Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Preoperatieve histologische diagnostiek

Aanbeveling

Verplichte items pathologie verslag histologische naaldbiopsie

  • classificerende diagnose, waarbij wordt aangeraden de volgende categorieën te gebruiken:
    • benigne laesie, nl …….. (specificeren);
    • niet eenduidig benigne of verdacht voor maligniteit; in situ carcinoom (intraepitheliasle neoplasie als niet-obligate voorloper van invasief carcinoom;
    • maligne, nl ….. (specificeer: invasief, primair, metastase, etc.).
  • correlatie met de bevindingen bij beeldvorming (met name de aan- of afwezigheid van microcalcificaties);

Op indicatie kunnen worden toegevoegd:

  • status hormoonreceptoren en HER2;
  • gradering (voor betrouwbare gradering van de tumor is een histologisch biopt minder geschikt dan tumorexcisie).

Wanneer kan primair gekozen worden voor histologie?
Histologie is geschikt voor diagnostiek van slecht afgrensbare solide laesies, architectuurverstoringen, radial scars en microcalcificaties en als aanvullende diagnostiek, zoals hierboven vermeld.

In deze groep is zowel de stereotactische naaldbiopsie als de stereotactische vacuum assisted biopsie een goed alternatief voor de diagnostische excisiebiopsie.

Bij histologische biopsieprocedures moeten meerdere biopten worden genomen, om ‘sampling error’ te voorkomen:

  • bij twijfel over representativiteit wordt een minimumaantal van 5 biopten geadviseerd;
  • bij echogeleide puncties van solide laesies kan gebruik worden gemaakt van het fenomeen, dat een goed biopt zinkt in formaline;
  • bij stereotactische puncties van microcalcificaties moeten radiologisch ten minste 5 microcalcificaties worden teruggevonden, bij voorkeur over 3 biopten verdeeld;
  • bij stereotactische puncties van microcalcificaties moet als standaardonderdeel van de procedure een specimenradiogram worden verricht.

Ieder mammateam dient toegang te hebben tot een centrum waar MRI-geleide biopsieën kunnen worden uitgevoerd.

Het plaatsen van een marker wordt sterk aanbevolen, vooral bij stereotactische biopsie en bij MRI-geleide biopsie.

Overwegingen

Doordat cytologie en histologie elkaar overlappen en deels aanvullen is hun rol in de huidige pre-operatieve diagnostiek minder scherp gedefinieerd dan voorheen.

Belangrijker dan de keuze tussen cytologie of histologie is het overleg tussen chirurg, radioloog en patholoog. Zij formuleren onafhankelijk een oordeel, waarbij verder beleid in consensus wordt vastgesteld in het pre-operatief MDO.

 

Onderbouwing

Niveau 3

Het percentage fout-negatieve resultaten van histologische echogeleide naaldbiopten bedraagt bij 5 biopten gemiddeld 4%. De betrouwbaarheid is vergelijkbaar met een diagnostische excisiebiopsie


A2        Fajardo 2004
C          Helbich 2004, Youk 2007

 

Niveau 1

Het percentage fout-negatieve resultaten van histologische stereotactische naaldbiopten bedraagt bij 5 biopten eveneens gemiddeld 4%. Ook hier is de betrouwbaarheid vergelijkbaar met een diagnostische excisiebiopsie.

A2        Verkooijen 2002, Fajardo 2004

C          Helbich 2004

 

Niveau 1

Stereotactische en echogeleide histologische biopsieën hebben bijna dezelfde accuratesse als open chirurgische biopsie. Ze hebben een lagere complicatiekans.

A1        Bruening 2010

 

Niveau 1

In de populatie patiënten met middels screening gevonden (niet-palpabele) afwijkingen die in aanmerking komen voor stereotactische punctie leidt het gebruik van vacuum-assisted biopsie-apparatuur tot een lagere underestimate rate en minder gemiste afwijkingen.

A1        Fahrbach 2006
B          Jackman 2009

 

Niveau 2

MRI-geleide biopsieën (dikke naald en vacuum-assisted) hebben een succespercentage van 87,2-100%. Het aantal foutnegatieven bedraagt 2-7%.

A2        Perlet 2006
B          Han 2008, Li 2009, Malhaire 2010, Peters 2009

 

 

