, en de UK-Neqas verzorgen hiervoor rondzendingen.

Amplificatietest HER2
Aangezien een deel van de tumoren met een 2+ kleuringsresultaat toch geamplificeerd is, moet bij 2+ een amplificatie test uitgevoerd worden. Hiervoor zijn de internationaal geaccepteerde methodes fluorescente in situ hybridisatie (FISH), chromogene in situ hybridisatie (CISH) en een op zilver gebaseerde in situ hybridisatie (SISH). Sommige laboratoria gebruiken de Nederlandse MLPA (PCR gebaseerde) techniek.
Bij sommige in situ kits wordt ook chromosoom 17 centromeer probe gebruikt waarvan het nut inmiddels ter discussie staat. Deze dual color ISH wordt als volgt gescoord:

• Ratio HER2/centromeer chromosoom 17 < 1,8: geen HER2 amplificatie
• Ratio HER2/centromeer chromosoom 17 > 2,2: wel HER2 amplificatie
• Ratio HER2/centromeer chromosoom 17 1,8-2,2: inconclusief voor HER2 amplificatie (dan herhalen met andere test)

Indien in situ hybridisatie wordt gedaan zonder een centromeer probe (bijv. CISH), is de cut-off voor HER2 low level en high level amplificatie >6 respectievelijk >10 kopieën van het HER2 gen of clusters.