Borstkanker - Chirurgie

Borstkanker

Lokale chirurgie

Afhankelijk van tumor- en patiëntgebonden factoren en de wens van de patiënt, wordt in overleg met de patiënt en MDO het besluit genomen tot mastectomie of borstsparende behandeling, al of niet met oncoplastische technieken, afhankelijk van respons. Optimale informatie met anticiperen op eventuele postoperatieve radiotherapie, ook bij mastectomie, en aanbieden van directe reconstructie, is hierbij de hoeksteen van gedeelde besluitvorming met patiënt. Deze afweging kan alleen met kennis van recidief- en complicatiekansen gemaakt worden.

Het doel van borstsparende behandeling is een combinatie van optimale locoregionale tumorcontrole en een goed cosmetisch resultaat. In geval van borstsparende behandeling is er weinig literatuur over de uitgebreidheid van de resectie. Een belangrijk doel van neoadjuvante systemische therapie is het reduceren van de primaire tumor. Zo wordt deze makkelijker te reseceren: sparend waar initieel een amputatie nodig leek, en cosmetisch optimaal sparend middels een beperktere resectie waar voorafgaand aan de systemische therapie een ruimere resectie aangewezen was. Het principe is de resectie niet ruimer te nemen dan op basis van de beeldvorming na afloop van de systemische therapie nodig geacht wordt. Het is dus niet zinvol of gewenst de resectie te baseren op de afmetingen van de primaire tumor bij initiële presentatie. Het is aangewezen borstsparende oncoplastische reconstructiemogelijkheden in overweging te nemen bij blijvend grote of multifocale/multicentrische verdachte zones.

Valejo (2013) vond dat het gereseceerde volume na neoadjuvante systemische therapie niet proportioneel afnam met een afname van het tumorvolume. Dit in tegenstelling tot tumoren die primair werden geopereerd, waar het resectievolume wel toenam met toenemende tumordiameter. Mogelijk mede hierdoor, werd door Soucy (2008) aangetoond dat er geen toename was van irradicaliteit i.g.v. neoadjuvante systemische therapie. In een landelijke PALGA gebaseerde studie werden de borstsparende resecties voor invasief carcinoom (2012-13) bekeken met de focus op tumor positieve resectiemarges. Na neoadjuvante systemische therapie blijkt het aantal incomplete resecties (24,3%) dubbel zo hoog te zijn als bij primaire resecties (10,4%). Dit verschil is met name te wijten aan de beperkte respons op neoadjuvante systemische therapie, met name bij het invasief lobulair carcinoom (54,9% incomplete resectie). Indien er geen respons blijkt op neoadjuvante systemische therapie, is de kans op incomplete resecties volgens Volders (2016) 42,1%. Uit de US database (2010-13) blijkt echter dat neoadjuvante systemische therapie de kans op een re-excisie bijna halveert, van 18-20% naar 12% tot 6-7% in geval van triple negatieve of HER2 + tumor [Landercasper 2017].

Analoog aan de situatie bij primaire excisie, is re-excisie geïndiceerd bij meer dan focaal tumorpositieve snijvlakken (van de invasieve en/of DCIS component). De uitgebreidheid van een re-excisie dient weer in gedeelde besluitvorming met patiënt genomen te worden, alle consequenties erbij betrekkend.

Indien borstsparende behandeling aangeboden wordt, dient gefractioneerde radiotherapie van de gehele borst al dan niet aangevuld met een boost een integraal onderdeel van de behandeling te zijn (zie verder). MRI-compatibele clips dienen ten behoeve van de accuratesse van de radiotherapie op gestandaardiseerde wijze in het tumorbed geplaatst te worden (zie hoofdstuk LRR behandeling invasief). Ook na amputatie wordt op basis van de initiële tumor- en okselkenmerken mogelijk radiotherapie geadviseerd (zie verder). Hiermee dient rekening gehouden te worden bij de adviezen met betrekking tot reconstructie.

