Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Beleid bij benigne afwijking

Aanbeveling

De volgende pathologische biopt-diagnosen kunnen als eenduidig benigne worden beschouwd. Indien concordant met kliniek en beeldvorming geen verdere actie noodzakelijk:

  • hamartoom;
  • fibroadenoom;
  • tubulair adenoom;
  • benigne “usual type” ductale hyperplasie;
  • scleroserende lobulaire hyperplasie;
  • fibro-cysteuze veranderingen;
  • ductectasieën;
  • apocriene metaplasie/apocrien adenoom;
  • adenosis;
  • pseudoangiomateuze stromahyperplasie;
  • mucocele-like lesion;
  • normaal of fibreus borstweefsel.

De volgende pathologische biopt-diagnosen worden als niet-eenduidig benigne beschouwd:

  • flat epithelial atypia/cylindercellaesies;
  • atypische ductale hyperplasie;
  • atypische lobulaire hyperplasie en lobulair carcinoma in situ (lobulaire neoplasie);
  • papillaire laesies;
  • radial scar/ complex scleroserende laesie;
  • phyllodestumor.

Bij niet-eenduidig benigne diagnose moet het beleid worden vastgesteld in het MDO. Het moet gebaseerd zijn op:

  • het aantal biopten en de mate van representativiteit, waarop de de pathologie-uitslag is gebaseerd;
  • de beeldvorming: o.a. de uitgebreidheid en de mate van suspectie van de microcalcificaties, de microcalcificaties op het specimenradiogram en hoeveel microcalcificaties zijn achtergebleven;
  • patiëntenfactoren: o.a. leeftijd, familiaire belasting, behandelingsvoorkeur, co-morbiditeit.

Afhankelijk hiervan kan in het MDO gekozen worden tussen herhaling van de biopsie, diagnostische excisiebiopsie of mammografische controle. Routine controle met MRI is niet geïndiceerd.

Onderbouwing

Niveau 1

Bij biopt-diagnose: atypische ductale hyperplasie, atypische papillomatose of radial scar (complex scleroserende laesie) is er een klinisch significante kans op gelijktijdig aanwezige maligniteit.

A1        Johnson 2009; Jacobs 2002

 

Niveau 2

De kans op bijkomende maligniteit bij atypische ductale hyperplasie is gecorreleerd met aantal en aspect van de microcalcificaties op het mammogram.

A1        Johnson 2009
B          Burnside 2007

 

Niveau 2

Voor complete evaluatie van een phylloïdestumor is een ruime excisie noodzakelijk. Dit is ook noodzakelijk ter voorkoming van recidief.

A1        Johnson 2009
B          Telli 2007

 

Na cytologie, waarbij geen specifieke diagnose wordt verkregen of waarbij een proliferatieve laesie of atypie wordt vermoed, moet alsnog histologie worden verkregen.
De uitslag van een histologische biopsie moet steeds worden gecorreleerd aan de kliniek en de beeldvorming. Als sprake is van microcalcificaties is het voor de patholoog een vereiste, dat de microcalcificaties nauwkeurig zijn beschreven met passende BI-RADS eindcategorie [Burnside, 2007] en dat een specimenopname van de biopten is gemaakt. De accuratesse van de pathologie uitslag ten aanzien van de aanwezigheid van maligniteit neemt toe bij aanwezigheid van voldoende microcalcificaties: een maligne diagnose werd bij biopten waarin zich microcalcificaties bevonden slechts in 1% gemist, bij biopten waarin geen microcalcificaties te zien waren werd de diagnose in 11% gemist (p<0.001) [Johnson, 2009].

