Communicatie over seksuele problemen

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het ter sprake brengen van mogelijke seksuele problemen bij patiënten tijdens en na de behandeling van borstkanker (al dan niet als onderdeel van een ruimere interventie) geen effect heeft op de levenskwaliteit

Boesen 2011

Op basis van het beschikbare bewijs van zeer lage kwaliteit kan geen uitspraak gedaan worden over het effect op seksuele tevredenheid van het ter sprake brengen van mogelijke seksuele problemen bij patiënten tijdens en na de behandeling van borstkanker, gezien de heterogeniteit van de gerapporteerde resultaten

Taylor 2011, Boesen 2011, Jun 2011

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het ter sprake brengen van mogelijke seksuele problemen bij patiënten tijdens en na de behandeling van borstkanker (al dan niet als onderdeel van een ruimere interventie) geen effect heeft op de relationele tevredenheid.

Boesen 2011

Over het effect op zorgtevredenheid van het ter sprake brengen van mogelijke seksuele problemen bij patiënten tijdens en na de behandeling van borstkanker kan geen uitspraak gedaan worden in afwezigheid van gerandomiseerde studies.

Interventies bij seksuele problematiek

Op basis van het beschikbare bewijs van zeer lage kwaliteit kan geen uitspraak gedaan worden over het effect op seksuele opwinding en verlangen van interventies bij patiënten met seksuele problematiek tijdens en na de behandeling van borstkanker, gezien de heterogeniteit van de gerapporteerde resultaten.

Taylor 2011

Er is bewijs van lage kwaliteit dat de combinatie van cognitieve gedragstherapie en oefentherapie na 6 maanden een significant effect heeft op de seksuele activiteit van patiënten met seksuele problematiek tijdens en na de behandeling van borstkanker.

Duijts 2012

Er is bewijs van lage kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie en/of oefentherapie geen effect hebben op het lichaamsbeeld van patiënten met seksuele problematiek tijdens en na de behandeling van borstkanker.

Duijts 2012

Over het effect op het zelfbeeld van interventies bij patiënten met seksuele problematiek tijdens en na de behandeling van borstkanker kan geen uitspraak gedaan worden in afwezigheid van gerandomiseerde studies.

Interventies voor stressverlichting en/of voorkomen problemen binnen gezin

Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat counseling een significant positief effect heeft op het psychisch functioneren, het functioneren binnen de relatie, het emotionele discomfort, de seksuele bevrediging en het psychosociaal aanpassen van partners van vrouwen met borstkanker

Hopkinson 2012, Badr 2013

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie geen significant effect heeft op angst, depressie en de kwaliteit van de relatie van partners van vrouwen met borstkanker.

Cochrane 2011

Vermoeidheid

Er zijn geen conclusies beschreven.

Communicatie over seksuele problemen

Uit een Nederlands onderzoek naar de seksuele en reproductieve gezondheid van jonge vrouwen met borstkanker komt naar voren dat 50% van deze vrouwen één of meerdere seksuele dysfuncties ervaart. Ook liet dit onderzoek zien dat tijdens een behandeling met hormonale therapie significant vaker seksuele dysfuncties voorkomen in tegenstelling tot de vrouwen die deze behandeling niet hebben ondergaan [Kedde en Haastrecht 2009]. Het risico op seksuele dysfuncties is groter bij een abrupt verlies van ovariële functie en bij behandeling met aromataseremmers [Schover 2013]. Studies laten zien dat vrouwen na de behandeling frequent en ook op langere termijn seksuele problemen hebben die niet verdwijnen of afnemen in de tijd [Rowland 2009].

Seksualiteit wordt door behandelaars als een belangrijk zorgaspect benoemd. Echter de verantwoordelijkheid voor dit zorgaspect wordt onvoldoende genomen en seksualiteit wordt niet standaard besproken [Jun 2011, Taylor 2011]. Zorgverleners ervaren het bepreken van seksualiteit soms ongepast en voelen zich hiermee niet altijd op hun gemak. De beschikbare tijd binnen de dagelijkse praktijk speelt ook een rol, waardoor seksualiteit vaak onvoldoende prioriteit heeft [Taylor 2011].

Twee systematische reviews evalueerden interventies gericht op seksuele problemen ten gevolge van de diagnose en/of behandeling van borstkanker [Scott 2009, Taylor 2011]. Er zijn vijf RCT’s, geïncludeerd in deze reviews, relevant voor deze uitgangsvraag [Marcus 2010, Schover 2006, Baucom 2009, Christensen 1983, Allen 2002]. Op basis van de gegevens gerapporteerd door Taylor werd het overzicht in tabel 1 gemaakt.