Regionale Chirurgie

Een eventuele chirurgische behandeling van de okselklieren – een okselklierdissectie – is afhankelijk van de regionale stadiëring na de systemische therapie (zie eerder). Indien er voorafgaande aan neoadjuvante systemische therapie sprake was van een pN+(SWK) kan overwogen worden een OKD te verrichten na de systemische therapie, maar het lijkt aantrekkelijker om de oksel na afloop van systemische therapie eerst minder invasief te stadiëren, d.w.z. met SWK en/of MARI procedure.

Bij goede regionale respons (ypN0) wordt een okselbehandeling bij voorkeur achterwege gelaten of, indien nodig geacht zoals bijvoorbeeld bij meer dan 3 verdachte klieren voorafgaande aan de neoadjuvante systemische therapie, verricht middels radiotherapie. Indien een oksel van positief naar negatief converteert als gevolg van neoadjuvante systemische therapie, vindt de werkgroep dat minder uitgebreide axillaire therapie (zoals weglaten van OKD of OKD vervangen door radiotherapie) besproken moet worden met de patiënt hoewel de evidence beperkt is en hier geen lange termijn gegevens over beschikbaar zijn. Zodra het besluit voor neoadjuvante systemische therapie is genomen, verliest de oksel zijn belang als stadiëringsinstrument ter vaststelling van een indicatie voor adjuvante systemische therapie, maar een pathologisch complete respons van de okselklieren ná neoadjuvante systemische therapie heeft wel prognostische waarde met betrekking tot de overleving in vergelijking tot patiënten in wie geen complete respons van de okselklieren optreedt [Hennessy 2005, Mougalian 2016].

Indien er nog aangetoonde macroscopische regionale ziekte aanwezig is, zal veelal een aanvullende okselklierbehandeling geïndiceerd zijn, welke meestal een okselklierdissectie zal zijn. Aanvullende okselklierbehandeling is veelal ook geïndiceerd in geval de herstadiëring een positieve SWK (ypN1) oplevert. Indien stadiëring (echografie of FDG-PET/CT) voor de neoadjuvante therapie heeft uitgewezen dat er >3 verdachte klieren aanwezig waren, of als er nog macroscopische klieren aanwezig zijn, kan dat een argument zijn voor een OKD, gevolgd door radiotherapie (zie verder). Indien er <4 verdachte klieren aantoonbaar waren voorafgaande aan de neoadjuvante therapie, kan dat een argument zijn om de oksel door middel van radiotherapie te behandelen (zie verder).

Indien een OKD verricht wordt, zal deze level I-III omvatten. Clips worden geplaatst ter markering van het operatiegebied, met name de okseltop, zodat eventuele locoregionale radiotherapie hier op kan aansluiten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De werkgroep werd procedureel en secretarieel ondersteund door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Financiering is (deels) verkregen via IKNL en deel via de Federatie van Medisch Specialisten in het kader van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Deze subsidie had niet tot stand kunnen komen zonder de uitgebreide hulp van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de vrouw met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl.

Gebruikers richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld in de colofon (zie {bijlage 1}).

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn is een kerngroep bestaande uit een radioloog, chirurg, patholoog, medisch-oncoloog, radiotherapeut, verpleegundig specialist en vertegenwoordiger uit de BVN en het NABON gestart met de voorbereidingen op de revisie. Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN). De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, evenals een spreiding in academische achtergrond.

