Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Criteria DCIS - dd. invasief carcinoom

Aanbeveling

Om bij DCIS invasie uit te sluiten moeten laesies kleiner dan 4 cm geheel worden ingesloten; Van grotere laesies moeten ten minste 10 blokken met de laesie worden ingesloten, bij voorkeur op geleide van een specimen lamellogram.

Voor goed gedifferentieerde DCIS met een geringe afmeting wordt de term atypische ductale hyperplasie (ADH) gebruikt; arbitrair is een maximale omvang van 3 mm gekozen.

Aangeraden wordt invasie uitsluitend te diagnosticeren indien aan de volgende criteria wordt voldaan:

  • een haard met de gebruikelijke morfologie van invasief carcinoom;
  • de haard ligt buiten de losmazige periductale/lobulaire stromamanchet.

In een histologisch biopt is het van weinig nut om te proberen het onderscheid te maken tussen DAH en DCIS graad 1, en kan de diagnose als DD worden afgegeven (“atypische intraductale proliferatie, DD ADH/DCIS graad 1”).

Onderbouwing

Er bestaan vele classificaties voor DCIS. Aangeraden wordt de classificatie te gebruiken die aansluit op die voor invasieve carcinomen. Daarbij worden lobulair carcinoom in situ (LCIS) en ductaal carcinoom in situ (DCIS) onderscheiden. DCIS wordt op basis van cytonucleaire en architecturale kenmerken onderverdeeld in goed, matig en slecht gedifferentieerde typen, die de voorlopers vormen van invasieve carcinomen met graad I, II, en III. Goed gedifferentieerd DCIS wordt herkend aan de micropapillaire of cribriforme architectuur met cellen met een vrij duidelijk kubisch of cilindrisch cytoplasma waardoor de kleine regelmatige ronde kernen elkaar niet overlappen. Er is weinig tot geen delingsactiviteit en apoptose, en er is hooguit minimale necrose. Slecht gedifferentieerd DCIS kenmerkt zich door vergrote, polymorfe kernen, evident aanwezige delingsactiviteit, apoptose, en vaak centrale necrose in overigens veelal solide epitheel [Holland, 1994]. Matig gedifferentieerd DCIS zit hier tussenin.
Het is niet altijd gemakkelijk om hyperplastische cilindercellaesies van goed gedifferentieerd DCIS te onderscheiden [van de Vijver, 2003]. Vooral cilindercellaesies met atypie in een naaldbiopt lijken geassocieerd te zijn met DCIS in een navolgende resectie of in de follow-up [Verschuur-Maes AH, 2011]. De WHO gebruikt voor deze laesies de term flat epithelial atypia.

Over de minimale grootte van de laesie om van goed gedifferentieerd DCIS te spreken bestaat geen consensus. Uit praktische overwegingen kan voor volledig geëxcideerd goed gedifferentieerde DCIS met een geringe afmeting de term atypische ductale hyperplasie (ADH) gebruikt worden; arbitrair kan als maximale omvang 3 mm gekozen worden. Op basis van histogenetische gronden is er geen onderscheid te maken tussen goed gedifferentieerd DCIS en ADH. Bovendien is er grote interobservervariatie beschreven of een bepaalde laesie wel of niet geclassificeerd kan worden als ADH. Zie ook beleid bij vrouwen met een niet eenduidig benigne laesie.
In een histologisch biopt is er meestal onvoldoende informatie over de grootte van de laesie, en de consequenties van de diagnose ADH en DCIS graad 1 in een histologisch biopt zijn hetzelfde. Daarom is het van weinig nut om te proberen het onderscheid te maken, en kan de diagnose als DD worden afgegeven (“atypische intraductale proliferatie, DD ADH/DCIS graad 1”).

In geval van DCIS is het niet mogelijk invasie met zekerheid uit te sluiten; DCIS zonder invasie is een diagnose per exclusionem. Voor de behandeling is het onderscheid puur DCIS en DCIS met invasief carcinoom van groot belang, vooral wat betreft de noodzaak tot okselstadiëring/behandeling. Uit een meta-analyse is gebleken dat DCIS patiënten met een positieve SWK nooit metastasen in andere okselklieren hebben. De WHO en TNM classificaties gebruiken een grens van 0,1 cm om micro-invasief carcinoom van macro-invasief te onderscheiden (pT1mi). Wat betreft de prognose en therapeutische consequenties (kans op okselkliermetastasen) is deze grens minder kritisch, en morfologisch niet goed toepasbaar; in veel gevallen van DCIS zijn de begrenzingen van ducten onscherp door reactieve fibrose en lymfocytaire infiltraten. Daarom wordt aangeraden invasie uitsluitend te diagnosticeren indien aan de volgende criteria worden voldaan:

  • een haard met de gebruikelijke morfologie van invasief carcinoom
  • de haard ligt buiten de losmazige periductale/lobulaire stromamanchet

Uitsluiten van invasie vereist adequate sampling; laesies kleiner dan 4 cm dienen geheel te worden ingesloten en van uitgebreidere ten minste 10 blokken met de laesie, bij voorkeur op geleide van een specimen lamellogram. Soms wordt geen invasieve carcinoomhaard gevonden, terwijl er evidente tumorembolieën in vaten zijn (vooral bij invasief micropapillaire carcinomen). In die gevallen dient behandeling als bij invasief carcinoom te volgen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 13-02-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Risicoprofilering