Er werden ook twee RCT’s gevonden [Boesen 2011, Jun 2011]. Boesen randomiseerde 210 vrouwen met stadium I-IIIa borstkanker naar existentiële-cognitieve groepstherapie of een niet nader omschreven controle-interventie. Jun randomiseerde 45 vrouwen met stadium I-III borstkanker naar een programma gericht op de verbetering van het seksleven of een niet nader omschreven controle-interventie.

In alle zeven RCT’s maakte het ter sprake brengen van mogelijke seksuele problemen deel uit van een ruimere interventie. In totaal werden 817 vrouwen geïncludeerd.

Tabel 1. Overzicht van de geïdentificeerde RCT’s

Kwaliteit van het bewijs

De review van Taylor is van matige kwaliteit. De zoektocht naar literatuur was van goede kwaliteit, maar de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies werd onvoldoende gerapporteerd. De review van Scott was van mindere kwaliteit door het ontbreken van een gedetailleerde beschrijving van de literatuurzoektocht en de kwaliteitsbeoordeling. In de review van Taylor werd enkel de studie van Allen als een goede RCT genoemd. Zowel de RCT van Boesen als die van Jun had een hoog risico op bias door de afwezigheid van blindering van de effectbeoordelaars en het niet uitvoeren van een intention-to-treat analyse.

Effect op levenskwaliteit

Het effect op levenskwaliteit werd niet gerapporteerd in de reviews van Taylor en Scott. Boesen vond geen significant effect van existentiële-cognitieve groepstherapie op de levenskwaliteit na 1 maand (effectschatting -4,6; 95%CI -11,4-2,3; p=0,19), 6 maanden (effectschatting -0,6; 95%CI -7,0-5,8; p=0,85) en 12 maanden (effectschatting 2,1; 95%CI -4,5-8,7; p=0,54).

Effect op seksuele tevredenheid

Taylor rapporteerde de afwezigheid van een significant effect van peer counselling op de female sexual function inventory in de RCT van Schover. Ook Allen vond geen significant effect van probleemoplossingstechnieken op de Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES) schaal [Allen 2002]. Marcus vond daarentegen wel een significant effect van telefoon counselling op de Sexual Dysfunction Scale [Marcus 2010]. Ook Baucom vond een (groot) effect van koppel communicatietechnieken op de Derogatis Inventory of Sexual Functioning, maar de sample size van deze studie was zeer klein [Baucom 2009]. Christensen vond een significant effect van communicatie- en probleemoplossingstechnieken op de sexual satisfaction scale [Christensen 1983].

Boesen vond geen significant effect van existentiële-cognitieve groepstherapie op de seksuele functie (gemeten met de EORTC schaal) na 1 maand (effectschatting -5,3; 95%CI -11,3-0,6; p=0,08), 6 maanden (effectschatting -2,1; 95%CI -7,9-3,7; p=0,48) en 12 maanden (effectschatting -0,3; 95%CI -1,8-1,3; p=0,75) [Boesen 2011].

Jun vond geen significant effect van een programma, gericht op de verbetering van het seksleven, op de seksuele interesse (gemeten met de CARES schaal; gemiddeld verschil -0,24 versus -0,06; p=0,45) [Jun 2011]. Het effect op seksuele tevredenheid, gemeten met een gevalideerde Koreaanse schaal, was wel statistisch significant (gemiddeld verschil 5,26 versus -3,39; p<0,01).

Effect op relationele tevredenheid

Het effect op relationele tevredenheid werd niet gerapporteerd in de reviews van Taylor en Scott [Scott 2009, Taylor 2011]. Boesen vond geen significant effect van existentiële-cognitieve groepstherapie op de onderdelen ‘congruentie’ en ‘empathie’ van de Rarret-Lennard Relationship Inventory na 1 maand (p=0,54 en 0,75 respectievelijk), 6 maanden (p=0,43 en 0,12 respectievelijk) en 12 maanden (p=0,75 en 0,45 respectievelijk) [Boesen 2011].

Effect op zorgtevredenheid

Geen enkele studie rapporteerde het effect op de zorgtevredenheid.

Interventies bij seksuele problematiek

Vrouwen met borstkanker ervaren diverse veranderingen rondom hun seksualiteit. Deze veranderingen worden veroorzaakt door zowel de operatie als door (neo)adjuvante behandelingen. Seksueel functioneren is een belangrijk aspect binnen de kwaliteit van leven [Schover 2013, Taylor 2011]. Het zorgaanbod rondom seksualiteit is vaak beperkt en er wordt binnen de dagelijkse praktijk slechts beperkt aandacht aan gegeven [Jun 2011, Kedde en Haastrecht 2008]. Er is onvoldoende inzicht in de zorgvraag rondom seksualiteit binnen deze patiëntengroep. Niet iedere patiënt ervaart evenveel belangstelling of noodzaak voor zorg rondom seksualiteit. Recent onderzoek naar de zorgbehoefte rondom seksuele gezondheid bij vrouwen na behandeling voor een gynaecologische- of borstkanker laat zien dat hier onvoldoende aandacht voor is. Hill (2011) wees uit dat 7% van de vrouwen medische zorg had gekregen rondom seksuele aspecten terwijl ruim 41% geïnteresseerd was in het ontvangen van zorg rondom seksualiteit.