Voorzitter
dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NIV/NVMO

Kerngroep
prof. dr. L.J. Boersma, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic Maastricht, namens NVRO
drs. D. Hairwassers, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN

dr. A.I.M. Obdeijn, radioloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVVR

dr. M.J.C. van der Sangen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NABON
G.M. Smit MANP, verpleegkundig specialist mammacare, Waterlandziekenhuis Purmerend, namens V&VN
dr. L.J.A. Strobbe, chirurg-oncoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, namens NVVH/NVCO
dr. J. Wesseling, patholoog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVVP

Werkgroep
prof. dr. F. Amant, gynaecoloog, NKI-AVL Amsterdam, op persoonlijke titel

dr. C.D.L. Bavelaar, nucleair geneeskundige, Ziekenhuis Gelderse Vallei, namens NVNG
prof. dr. G.H. de Bock, epidemioloog, UMC Groningen, namens NHG
dr. H.J.G.D. van den Bongard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVRO

M.M.A.Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc, AMC, NKI-AVL Amsterdam, namens NVOG

dr. N. Bijker, radiotherapeut-oncoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, namens NVRO

prof. dr. P.J. van Diest, patholoog, UMC Utrecht, namens NVVP
dr. F. van Duijnhoven, chirurg-oncoloog, NKI-AVL, namens NVVH/NVCO

P. Gielink MSc, oedeemtherapeut, namens NVFL
dr. H. de Graaf, internist-oncoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, namens NIV/NVMO
drs. M.W. Imhof, radioloog, Radboud UMC Nijmegen, namens NVVR
dr. A. Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NIV/NVMO

dr. L. Jansen, chirurg-oncoloog, UMC Groningen, namens NVVH/NVCO
dr. C.M. Kets, klinisch geneticus, Radboud UMC Nijmegen, namens VKGN
dr. J.R. Kroep, internist-oncoloog, LUMC, namens NIV/NVMO
dr. M.B.I. Lobbes, radioloog, MUMC Maastricht, namens NVVR
dr. J.H. Maduro, radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, namens NVRO

dr. C. Meeuwis, radioloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, namens NVVR

dr. J.W.S. Merkus, chirurg-oncoloog, HagaZiekenhuis den Haag, namens NVVH/NVCO
M. van Oirsouw, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN
dr. J.C. Oosterwijk, klinisch geneticus, UMC Groningen, namens VKGN
dr. L.M. Pereira, nucleair geneeskundige, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVNG
dr. A.N. Scholten, radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVRO

dr. M.J. Schroevers, psycholoog, UMC Groningen, namens NVPO
Prof. dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog-oncoloog, UMC Groningen, namens NVOG
dr. C.M.J.C. Seynaeve, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVMO
dr. M.L. Smidt, chirurg-oncoloog, MUMC Maastricht, namens NVVH/NVCO
dr. G. van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog, AMC, namens NVRO
drs. B.E.P.J. Vriens, internist-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NIV/NVMO
dr. P.J. Westenend, patholoog, Pathologisch laboratorium voor Dordrecht e.o., namens NVVP
drs. H.W. Wiersma, radioloog, Ziekenhuis Gelders Vallei Ede, namens NVVR

drs. L.M.H. Wijers, radioloog, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVVR

dr. A.J. Witkamp, chirurg-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVVH/NVCO
dr. L.A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, NKI-AVL Amsterdam, namens NVPC

