Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - De nazorgfase

Aanbeveling

 

Ketenzorg
De werkgroep adviseert voor elke patiënt een individueel nazorgplan te maken, dat ter beschikking komt van de patiënt, de huisarts en andere betrokken partijen.

De werkgroep is van mening, dat samen met de huisartsen en mammateams gekeken moet worden of en wanneer de nazorg het beste door de huisarts of door de casemanager in het ziekenhuis gecoördineerd kan worden. Indien besloten wordt de huisarts hierin een grotere rol te laten spelen, zijn een snelle, complete informatieoverdracht en deskundigheidsbevordering bij de huisarts inclusief de professionele ondersteuners essentieel. Gedeeltelijke overname van oncologische nazorg door de huisarts betekent een lastenverzwaring en maakt uitbreiding van de capaciteit van de eerste lijn noodzakelijk.

In iedere fase van en na de behandeling moet het voor de patiënt, de huisarts en alle behandelaars duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is, wie de nazorg coördineert, en wie het aanspreekpunt is.

Welke zorgverlener dat is, kan in het mammateam afgesproken worden.

De verpleegkundig specialist/gespecialiseerd verpleegkundige mammacare werkt conform functieomschrijving en bevoegdheden onder supervisie van de medisch specialist die de hoofdbehandelaar is in het nazorgtraject.

Er kan bijvoorbeeld voor een volgende opzet gekozen worden:

  1. patiënten die alleen chirurgisch zijn behandeld, worden gevolgd door de chirurg of een verpleegkundig specialist
  2. patiënten die chirurgie en radiotherapie hebben gehad worden ofwel alleen door de chirurg gevolgd, ofwel alleen door de radiotherapeut-oncoloog (of door een verpleegkundig specialist).
  3. patiënten die chemotherapie krijgen of hebben gekregen worden gecontroleerd door de medisch oncoloog of een verpleegkundig specialist
  4. patiënten die hormonale therapie krijgen of hebben gekregen worden gecontroleerd door de medisch oncoloog of een verpleegkundig specialist
  5. patiënten die HER2 blokkade krijgen of hebben gekregen worden bij voorkeur gecontroleerd door de medisch oncoloog, die voor de duur van de behandeling dan ook de nazorg op zich neemt.
  6. voor patiënten met een BRCA1/2 mutatie die behandeld zijn voor mammacarcinoom kan het wenselijk zijn ook het spreekuur Erfelijke Tumoren te blijven bezoeken, om adequaat in te kunnen springen op nieuwe ontwikkelingen.

Nazorginterventies

  • Met name in het eerste jaar moet aandacht zijn voor psychosociale begeleiding.
  • Werkhervatting dient bespreekbaar te worden gemaakt en te worden gestimuleerd.
  • Artsen en verpleegkundig specialist/gespecialiseerd verpleegkundige mammacare dienen op de hoogte te zijn van verwijsmogelijkheden voor psycho-oncologische zorg, sociale steungroepen/lotgenotencontact en revalidatieprogramma’s.
  • Patiënten die hiervan gebruik willen maken dienen hierover te worden geïnformeerd.

Duur van de nazorg
De duur van de nazorg dient in overleg tussen arts en patiënt te worden bepaald. Er dient te worden afgesproken wie de contactpersoon blijft en dit dient ook aan de huisarts te worden doorgegeven

 

Overwegingen

 

Het effect van nazorgplannen op een reductie van kanker gerelateerde morbiditeit en mortaliteit, op een verbetering in kennis over de ziekte en behandeling en kwaliteit van leven, en op het naleven van een gezondere leefstijl is nog niet onderzocht.

 

Onderbouwing

 

Niveau 4

Een individueel nazorgplan zorgt voor systematische identificatie van problemen, geeft richting aan de nazorg, geeft duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden van betrokken hulpverleners en ondersteunt de onderlinge communicatie.

D          Institute of Medicine, 2005

 

 

 

In Nazorg en nacontrole staat beschreven welke aspecten in de nazorgfase aan de orde dienen te komen, hoe vaak de patiënt gecontroleerd moet worden en wat er bij die controles moet gebeuren met betrekking tot lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Het volstaat echter niet in de routine van de schema’s genoemd in Nazorg en nacontrole te vervallen, enerzijds omdat belangrijke aspecten in de zorg hierin onderbelicht blijven, maar anderzijds omdat onnodige belasting van de gezondheidszorgstructuren achterwege dient te blijven.

Ketenzorg en individueel nazorgplan
Ketenzorg is het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat en waarbij zoveel mogelijk aansluiting wordt gezocht met diens omgeving. Er wordt een sluitende keten gevormd van diagnostiek, behandeling en begeleiding, maar ook van preventie, vroeg opsporen en selfassessment. Het is een pleidooi voor het aanstellen van een regiefunctionaris om te zorgen voor een goed gecoördineerd vangnet, het individueel nazorgplan [Gezondheidraad, 2007; IGZ, 2009].

Het individueel nazorgplan bevat op zijn minst informatie over:

  • lichamelijke en psychosociale gevolgen van ziekte en behandeling,
  • de wenselijkheid en inrichting van de nazorg,
  • het moment van heroverweging en blijvende aandachtspunten:
  • mogelijk late gevolgen van de behandeling,
  • signalen die aanleiding moeten zijn om een arts te raadplegen en
  • afspraken over coördinatie en taakverdeling tussen hulpverleners.

Met het nazorgplan is goede overdracht naar de meer integrale zorg mogelijk [Institute of Medicine, 2005]. Aanvullende hulpprogramma’s zijn te vinden op www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie, www.herstelenbalans.nl en www.oncoline.nl/herstel-na-kanker. Het verdient aanbeveling terugkeer naar werk bespreekbaar te maken en in de behandeldoelen te integreren. Zie www.oncoline.nl/kanker-en-werk [NVAB, 2009].

Zorg na afronden nazorg in het ziekenhuis
De duur van de nazorg in het ziekenhuis dient in overleg tussen arts en patiënt te worden bepaald. De keuze voor de duur kan niet worden gemaakt zonder invulling te geven aan primaire aspecten van nazorg, zoals voorlichting en zorg voor de patiënt. Des te meer, omdat de patiënt na afsluiting van de controles het contact met de behandelaars in het ziekenhuis verliest en patiënt en huisarts niet altijd weten wat de gevolgen op lange termijn zijn van de kanker en de behandeling [KWF, 2011]. Bij afronding van de nazorg in het ziekenhuis dient afgesproken te worden wie de contactpersoon blijft, dit moet worden doorgegeven aan de huisarts.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 13-02-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
TNM 8 (AJCC)