Een goede classificatie van seksuele problemen bij vrouwen na de behandeling is moeilijk en er is een gebrek aan gedegen onderzoek naar de vermindering van seksuele problemen na de behandeling. Een verbeterde screening en classificatie van seksuele problemen zou er voor kunnen zorgen dat interventies meer effectief en op maat aan de behoefte van de individuele patiënt kunnen worden aangeboden [Taylor 2011].

Twee systematische reviews evalueerden interventies gericht op seksuele problemen ten gevolge van de diagnose en/of behandeling van borstkanker [Scott 2009, Taylor 2011]. De review van Taylor is de meest recente en volledige, hoewel er een goede overlap bestaat tussen de geïncludeerde RCT’s in beide reviews. In totaal bleken drie RCT’s, geïncludeerd in deze reviews, relevant voor deze uitgangsvraag [Ganz 2000, Kalaitzi 2007, Rowland 2009]. Op basis van de gegevens gerapporteerd door Taylor werd het overzicht in tabel 1 gemaakt.

De literatuurzoektocht identificeerde nog één andere RCT [Duijts 2012]. Duijts randomiseerde 422 vrouwen met niet-gemetastaseerde borstkanker en menopauzale symptomen naar cognitieve gedragstherapie, oefentherapie, een combinatie van beiden of een wachtlijst controlegroep. In totaal werden 610 vrouwen geïncludeerd in de vier geselecteerde RCT’s.

Tabel 1. Overzicht van de geïdentificeerde RCT’s

Kwaliteit van het bewijs

De review van Taylor (2011) is van matige kwaliteit. De zoektocht naar literatuur was van goede kwaliteit, maar de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies werd onvoldoende gerapporteerd. De review van Scott (2009) was van mindere kwaliteit door het ontbreken van een gedetailleerde beschrijving van de literatuurzoektocht en de kwaliteitsbeoordeling. In de review van Taylor werd geen enkele studie als methodologisch goed beschouwd. De RCT van Duijts (2012) had een hoog risico op bias door de afwezigheid van blindering van de effectbeoordelaars en een onduidelijke allocation concealment.

Effect op seksuele opwinding en verlangen

Taylor (2011) rapporteerde een verbeterd seksueel functioneren (gemeten met de CARES schaal) met een geïndividualiseerd zorgplan in de RCT van Ganz (2000). Kalaitzi vond significante effecten van communicatie- en seksuele therapie op sommige onderdelen van een (niet nader omschreven) checklist die de seksualiteit en lichaamsbeeld evalueert [Kalaitzi 2007]. Rowland vond geen significante effecten van educatie, communicatievaardigheden en seksuele therapie op specifieke seksuele uitkomsten, maar wel op de algemene seksuele tevredenheid [Rowland 2009].

Duijts vond enkel een significant effect van de combinatie van cognitieve gedragstherapie en oefentherapie op de sexual activity questionnaire na 6 maanden [Duijts 2012].

Effect op lichaamsbeeld

Het effect op lichaamsbeeld werd niet gerapporteerd in de reviews van Taylor (2011) en Scott (2009). Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de vier behandelgroepen wat betreft het lichaamsbeeld gemeten met de QLQ-BR23 [Duijts 2012]. Kwantitatieve resultaten werden echter niet gerapporteerd.

Effect op zelfbeeld

Geen enkele studie rapporteerde het effect op het zelfbeeld.

Interventies voor stressverlichting en/of voorkomen problemen binnen gezin

Patiënten die te maken krijgen met borstkanker blijken 25-33% distress (stress ten gevolge van de behandelingen en klachten zoals pijn, angst, depressie en onzekerheid) te ervaren. Een risicogroep is de jonge patiënt met een borstkanker (<45 jaar). De literatuur laat zien dat partners ook reageren met verhoogde angst en depressie op de diagnose borstkanker (20-40%) [Cochrane 2011, Kayser 2010]. Ongeveer 20-25% van de kinderen geeft aan emotionele en/of gedragsproblemen te hebben. Vooral adolescente dochters en zonen in de lagere schoolleeftijd lopen risico. De prevalentie van deze problemen neemt in de loop van het eerste jaar na diagnose af. Een derde van de kinderen blijft langdurig problemen houden [Richtlijn borstkanker 2012].