Er bestaat een verband tussen het percentage fout-negatieve bevindingen en het aantal verkregen biopten. In een grote retrospectieve cohortstudie werden de relatieve risico’s berekend voor 9087 vrouwen met benigne borstafwijkingen, aan de hand van een follow-up periode van 15 jaar (mediaan). Het RR voor afwijkingen met atypie bedroeg 4,24 (95%CI 3,26-5,41), RR voor proliferatieve veranderingen zonder atypie bedroeg 1,88 (95%CI 1,66-2,12). De familiaire belasting was een onafhankelijke, additionele risicofactor RR bij matig verhoogd risico bedroeg 1,43 (95%CI 1,15-1,75%) en RR bij sterk verhoogd risico 1,98 (95%CI 1,58-2,32) [Hartmann, 2005]. Als gesproken kan worden van concordante benigne bevindingen bij een vrouw zonder additionele risicofactoren is het risico op een gemist carcinoom dus niet groter dan na diagnostische excisiebiopsie en niet groter dan in de algemene populatie.
Bij twijfel aan de representativiteit kan worden gekozen voor herhaling van de procedure, een diagnostische excisiebiopsie, of controle door middel van mammografie. De risicofactoren zijn niet hoog genoeg om routine-controle met MRI te rechtvaardigen [Elmore, 2005]. Controle na 6 maanden wordt vaak geadviseerd, maar het nadeel is, dat vaak onvoldoende compliance van patiënten. Bij Lee (1999) bedroeg deze 84% en bij Kunju (2007) 77%.
Als bij asymptomatische of symptomatische patiënten sprake is van een BI-RADS 3 (waarschijnlijk benigne), BI-RADS 4 (waarschijnlijk maligne) laesie of BI-RADS 5 (maligne) laesie, wordt bij een aanzienlijk deel van de BI-RADS 3 en in principe bij alle BI-RADS 4 en 5 laesies een punctie verricht. Het aantal diagnostische excisiebiopsieën is daardoor sterk afgenomen. Het voordeel is de geringe invasiviteit, het nadeel is dat de laesie niet in zijn geheel pathologisch wordt onderzocht. Het is dus van groot belang, dat de punctie representatief is.

Fout-positieve resultaten zijn ook in histologische biopten mogelijk; ook bij gebruik van deze biopten dient het beleid daarom vastgesteld te worden na multidisciplinair overleg. Representativiteit van histologische biopten van mammografische afwijkingen met microcalcificaties moet gecontroleerd worden door een specimenfoto. Bij de diagnose DCIS in een histologisch biopt is er een substantiële kans op invasief carcinoom bij excisie.

Eenduidig benigne pathologie-diagnose
Indien correlerend met kliniek en beeldvorming is bij een eenduidig benigne pathologie-diagnose aanvullende diagnostiek of controle niet noodzakelijk. Eenduidig benigne pathologie-diagnoses zijn: hamartoom, fibroadenoom, tubulair adenoom, benigne “usual type” hyperplasie, scleroserende lobulaire hyperplasie, fibro-cysteuze veranderingen, ductectasieën, apocriene metaplasie, pseudoangiomateuze stromahyperplasie, apocrien adenoom, mucocele-like lesion, normaal of fibreus borstweefsel [Jacobs, 2006; Johnson, 2009; Hargaden, 2008].

Niet-eenduidig benigne pathologie-diagnose
Daarnaast zijn er pathologie-afwijkingen die gelden als een risicofactor om een maligniteit te ontwikkelen en pathologie-afwijkingen, die kunnen samengaan met DCIS in de directe nabijheid van de verkregen biopsie, waarbij de biopsie dus als mogelijk niet-representatief wordt geacht voor de gehele afwijking. Deze 2 categorieën overlappen en de grootte van het risico is moeilijk vast te stellen, omdat de gepubliceerde series alle klein en retrospectief zijn. Beleidsbepaling is het moeilijkste als er sprake is van een BI-RADS 4 afwijking of BI-RADS 4 microcalcificaties. Het onderstaande is voornamelijk gebaseerd op Elston (2000), van de Vijver (2003), Jacobs (2006), Johnson (2009), Lopez-Garcia (2010) en Jain (2011). Genoemde literatuur maakt duidelijk dat er internationaal niet in alle gevallen consensus is inzake het classificeren van bepaalde laesies en de klinische consequenties bij een niet eenduidig benigne pathologie-diagnose.

  • Atypische ductale hyperplasie (ADH)

Omdat een veel gehanteerd criterium voor ADH gebaseerd is op de grootte van de afwijking, is het strict genomen niet goed mogelijk om de diagnose ADH op basis van een naaldbiopt te stellen. Bovendien is er aanzienlijke interobservervariatie bij het diagnosticeren van ADH en zijn de in ADH aangetroffen afwijkingen overeenkomstig met die in DCIS graad I. In studies waarbij wel gebruik werd gemaakt van de diagnose ADH op basis van een biopt, worden percentages bijkomende DCIS beschreven van 18%-87% bij gebruik van 14G naalden en van 10-39% bij gebruik van 9-11G naalden. In ongeveer een kwart hiervan wordt ook invasief carcinoom gezien. Er is een duidelijke relatie tussen het mammografisch beeld van de microcalcificaties en de pathologie. Als zogenaamde ADH werd aangetroffen in biopten waarbij alle microcalcificaties waren verwijderd, was de underestimate rate (de kans op het missen van een DCIS met mogelijke invasieve component) verwaarloosbaar klein. Als ADH werd gediagnosticeerd bij minder dan 2 foci of bij incomplete verwijdering van een gebied kleiner dan 21 mm, was de underestimate rate 4%. Bij meer dan 2 foci en incomplete verwijdering bedroeg de underestimate rate 38%. Als sprake was van 4 foci of meer, werd een underestimate rate van 87% beschreven.

