De indicaties voor adjuvante radiotherapie bij borstkanker zijn tot nu toe voornamelijk gebaseerd op studies zonder systemische therapie of met alleen postoperatieve systemische therapie. Er zijn op dit moment nog geen resultaten bekend van gerandomiseerd onderzoek naar de rol van radiotherapie na neoadjuvante systemische therapie. Wel zijn er niet-gerandomiseerde gegevens voorhanden uit o.a. het MD Anderson Cancer Center in Houston, de Amerikaanse kankerregistratie (National Cancer Database), trials van de NSABP [Mamounas 2012], de German Breast Group [Krug 2015] en uit de gebundelde trials van de CTNeoBC [Cortazar 2014]. De resultaten van deze onderzoeken maken duidelijk dat naast de initiële tumorstadiëring ook de respons op neoadjuvante systemische therapie een rol speelt. Met name de uiteindelijke klierstatus (ypN) blijkt een belangrijke prognostische factor voor locoregionaal recidief te zijn. Het wel of niet bereiken van een complete respons is vooral bij triple negatieve tumoren en in iets mindere mate bij HER2-positieve tumoren prognostisch van belang voor zowel het ontwikkelen van een locoregionaal recidief als voor metastasen op afstand. Bij graad 1-2 hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve tumoren is de recidiefkans over het algemeen lager en lijkt het al of niet bereiken van een complete respons minder prognostische waarde te hebben [Cortazar2014]. Hieruit zou men kunnen opmaken dat de rol van aanvullende radiotherapie bij een niet complete remissie van triple negatieve en HER2-positieve tumoren belangrijker is dan bij graad 1 -2 hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve tumoren. Van dit laatste type tumoren is echter ook bekend dat recidieven pas laat optreden. In een update van de ASCO/ASTRO/SSO richtlijn eind 2016 wordt na mastectomie in geval van ypN+ vooralsnog bij alle subtypes radiotherapie van de thoraxwand en periclaviculaire klieren aanbevolen, al of niet met de parasternale klieren [Recht 2016].

 

Bij initieel niet al te uitgebreide tumoren (stadium I, II) die na neoadjuvante systemische therapie een pathologisch complete respons (pCR: ypT0N0) bereiken, zijn er aanwijzingen dat de locoregionale recidiefkans ook zonder radiotherapie niet heel groot is, namelijk <10% na 10 jaar [Mamounas 2012]. Een retrospectieve analyse suggereert een geringe survivalwinst voor radiotherapie bij pCR bij cN+ patiënten [Rusthoven 2016]. De NSABP B-51/NRG 9353 trial onderzoekt de meerwaarde van aanvullende locoregionale radiotherapie bij een pCR onder patiënten die voor neoadjuvante systemische therapie tenminste 1 bewezen kliermetastase hadden. Twee andere gerandomiseerde trials gaan uiteindelijk meer duidelijkheid geven over de rol van aanvullende thoraxwandbestraling (SUPREMO) en aanvullende chirurgie van de oksel (Alliance 011202) na neoadjuvante systemische therapie. In de Alliance 011202 trial worden patiënten met initieel cN+ borstkanker die na neoadjuvante systemische therapie nog een positieve SWK-biopsie hebben, gerandomiseerd tussen radiotherapie op de oksel of een OKD, waarbij in beide armen ook radiotherapie op de borst/thoraxwand, periclaviculaire en parasternale klieren gegeven wordt. In al deze studies kijkt men ook naar de verschillen tussen de diverse subtypes borstkanker.

 

Radiotherapie van de borst en/of thoraxwand

De indicaties voor lokale behandeling van de borst en/of thoraxwand met radiotherapie komen grotendeels overeen met die zonder neoadjuvante systemische therapie (zie hoofdstuk primaire behandeling). Bekende risicofactoren voor lokaal recidief bepalen de indicatie. De exacte bijdrage van de afzonderlijke risicofactoren is uit de literatuur niet herleidbaar. Daarnaast is er ook een rol voor tenminste radiotherapie van de borst en/of thoraxwand bij patiënten met ypN+ ziekte. Op indicatie, afhankelijk van de uitgebreidheid van de regionale ziekte en het al of niet achterwege blijven van een OKD, wordt bij deze patiënten ook regionale radiotherapie aanbevolen (zie verder).