Over het algemeen zal een radioloog tijdens de beeldvorming besluiten welke techniek hij gaat gebruiken. Dit zal afhankelijk zijn van de aard en de morfologie van de afwijking. Als de resultaten van klinisch borstonderzoek, beeldvorming en punctie met elkaar overeenkomen, is de accuratesse van de triple-diagnostiek groter dan 99%.
Het is daarbij minder belangrijk op welke wijze het pathologie materiaal is verkregen en of de laesie palpabel is [Wallis, 2007]. In dat opzicht is het begrip ‘triple diagnostiek’, dat stond voor palpabele afwijking, beeldvorming en cytologie, allengs verbreed: Chirurg, radioloog en patholoog formuleren op basis van hun bevindingen onafhankelijk een oordeel, waarbij verder beleid in consensus wordt vastgesteld.
Hoe meer biopten en hoe groter de biopten, hoe meer zekerheid omtrent de definitieve diagnose. Bij echogeleide naaldbiopten kan voor het beoordelen van de kwaliteit gebruik worden gemaakt van het fenomeen, dat een goed biopt zinkt in formaline. Bij microcalcificaties moeten in de biopten ten minste vijf microcalcificaties radiologisch worden teruggevonden, bij voorkeur over drie biopten verdeeld [Fishman 2003, Margolin 2004, Wallis 2007]. Bij het biopteren van microcalcificaties dient de procedure altijd te worden afgerond met specimenradiografie, ter beoordeling van de representativiteit. Bij grotere biopten moet rekening worden gehouden met meer complicaties, met name hematoomvorming en met gebruik van antistolling.

Na biopteren van niet-palpabele kleine afwijkingen en calcificaties kan de afwijking verdwenen zijn op een mammogram, daarom wordt het achterlaten van een marker voor latere lokalisatie aanbevolen [Fahrbach 2006]. Dit wordt ook aanbevolen bij de echogeleide naaldbiopsieën [Wallis 2007]. Bij MRI-geleide naaldbiopsieën moet altijd een marker worden achtergelaten [Schrading 2010].
De angst voor entmetastasen door dikke naald biopsieën is gezien de studie van Diaz (1999) ongegrond: er werden wel verplaatste tumorcellen waargenomen, gemiddeld bij 32% van 352 biopsieën, maar de incidentie was omgekeerd evenredig met de tijd tussen de biopsie en de excisie. Hieruit kan worden opgemaakt, dat de tumorcellen wel kunnen worden verplaatst, maar dat zij niet overleven.
Ieder mammateam moet kunnen beschikken over de mogelijkheid van echogeleide en stereotactische punctieprocedures binnen het eigen team. De MRI-geleide punctieprocedures worden niet overal uitgevoerd, maar ieder team moet toegang hebben tot een locatie, waar deze procedure wordt uitgevoerd.

Histologie met echogeleide dikke-naaldbiopsie
Wereldwijde standaard is de echogeleide 14G biopsie, waarbij gemiddeld 5 biopten worden genomen. In de multicenterstudie van Fajardo (2004) zijn alleen echogeleide procedures van niet-palpabele afwijkingen geëvalueerd. De resultaten onder palpatie blijven meestal achter bij die van de echogeleide procedures [Agarwal, 2003; Lorenzen, 2002; Shah, 2003]. Bij de echogeleide puncties vervalt het onderscheid tussen de palpabele en de niet-palpabele laesies, daarom speelt dit aspect in de meeste studies geen rol.
Net als bij de cytologie speelt een rol: de grootte van de laesie, de expertise van degene die de punctie uitvoert en de patholoog die het materiaal beoordeelt. Sample errors kunnen optreden als de laesie niet goed geïmmobiliseerd kan worden, als de naald niet goed gepositioneerd kan worden of dat deze de (kleine) laesie vooruit duwt. Fishman (2003) nam bij 73 solide tumoren 4 echogeleide 14G biopten per tumor: 1 biopt was in 70% diagnostisch, 2 biopten in 92%, 3 biopten in 96% en 4 biopten in 100%.
In een review van 8 studies [Youk, 2007] moest gemiddeld nog bij 10% een herhaling van de procedure plaatsvinden, omdat de punctieresultaten niet conclusief of discordant waren. In deze subgroep was het percentage maligniteiten nog aanzienlijk: 17%. Het uiteindelijke percentage fout-negatieve resultaten was laag. In de follow-up bedroeg het percentage fout-negatieven gemiddeld 4% (0-8%). Steeds wordt geconcludeerd, dat de resultaten vergelijkbaar zijn met de resultaten van een diagnostische excisiebiopsie [Helbich, 2004; Fajardo, 2004; Youk, 2007]. Dit wordt bevestigd door de systematische review van Bruening (2010).

Histologie met röntgengeleide, stereotactische dikke-naaldbiopsie
Een niet-palpabele laesie, die alleen mammografisch in beeld komt, kan met behulp van de röntgengeleide, stereotactische procedure worden gepuncteerd. Dit kan met behulp van een speciale tafel, waarbij de patiënte de procedure in buikligging ondergaat of met een hulpstuk, dat aan de mammografie-apparatuur wordt bevestigd, waardoor de procedure zittend of in zijligging kan worden uitgevoerd. De resultaten van deze procedures zijn vergelijkbaar. Deze procedure is tijdrovender en invasiever en wordt met name gebruikt bij microcalcificaties.
De beste resultaten worden verkregen na ten minste 5 biopsieën, de overeenstemming met de definitieve pathologie diagnose varieert van 87-96% [Verkooijen, 2000; Helbich, 2004; Fajardo, 2004]. Ook hier kan worden geconcludeerd, dat de resulaten vergelijkbaar zijn met de resultaten van een diagnostische excisiebiopsie [Verkooijen, 2002; Helbich, 2004; Fajardo, 2004].