  • Cylindercellaesies

Deze laesies kunnen worden aangetroffen in biopsien van microcalcificaties. Vooral als er sprake is van celatypie, kan de laesie geassocieerd zijn met laaggradig DCIS. Het risico is vergelijkbaar met atypische lobulaire hyperplasie en ADH. Cylindercel laesies met architecturele atypie (micropapillen, cribriformiteit) worden geclassificeerd als ADH.

  • Ductaal Carcinoom in situ

DCIS is een niet obligate precursor van invasieve borstkanker. De underestimate rate met betrekking tot invasieve groei bedraagt 10-38%. De kans neemt toe bij hooggradig DCIS, als comedo-necrose wordt gezien of als de afwijking gepaard gaat met een solide of palpabele component. De kans op een invasief carcinoom is bij laaggradig DCIS vergelijkbaar met een bij toeval gevonden LCIS.

  • Lobulaire neoplasie (Atypische Lobulaire Hyperplasie en Lobulair Carcinoma in Situ)

Deze afwijkingen hebben meestal geen radiologisch substraat en kunnen daarom als toevalsbevindingen worden beschouwd. Het zijn meestal diffuse afwijkingen en maligniteiten die optreden in de follow up worden voor ongeveer de helft gezien in de contralaterale borst, en zijn dus moeilijk chirurgisch te behandelen. Deze laesies worden derhalve vooral als marker voor een verhoogd risico op borstkanker beschouwd en worden in de regel niet geexcideerd, er wordt volstaan met mammografische controle.

  • Uitzonderingen, waarbij wel excisie moet plaatsvinden:
    • Als ze voorkomen in combinatie met ADH (underestimate rate voor DCIS en IDC oplopend tot 67%).
    • Als ze voorkomen met macroacinaire (met vaak necrose) en pleomorfe morfologie.
    • Als ze voorkomen in combinatie met mammografisch zeer suspecte microcalcificaties.
  • Papillaire laesies

Zowel bij solitaire papillomen als bij multipele papillomen of atypische papillomatose is sprake van een toegenomen frequentie ADH en maligniteit. De frequenties zijn hoger bij multipele papillomen en atypische papillomatose. Het risico bij een solitair papilloom kan worden onderschat omdat de core biopten door het gefragmenteerde weefsel moeilijk te beoordelen zijn en sprake kan zijn van sampling error. Als het papilloom tepeluitvloed veroorzaakt, is er een therapeutische reden voor chirurgische of ductoscopische excisie.

  • Radial scar/complex scleroserende laesies

De diagnose radial scar kan met behulp van histologische biopten worden vastgesteld. Het is bekend, dat deze afwijking geassocieerd kan zijn met invasief (tubulair) carcinoom of in situ carcinoom, met name bij oudere patiënten en bij grotere laesies. De underestimate rate varieert van 0-12% en neemt af bij toenemend aantal biopten (12 biopten of meer).

  • Fibroepitheliale laesies

In zeldzame gevallen wordt in een fibroadenoom wel eens een LCIS, DCIS en zelfs invasief carcinoom beschreven [Kuijper, 2001]. Dit heeft gezien de zeldzaamheid geen consequenties voor het beleid van een typisch fibroadenoom met concordante beeldvorming. Een aparte groep vormen de laesies met verdenking phyllodestumor. Deze fibroepitheliale tumoren worden histologisch gekenmerkt door clonale overgroei van het stroma en worden geclassificeerd als benigne, borderline of maligne aan de hand van stromale celrijkheid, atypie en mitosen. Deze kenmerken spelen een rol bij de recidiefkans, deze bedraagt gemiddeld 15%. Een maligne phylloïdestumor heeft een beperkt metastaseringspotentiaal en daarom een gunstige prognose. De primaire behandeling van een phyllodes tumor bestaat uit een ruime excisie, omdat recidieven vaak maligne zijn [Telli, 2007].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 13-02-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Risicoprofilering