 

Locoregionale radiotherapie

De plaats en uitgebreidheid van behandeling van de regionale kliergebieden na neoadjuvante systemische therapie is nog minder duidelijk dan bij primair geopereerde borstkanker. Het al of niet aanwezig zijn van regionale metastasen is van prognostisch belang. Net als bij primair geopereerde ziekte is het aantal regionale recidieven na neoadjuvante systemische therapie opvallend klein. Er zijn geen gerandomiseerde trials die de optimale behandeling van de regionale kliergebieden na neoadjuvante systemische therapie hebben onderzocht. De werkgroep is daarom van mening dat de standaard behandeling (alsof geen neoadjuvante systemische therapie was gegeven) moet worden gevolgd, dat wil zeggen dat patiënten die voorafgaande aan de chemotherapie 4 of meer verdachte klieren op beeldvorming hadden in aanmerking komen voor radiotherapie van de thoraxwand en tenminste de axillaire en periclaviculaire klieren, onafhankelijk van de respons op de chemotherapie. Hetzelfde geldt in geval van ypN2-3 na een OKD. Indien excisie van de pathologische klier niet mogelijk is (bijvoorbeeld parasternaal of periclaviculair) dient deze geïncludeerd te worden in het doelgebied voor de bestraling, met een boost indien er ook na de chemotherapie nog sprake is van macroscopische ziekte.

 

Behandeling na SWK en/of MARI biopsie

Indien bij patiënten met een cN+ ziekte, na neoadjuvante systemische therapie een SWK en/of MARI biopsie wordt verricht, bestaat er bij een negatieve SWK en/of MARI klieruitslag nog een kans op achterblijvende positieve klieren. Zoals boven beschreven (regionale herstadiëring) lijkt de kans op achtergebleven positieve klieren het kleinst indien zowel de MARI klier als de SWK verwijderd worden en het grootst na alleen SWK-biopsie. Hoewel de bovengenoemde onderzoeken relatief kleine patiëntaantallen bevatten lijkt het de werkgroep onwaarschijnlijk dat een OKD na een negatieve SWK + MARI biopsie een relevante bijdrage inzake regionaal recidief en overleving kan spelen. De voorspellende waarde van de SWK-biopsie en de MARI-procedure wordt momenteel uitgezocht in de RISAS studie.

In hoeverre een patiënt met een cN+ en ypN0 na SWK + MARI biopsie alsnog okselbehandeling met radiotherapie behoeft, is onbekend. Deze onzekerheid dient met patiënt besproken te worden, waarna de keuze voor al of geen okselbehandeling gemaakt dient te worden.

In geval van cN+ en ypN+(SWK en/of MARI) met beperkte initiële axillaire tumorload (<4 verdachte klieren) kan wellicht met axillaire en periclaviculaire radiotherapie in combinatie met lokale radiotherapie worden volstaan, naar analogie van de behandeling van patiënten met 1 of 2 positieve SWK’s voorafgaande aan systemische therapie. Lange termijn gegevens van deze aanpak ontbreken echter nog. Anderzijds zijn er aanwijzingen dat het combineren van FDG-PET/ldCT vóór neoadjuvante systemische therapie met de MARI procedure na neoadjuvante systemische therapie kan leiden tot een significante daling van okselklierdissecties (74%) [Koolen 2017]. Echter ook voor deze aanpak ontbreken nog de lange termijn gegevens.

 

In Nederland worden de behandeling en resultaten na neoadjuvante systemische therapie met of zonder radiotherapie geregistreerd. De variatie in de toepassing en uitgebreidheid van de radiotherapie na neoadjuvante systemische therapie in Nederland is op dit moment nog behoorlijk groot, waarschijnlijk als gevolg van het gebrek aan bewijs over de meest optimale aanpak.

 

Concluderend kunnen we stellen dat de huidige richtlijnen over het gebruik van radiotherapie na neoadjuvante systemische therapie grotendeels zijn gebaseerd op behandeling zonder neoadjuvante systemische therapie en op niet-gerandomiseerd onderzoek met neoadjuvante systemische therapie. Opvallend is dat in geen van de lopende studies wordt onderzocht of locoregionale radiotherapie weggelaten kan worden bij (subgroepen van) patiënten met ypN+ ziekte. Risicofactoren voor een locoregionaal recidief zijn bekend, maar de ‘finetuning’ wat betreft de consequenties voor aanvullende locoregionale behandeling na neoadjuvante systemische therapie ontbreekt nog. Dit maakt het afwegen van voor- en nadelen van radiotherapie na neoadjuvante systemische therapie in de vorm van verbeterde locoregionale tumorcontrole en overleving versus een verhoogde kans op toxiciteit voorlopig nog een uitdaging. Voor een aantal opties is nuancering op basis van aanvullende (risico)factoren zeker mogelijk. Het delen van de beschikbare overwegingen met patiënt is een voorwaarde voor de uiteindelijke behandelkeuze.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De werkgroep werd procedureel en secretarieel ondersteund door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Financiering is (deels) verkregen via IKNL en deel via de Federatie van Medisch Specialisten in het kader van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Deze subsidie had niet tot stand kunnen komen zonder de uitgebreide hulp van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de vrouw met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl

 

Gebruikers richtlijn 
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld in de colofon (zie {bijlage 1}). 