Histologie met vacuum-assisted biopsie-apparatuur
Met de vacuum-assisted biopsie-apparatuur kunnen in hoog tempo meerdere biopten worden verkregen, met naalden van 10-11G. De biopten zijn dankzij een vacuümsysteem groter in omvang en worden semi-automatisch verkregen. Hierdoor kan het aantal biopten snel oplopen tot 6 stuks of een meervoud hiervan. Deze apparatuur is bij uitstek geschikt voor het verkrijgen van histologisch materiaal onder stereotaxie. Deze procedure is invasiever dan de ‘gewone’ stereotactische dikke naald biopsie en kent een hoger complicatiepercentage, met name hematoomvorming. Ook hier betreft het voornamelijk microcalcificaties, daarnaast radial scars en architectuurverstoringen. Bij de door Fahrbach (2006) geïncludeerde studies werd vooral gekeken naar vermindering van het aantal in een naaldbiopt gemiste laesies en een mogelijke verbetering van de underestimate rate, d.w.z. of er minder vaak een diagnose atypische ductale hyperplasie (ADH) op het naaldbiopt werd afgegeven terwijl in de excisie een DCIS werd gevonden, of op het naaldbiopt een diagnose DCIS terwijl in de excisie een invasief carcinoom werd aangetroffen. Als referentie diende, indien beschikbaar, de diagnose van de excisie en indien niet beschikbaar een klinische/radiologische follow-up van ten minste 1 jaar. Bij Fahrbach (2006) waren de meeste afwijkingen niet palpabel (97%) en bestonden uit microcalcificaties (64%), veelal beoordeeld als BI-RADS 4 of 5 (90%). De meeste patiënten werden met buikliggingapparatuur gebiopteerd. Bij vergelijking tussen de vacuum-assisted biopsie en de conventionele naaldbiopsie vielen de volgende verschillen op: Het aantal biopten was gemiddeld 13,3 (range 10-17) in de studies met vacuum-assisted biopsie-apparatuur en 6,6 (range 5-10) bij de conventionele naaldbiopsie. Het aantal mislukte procedures was bij de vacuum-assisted biopsie-apparatuur lager (1,5% vs 5,7%) en ook het aantal niet-diagnostische biopten was lager (0% vs 2,1%). Dit wordt ook geconcludeerd in de studie van Jackman (2009). Toch kan ook op deze wijze een foutnegatief resultaat niet geheel worden uitgebannen: in een door Fahrbach geciteerde Duitse multicenter studie, waarbij 20 biopten werden genomen per vacuum-assisted procedure bij 2.874 laesies, werd toch nog eenmaal een foutnegatief resultaat verkregen [Kettritz, 2004] .

MRI-geleide histologische biopsie
MRI-geleide biopsie is geïndiceerd bij BI-RADS 4 en 5 laesies, die ten minste 5 mm of groter zijn en die niet gevonden zijn bij second-look echografie of mammografie mits de pathologie diagnose van de laesie consequenties heeft voor het chirurgisch beleid. Cytologie is niet zinvol, door weefselverschuiving kan gemakkelijk sample error optreden. Als de laesie moeilijk te bereiken is, kan meestal wel draadlokalisatie worden verricht.
Er is een prospectieve multicenter cohortstudie verricht [Perlet, 2006] en een toenemend aantal retrospectieve cohortstudies, hetzij met dikke naald, hetzij met vacuümsystemen [Han, 2008; Li, 2009; Malhaire, 2010; Peters, 2009; Schrading, 2010]. Hiermee kunnen grotere aantallen 10G biopten genomen worden, waardoor sample error wordt verkleind. Na de biopsie wordt een controleserie zowel voor als na clipplaatsing geadviseerd. De technische uitvoering vereist expertise. De uitvoering met console-apparatuur in plaats van vrije-hand-techniek maakt de procedure nauwkeuriger en sneller [Schrading, 2010].
Het aantal benodigde MRI-series en het in- en uitschuiven van de patiënt is bepalend voor de onderzoeksduur [Noroozian, 2009]. De technische succespercentages zijn hoog en variëren tussen 87,2-100%. Er is in 2-7% sprake van foutnegatieve resultaten. Dit is vergelijkbaar met de resultaten van de weefselbiopten onder echogeleide en onder stereotaxie, maar de series zijn nog te klein om een definitieve uitspraak te doen. Het advies van Heywang (2009) om standaard 24 biopten te nemen is gebaseerd op het streven de laesie geheel of gedeeltelijk te verwijderen. Dit is niet altijd noodzakelijk, wel is radiologische-pathologische correlatie noodzakelijk.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 13-02-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Risicoprofilering