Procesbegeleiding

drs. T. (Thijs) van Vegchel adviseur richtlijnontwikkeling IKNL

t.vanvegchel@iknl.nl

t 06 549 33 424

Ondersteuning

S. Janssen, secretaresse IKNL

Belangenverklaringen

	persoonlijke financiële belangen	Zijn er mensen uit uw directe persoonlijke omgeving met financiële belangen?	wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door een partij die mogelijk baat heeft bij de uitkomst van een aanbeveling	persoonlijke intellectuele belangen
'Bavelaar, Carine'	nee	nee	nee	nee
'N. Bijker	nee	nee	nee	nee
'g.h.de.bock	nee	nee	nee	nee
'liesbeth.boersma'	nee	nee	nee	nee
'D.vandenBongard
'p.j.vandiest
'f.v.duijnhoven	nee	nee	nee	nee
pdcgielink
'Graaf de, Hiltje'	nee	nee	nee	nee
'f.groenman	nee	nee	nee	nee
desireehairwassers	nee	nee	nee	nee
'Mechli.Imhof-Tas	nee	nee	nee	nee
a.jager	nee	nee	nee	nee
'l.jansen
'marleen.kets	nee	nee	nee	nee
'J.R.Kroep
Lobbes M.B.I	nee	nee	ja, 1x project gefinancieerd door zonmw en ge healthcare obv contrast mammografie. door de betrokkenheid van zonmw is gegarandeerd dat gehc geen voorkeurspositie kent voor deze studie. tevens zijn er andere aanbieders van cesm op de markt	nee
'j.h. maduro
C Meeuwis
'm.a.de meij	nee	nee	nee	nee
'j. merkus	nee	nee	nee	nee
'j.c. oosterwijk	nee	nee	nee	nee
MA v oirsouw	nee	nee	nee	nee
'a. obdeijn	nee	nee	nee	nee
'Pereira Arias - Bouda, Lenka'	nee	nee	nee	nee
'maurice.vd.sangen	nee	nee	nee	nee
c.p.schroder
M.L. Smidt	nee	nee	nee	nee
'a.scholten	nee	nee	nee	nee
A.P. Schouten	nee	nee	nee	nee
'm.j.schroevers	nee	nee	nee	nee
'c.seynaeve
T Smit	nee	nee	nee	nee
'c.smorenburg	nee	nee	nee	nee
'ljastrobbe	nee	nee	nee	nee
'Birgit Vriens
pwestenend	nee	nee	nee	nee
'j.wesseling	nee	nee	nee	nee
'Wiersma, Hiske'	nee	nee	nee	nee
'a.j.witkamp	nee	nee	nee	nee
'Jolanda Wittenberg	nee	nee	nee	nee
L. Woerdeman	nee	nee	nee	nee
'Wijers, LMH';	nee	nee	nee	nee

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de methodoloog beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij diagnostische tests

A1	onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische testen.
A2	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische testen een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.
B	Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden).

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij interventiestudies

A1	Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
A2	Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.
B	Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).

Op basis van de literatuur worden per paragraaf één of meerdere relevante conclusies beschreven. De belangrijkste literatuur wordt naar mate van bewijs weergegeven, waardoor conclusies op basis van level of evidence geformuleerd kunnen worden. Alle literatuur die in de conclusie is opgenomen is beschreven in de literatuuromschrijving.

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs	Conclusie gebaseerd op	Formulering
1	1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.	Het is aangetoond dat…; men dient…
2	Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.	Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…
3	1 onderzoek van niveau A2 of B, of ten minste 1 onderzoek van niveau C.	Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…
4	Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).	De werkgroep is van mening dat…

Op basis van de conclusie(s) worden aanbevelingen geformuleerd. Echter, naast de evidence uit de literatuur zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling, zoals veiligheid, patiëntperspectief, professioneel perspectief, kosteneffectiviteit, organisatie en maatschappij. De overige overwegingen worden telkens apart vermeld. Op deze manier wordt duidelijk hoe de werkgroep tot een bepaalde aanbeveling is gekomen. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Door het richtlijnontwikkelproces op deze manier vorm te geven wordt de transparantie van de richtlijn verhoogd.

Actualisering/levende richtlijn

De richtlijn borstkanker is al vaak gereviseerd. Er wordt geen standaard termijn van revisie aangehouden. Het NABON bespreekt regelmatig welke knelpunten op het gebied van screening, diagnostiek, behandeling en nazorg in het veld leven en of de richtlijn daardoor op één of meerdere punten aangepast dient te worden. Zo is de in 2000 uitgebrachte richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom in 2007 gereviseerd. In 2002 is de eerste multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom verschenen. De behandelrichtlijn is in 2004, 2005, 2006 en 2008 herzien. In 2008 zijn de screenings- en behandelingrichtlijn samengevoegd, welke in 2012 en 2017/2018 gereviseerd is.