Ketenzorg
De werkgroep adviseert voor elke patiënt een individueel nazorgplan te maken, dat ter beschikking komt van de patiënt, de huisarts en andere betrokken partijen.

De werkgroep is van mening, dat samen met de huisartsen en mammateams gekeken moet worden of en wanneer de nazorg het beste door de huisarts of door de casemanager in het ziekenhuis gecoördineerd kan worden. Indien besloten wordt de huisarts hierin een grotere rol te laten spelen, zijn een snelle, complete informatieoverdracht en deskundigheidsbevordering bij de huisarts inclusief de professionele ondersteuners essentieel. Gedeeltelijke overname van oncologische nazorg door de huisarts betekent een lastenverzwaring en maakt uitbreiding van de capaciteit van de eerste lijn noodzakelijk.

In iedere fase van en na de behandeling moet het voor de patiënt, de huisarts en alle behandelaars duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is, wie de nazorg coördineert, en wie het aanspreekpunt is.

Welke zorgverlener dat is, kan in het mammateam afgesproken worden.

De verpleegkundig specialist/gespecialiseerd verpleegkundige mammacare werkt conform functieomschrijving en bevoegdheden onder supervisie van de medisch specialist die de hoofdbehandelaar is in het nazorgtraject.

Er kan bijvoorbeeld voor een volgende opzet gekozen worden:

1. patiënten die alleen chirurgisch zijn behandeld, worden gevolgd door de chirurg of een verpleegkundig specialist
2. patiënten die chirurgie en radiotherapie hebben gehad worden ofwel alleen door de chirurg gevolgd, ofwel alleen door de radiotherapeut-oncoloog (of door een verpleegkundig specialist).
3. patiënten die chemotherapie krijgen of hebben gekregen worden gecontroleerd door de medisch oncoloog of een verpleegkundig specialist
4. patiënten die hormonale therapie krijgen of hebben gekregen worden gecontroleerd door de medisch oncoloog of een verpleegkundig specialist
5. patiënten die HER2 blokkade krijgen of hebben gekregen worden bij voorkeur gecontroleerd door de medisch oncoloog, die voor de duur van de behandeling dan ook de nazorg op zich neemt.
6. voor patiënten met een BRCA1/2 mutatie die behandeld zijn voor mammacarcinoom kan het wenselijk zijn ook het spreekuur Erfelijke Tumoren te blijven bezoeken, om adequaat in te kunnen springen op nieuwe ontwikkelingen.

Nazorginterventies

• Met name in het eerste jaar moet aandacht zijn voor psychosociale begeleiding.
• Werkhervatting dient bespreekbaar te worden gemaakt en te worden gestimuleerd.
• Artsen en verpleegkundig specialist/gespecialiseerd verpleegkundige mammacare dienen op de hoogte te zijn van verwijsmogelijkheden voor psycho-oncologische zorg, sociale steungroepen/lotgenotencontact en revalidatieprogramma’s.
• Patiënten die hiervan gebruik willen maken dienen hierover te worden geïnformeerd.

Duur van de nazorg
De duur van de nazorg dient in overleg tussen arts en patiënt te worden bepaald. Er dient te worden afgesproken wie de contactpersoon blijft en dit dient ook aan de huisarts te worden doorgegeven