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn is een kerngroep bestaande uit een radioloog, chirurg, patholoog, medisch-oncoloog, radiotherapeut, verpleegundig specialist en vertegenwoordiger uit de BVN en het NABON gestart met de voorbereidingen op de revisie. Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN). De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, evenals een spreiding in academische achtergrond.

 

Voorzitter
dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NIV/NVMO

 

Kerngroep
prof. dr. L.J. Boersma, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic Maastricht, namens NVRO
drs. D. Hairwassers, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN

dr. A.I.M. Obdeijn, radioloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVVR

dr. M.J.C. van der Sangen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NABON
G.M. Smit MANP, verpleegkundig specialist mammacare, Waterlandziekenhuis Purmerend, namens V&VN
dr. L.J.A. Strobbe, chirurg-oncoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, namens NVVH/NVCO
dr. J. Wesseling, patholoog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVVP

Werkgroep
prof. dr. F. Amant, gynaecoloog, NKI-AVL Amsterdam, op persoonlijke titel

dr. C.D.L. Bavelaar, nucleair geneeskundige, Ziekenhuis Gelderse Vallei, namens NVNG
prof. dr. G.H. de Bock, epidemioloog, UMC Groningen, namens NHG
dr. H.J.G.D. van den Bongard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVRO

M.M.A.Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc, AMC, NKI-AVL Amsterdam, namens NVOG

dr. N. Bijker, radiotherapeut-oncoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, namens NVRO

prof. dr. P.J. van Diest, patholoog, UMC Utrecht, namens NVVP
dr. F. van Duijnhoven, chirurg-oncoloog, NKI-AVL, namens NVVH/NVCO

P. Gielink MSc, oedeemtherapeut, namens NVFL
dr. H. de Graaf, internist-oncoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, namens NIV/NVMO
drs. M.W. Imhof, radioloog, Radboud UMC Nijmegen, namens NVVR
dr. A. Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NIV/NVMO

dr. L. Jansen, chirurg-oncoloog, UMC Groningen, namens NVVH/NVCO
dr. C.M. Kets, klinisch geneticus, Radboud UMC Nijmegen, namens VKGN
dr. J.R. Kroep, internist-oncoloog, LUMC, namens NIV/NVMO
dr. M.B.I. Lobbes, radioloog, MUMC Maastricht, namens NVVR
dr. J.H. Maduro, radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, namens NVRO

dr. C. Meeuwis, radioloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, namens NVVR

dr. J.W.S. Merkus, chirurg-oncoloog, HagaZiekenhuis den Haag, namens NVVH/NVCO
M. van Oirsouw, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN
dr. J.C. Oosterwijk, klinisch geneticus, UMC Groningen, namens VKGN
dr. L.M. Pereira, nucleair geneeskundige, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVNG
dr. A.N. Scholten, radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVRO

dr. M.J. Schroevers, psycholoog, UMC Groningen, namens NVPO
Prof. dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog-oncoloog, UMC Groningen, namens NVOG
dr. C.M.J.C. Seynaeve, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVMO
dr. M.L. Smidt, chirurg-oncoloog, MUMC Maastricht, namens NVVH/NVCO
dr. G. van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog, AMC, namens NVRO
drs. B.E.P.J. Vriens, internist-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NIV/NVMO
dr. P.J. Westenend, patholoog, Pathologisch laboratorium voor Dordrecht e.o., namens NVVP
drs. H.W. Wiersma, radioloog, Ziekenhuis Gelders Vallei Ede, namens NVVR

drs. L.M.H. Wijers, radioloog, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVVR

dr. A.J. Witkamp, chirurg-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVVH/NVCO
dr. L.A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, NKI-AVL Amsterdam, namens NVPC

 

Procesbegeleiding

drs. T. (Thijs) van Vegchel adviseur richtlijnontwikkeling IKNL

t.vanvegchel@iknl.nl

t 06 549 33 424

 

Ondersteuning

S. Janssen, secretaresse IKNL

Belangenverklaringen

 

persoonlijke financiële belangen

Zijn er mensen uit uw directe persoonlijke omgeving met financiële belangen?              

wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door een partij die mogelijk baat heeft bij de uitkomst van een aanbeveling

persoonlijke intellectuele belangen

'Bavelaar, Carine'

nee

nee

nee

nee

'N. Bijker

nee

nee

nee

nee

'g.h.de.bock

nee

nee

nee

nee

'liesbeth.boersma'

nee

nee

nee

nee

'D.vandenBongard

 

 

 

 

'p.j.vandiest

 

 

 

 

'f.v.duijnhoven

nee

nee

nee

nee

pdcgielink

 

 

 

 

'Graaf de, Hiltje'

nee

nee

nee

nee

'f.groenman

nee

nee

nee

nee

desireehairwassers

nee

nee

nee

nee

'Mechli.Imhof-Tas

nee

nee

nee

nee

a.jager

nee

nee

nee

nee

'l.jansen

 

 

 

 

'marleen.kets

nee

nee

nee

nee

'J.R.Kroep

 

 

 

 

Lobbes M.B.I

nee

nee

ja, 1x project gefinancieerd door zonmw en ge healthcare obv contrast mammografie. door de betrokkenheid van zonmw is gegarandeerd dat gehc geen voorkeurspositie kent voor deze studie. tevens zijn er andere aanbieders van cesm op de markt

nee

'j.h. maduro

 

 

 

 

C Meeuwis

 

 

 

 

'm.a.de meij

nee

nee

nee

nee

'j. merkus

nee

nee

nee

nee

'j.c. oosterwijk

nee

nee

nee

nee

MA v oirsouw

nee

nee

nee

nee

'a. obdeijn

nee

nee

nee

nee

'Pereira Arias - Bouda, Lenka'

nee

nee

nee

nee

'maurice.vd.sangen

nee

nee

nee

nee

c.p.schroder

 

 

 

 

M.L. Smidt

nee

nee

nee

nee

'a.scholten

nee

nee

nee

nee

A.P. Schouten

nee

nee

nee

nee

'm.j.schroevers

nee

nee

nee

nee

'c.seynaeve

 

 

 

 

T Smit

nee

nee

nee

nee

'c.smorenburg

nee

nee

nee

nee

'ljastrobbe

nee

nee

nee

nee

'Birgit Vriens

 

 

 

 

pwestenend

nee

nee

nee

nee

'j.wesseling

nee

nee

nee

nee

'Wiersma, Hiske'

nee

nee

nee

nee

'a.j.witkamp

nee

nee

nee

nee

'Jolanda Wittenberg

nee

nee

nee

nee

L. Woerdeman

nee

nee

nee

nee

'Wijers, LMH';

nee

nee

nee

nee

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de methodoloog beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij diagnostische tests

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische testen.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest,  met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische testen een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden).


Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij interventiestudies

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).


Op basis van de literatuur worden per paragraaf één of meerdere relevante conclusies beschreven. De belangrijkste literatuur wordt naar mate van bewijs weergegeven, waardoor conclusies op basis van level of evidence geformuleerd kunnen worden. Alle literatuur die in de conclusie is opgenomen is beschreven in de literatuuromschrijving. 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

Formulering

1

1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.

Het is aangetoond dat…; men dient…

2

Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…

3

1 onderzoek van niveau A2 of B, of ten minste 1 onderzoek van niveau C.

Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).

De werkgroep is van mening dat…


Op basis van de conclusie(s) worden aanbevelingen geformuleerd. Echter, naast de evidence uit de literatuur zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling, zoals veiligheid, patiëntperspectief, professioneel perspectief, kosteneffectiviteit, organisatie en maatschappij. De overige overwegingen worden telkens apart vermeld. Op deze manier wordt duidelijk hoe de werkgroep tot een bepaalde aanbeveling is gekomen. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Door het richtlijnontwikkelproces op deze manier vorm te geven wordt de transparantie van de richtlijn verhoogd.

 

Actualisering/levende richtlijn

De richtlijn borstkanker is al vaak gereviseerd. Er wordt geen standaard termijn van revisie aangehouden. Het NABON bespreekt regelmatig welke knelpunten op het gebied van screening, diagnostiek, behandeling en nazorg in het veld leven en of de richtlijn daardoor op één of meerdere punten aangepast dient te worden. Zo is de in 2000 uitgebrachte richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom in 2007 gereviseerd. In 2002 is de eerste multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom verschenen. De behandelrichtlijn is in 2004, 2005, 2006 en 2008 herzien. In 2008 zijn de screenings- en behandelingrichtlijn samengevoegd, welke in 2012 en 2017/2018 gereviseerd is.