Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - Locoregionale gevolgen

Aanbeveling

 

Verminderde schouderfunctie 
Het wordt aanbevolen om patiënten die een okselbehandeling (okselklierdissectie en/of radiotherapie van de oksel) hebben ondergaan 5-7 dagen na behandeling voor een poliklinisch consult te verwijzen naar de fysiotherapie.

Het wordt aanbevolen om na één week postoperatief normale bewegingsactiviteiten weer op te pakken met in acht neming van het wondgenezingsproces. Bewegingsangst moet worden voorkomen.

In het kader van oncologische revalidatie wordt geadviseerd om bij elke patiënt het onderwerp fysieke training tijdens de behandeling te bespreken. Er zijn geen algemene medische redenen om terughoudend te zijn met fysieke training tijdens de behandeling voor kanker. Krachttraining kan zinvol zijn als onderdeel van deze training, waarbij de training zo kan worden ingericht, dat een toename of ten minste behoud van spiermassa wordt bereikt.

Lymfoedeem
Het wordt aanbevolen tijdens de eindevaluatie van de fysiotherapeutische behandeling met patiënt de risicofactoren te bespreken en bij functieklachten of tekenen van lymfoedeem opnieuw contact op te nemen met de behandelend fysiotherapeut.

Het wordt aanbevolen bij oedeem te verwijzen naar een fysiotherapeut die is opgeleid in oedeemfysiotherapie. Voor behandeling van lymfoedeem wordt het levenslang dragen van een therapeutisch elastische kous geadviseerd.

Postmastectomie Pijnsyndroom (PMPS)
Bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker wordt het gebruik van unidimensionele meetinstrumenten aanbevolen, zowel ter signalering van de pijn als ter evaluatie van het effect van de behandeling.

De werkgroep is van mening dat naast het gebruik van meetinstrumenten, tevens een zorgvuldige pijnanamnese en lichamelijk onderzoek plaats moet vinden, om een totaal beeld te krijgen van de pijn van de patiënt. Aanvullende diagnostiek wordt verricht indien dit noodzakelijk is voor een betere analyse.

Het meten van pijn is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel artsen, verpleegkundigen als van de patiënt zelf. De keuze voor een van de verschillende behandelmethoden moet plaatsvinden na uitleg en overleg met de patiënt. Patiënten kunnen hiervoor terecht bij de contactpersonen op de polikliniek, de (oedeem)fysiotherapeut en (bij onbegrepen klachten en geen resultaat van de oedeemtherapie) de pijnpoli’s.

 

Overwegingen

 

Lymfoedeem
Als er geen ADL beperkingen met onderliggende stoornissen in spier- en gewrichtsfunctie zijn, kan ook worden overwogen om de patiënt door te verwijzen naar een huidtherapeut in plaats van naar de fysiotherapeut.

 

Onderbouwing

 

Niveau 1

Okselklierdissectie en/of radiotherapie van de oksel verhogen het risico op mobiliteitsbeperkingen van de bovenste extremiteit, krachtvermindering, sensibiliteitsverlies, lymfoedeem en seroom. Dit stabiliseert na 2 jaar.

A1        [Kootstra, 2010; KNGF Evidence Statement Borstkanker, 2011]

 

Niveau 1

Het beperkt uitvoeren van schouderbewegingen in de eerste week postoperatief geeft minder wondvocht en seroom.

Oefentherapie heeft een positief effect op het voorkomen van lymfoedeem en het uitvoeren van ADL.

A1        [KNGF Evidence Statement Borstkanker, 2011]

 

Niveau 1

Bij patiënten met een verhoogd risico leidt regelmatig meten van beide armen in het eerste jaar postoperatief tot een vroege detectie van lymfoedeem. Bij volumetoename tussen 5 en 10% is een therapeutisch elastische kous gedurende 3 maanden een effectief hulpmiddel.

A1        [KNGF Evidence Statement Borstkanker, 2011]

 

Niveau 1

Compressietherapie – als onderdeel van CDT - leidt tot een significante volumereductie bij lymfoedeem van de arm.

A1        [KNGF Evidence Statement Borstkanker, 2011]
B          [Damstra, 2009]

 

Niveau 1

De behandeling van lymfoedeem moet worden afgesloten met het levenslang dragen van een therapeutisch elastische kous.

A1        [KNGF Evidence Statement Borstkanker, 2011]

 

Niveau 3

Risicofactoren voor het ontwikkelen van postmastectomie pijnsyndroom zijn eerdere behandeling voor mammacarcinoom, tumorlocatie in laterale bovenkwadrant, jongere leeftijd en okselklierdissectie.

B          [Vilholm, 2008]

 

 

 

Fysiotherapeutische behandeling bij locoregionale gevolgen van mammacarcinoom en de wetenschappelijke onderbouwing hiervan worden uitgebreid beschreven in de Evidence Statement Borstkanker, te vinden op www.kngfrichtlijnen.nl [KNGF,2011]. Onderstaande teksten en conclusies zijn hierop gebaseerd.

Verminderde schouderfunctie
Patiënten die okselklierdissectie en/of radiotherapie van de oksel ondergingen hebben het meeste risico op mobiliteitsbeperkingen van de bovenste extremiteit, krachtsvermindering, sensibiliteitsstoornissen, lymfoedeem en seroom. Patiënten die een okselklierdissectie ondergingen hebben na twee jaar meer mobiliteitsbeperkingen en meer lymfoedeem dan patiënten die een SWK kregen. Er werd geen verschil in kracht meer gevonden tussen de twee groepen na twee jaar [Kootstra, 2010]. Starten met oefentherapie op dag 5-7 postoperatief heeft een positief effect op het voorkomen van seroom. Oefenen onder begeleiding van een fysiotherapeut geeft een significant betere schouderfunctie en een betere kwaliteit van leven dan zelfstandig oefenen.
Oefentherapie (waaronder ook weerstandsoefeningen) veroorzaakt geen exacerbatie van lymfoedeem en stimuleert de lymfatische afvoer.

Lymfoedeem
Onderzoeken hebben aangetoond dat, wanneer patiënten postoperatief fysiotherapie krijgen en er gescreend wordt op lymfoedeem, er snel gestart kan worden met de combinatietherapie van manuele lymfedrainage, compressietherapie, oefentherapie en huidzorg (Complex Decongestieve Therapie, CDT). Het oedeem is dan minder ernstig dan bij latere detectie en behandeling. Er is geen bewijs gevonden dat preventieve behandeling met manuele lymfedrainage een effectieve interventie is ter preventie van lymfoedeem. Bij een subklinisch lymfoedeem (volumetoename 5%-10%) bleek een therapeutisch elastische kous gedurende drie maanden een effectief hulpmiddel om het oedeem te reduceren. Compressie is een essentieel onderdeel van de behandeling van lymfoedeem. Onderzoek naar compressietherapie (korte rekzwachtels) bij patiënten met matig (20%-40%) en ernstig lymfoedeem (> 40%) liet zien, dat compressie leidde tot significantie oedeemreductie (OR 6,4). CDT is een effectieve behandelmethode bij lymfoedeem van de arm. Door het dragen van een therapeutisch elastische kous kan het oedeem stabiliseren of mogelijk licht verbeteren. De therapeutisch elastische kous moet wel levenslang gedragen worden.

Postmastectomie Pijn Syndroom (PMPS)
Postmastectomie Pijn Syndroom (PMPS) wordt gedefinieerd als pijn in het geopereerde gebied of de ipsilaterale arm, minimaal 4 dagen per week aanwezig, met een intensiteit van > 3 op de numerieke pijnschaal. De n. intercostobrachialis is hier meestal bij betrokken. De pijnklachten kunnen meteen na de operatie of na maanden optreden: knellende, brandende sensatie aan achterzijde arm, voorzijde thoraxwand en oksel, gepaard gaande met anesthesie. Secundair bestaat de kans op beperking van de schouderfunctie door immobiliteit. Volgens onderzoek van Vilholm (2008) is de prevalentie van PMPS 23,9% en de OR om PMPS na chirurgie te ontwikkelen 2,88. Risicofactoren voor het ontstaan van chronische pijn zijn eerdere behandeling voor mammacarcinoom (OR 8,12), tumorlocatie in het bovenste laterale kwadrant (OR 6,48), jongere leeftijd (OR 1,04), OKD (OR 1,99). Er werd meer pijn gerapporteerd na radiotherapie supraclaviculair of in de oksel.
De klachten kunnen variëren van storend tot zeer hevig. Bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker wordt in de landelijke multidisciplinaire richtlijn pijn bij kanker (www.oncoline.nl/pijn-bij-kanker) het gebruik van unidimensionele gevalideerde meetinstrumenten als de VAS [Gracely, 1978], NRS [Jensen, 2003] en VRS [Caraceni, 2002] aanbevolen, zowel ter signalering van de pijn als ter evaluatie van het effect van de behandeling. Naast het gebruik van meetinstrumenten moet tevens een zorgvuldige pijnanamnese en lichamelijk onderzoek plaatsvinden, om een totaal beeld te krijgen van de pijn van de patiënt.
De behandeling is symptomatisch.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 13-02-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Organisatie van zorg