De diagnose en behandeling kunnen een effect hebben op de kwaliteit van leven van patiënten, hun partners en/of kinderen. Voor de partners kan de diagnose borstkanker een groot effect hebben. Partners kunnen moeite hebben met hun kwetsbaarheid en het moeilijk vinden om steun te bieden tijdens allerlei veranderingen binnen de relatie en het gezin. Patiënten geven aan dat hun partners hun belangrijkste ondersteuning zijn [Kayser 2010, Badr 2013].

Beschrijving van de studies

Vier systematische reviews evalueerden koppel-gebaseerde interventies bij vrouwen met borstkanker [Hopkinson 2012, Badr 2013, Scott 2009, Taylor 2011]. De reviews van Hopkinson en Badr zijn de meest recente en volledige, en includeren ook alle relevante studies die in de reviews van Scott en Taylor zijn opgenomen. Deze laatste twee worden hier dan ook niet verder besproken. De reviews van Hopkinson en Badr handelen over kanker in het algemeen, maar laten wel een narratieve bespreking toe van de studies die betrekking hebben op borstkanker.

Hopkinson includeerde vier gerandomiseerde studies met hoofdzakelijk (psycho-)educatieve interventies, counseling en/of koppeltherapie [Baucom 2009, Budin 2008, Northouse 2005, Badger 2007]. Drie van deze studies includeerden echter niet alleen gezinsleden als partner en zijn daarom niet bruikbaar voor deze uitgangsvraag [Budin 2008, Northouse 2005, Badger 2007], en in alle studies was de mediane leeftijd 50 jaar of meer.

Badr includeerde zeven gerandomiseerde studies, waarvan er drie ook door Hopkinson geïncludeerd werden. De vier andere studies evalueerden hoofdzakelijk interventies gericht op communicatievaardigheden, probleemoplossingen, seksueel functioneren of een combinatie ervan [Christensen 1983, Kalaitzi 2007, Kayser 2010, Manne 2005]. Deze vier studies includeerden telkens vrouwen met borstkanker en hun levenspartner. In drie van deze studies bedroeg de gemiddelde leeftijd minder dan 50 jaar. Twee studies rapporteerden geen uitkomsten voor de partners, en zijn dan ook niet relevant voor de beantwoording van deze uitgangsvraag [Kalaitzi 2007, Manne 2005].

In totaal zijn er dus drie relevante gerandomiseerde studies beschikbaar in de reviews van Hopkinson en Badr, hoewel geen enkele van deze studies alleen jonge patiënten includeerde (tabel 1).

Tabel 1. Overzicht van de geïdentificeerde RCT’s in de reviews van Hopkinson en Badr.

Aanvullend werd nog een observationele studie met before-after design gevonden die 9 koppels includeerde [Cochrane 2011]. De partners ondergingen de ‘Helping Her Heal’ interventie, bestaande uit cognitieve gedragstherapie. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen bedroeg 52,7 jaar.

Kwaliteit van het bewijs

De reviews van Hopkinson en Badr zijn beiden van goede kwaliteit [Hopkinson 2012, Badr 2013]. De literatuurzoektocht was van goede kwaliteit, hoewel beide reviews beperkt zijn tot de Engelstalige literatuur. Hopkinson evalueerde de geïncludeerde studies met de Risk of Bias vragenlijst van de Cochrane Collaboration, maar rapporteerden enkel een globale score per studie. Badr gebruikte een aangepaste PEDro vragenlijst, maar rapporteerde geen individuele resultaten.

De studie van Cochrane had een hoog risico op bias door de afwezigheid van een randomisatie en blindering [Cochrane 2011].

Effectiviteit

In de reviews van Hopkinson en Badr worden de resultaten van de individuele studies enkel narratief besproken [Hopkinson 2012, Badr 2013]. Baucom rapporteerde een verbeterd psychisch functioneren (Brief Symptom Inventory en Posttraumatic Growth Inventory) en een verbeterd functioneren binnen de relatie (Quality of Marriage Index en Derogatis Inventory of Sexual Functioning) voor zowel de patiënten als hun partners, en dit tot één jaar na de interventie. Christensen rapporteerde een matige daling van het emotionele discomfort en een toegenomen seksuele bevrediging bij zowel de patiënten als hun partners. Kayser rapporteerde verbeteringen in het psychosociaal aanpassen bij zowel de patiënten als hun partners.

Cochrane vond bij de patiënten een verminderde angst (State-Trait Anxiety Inventory Form Y: pre 44 versus post 31,0; p=0,01) en depressie (Center for Epidemiologic Studies–Depression scale: pre 18,3 versus post 10,4; p=0,01). Significante verschillen werden echter niet gevonden bij de partners. De kwaliteit van de relatie verbeterde niet significant voor zowel de patiënten als hun partners.

Vermoeidheid

Er is geen literatuur gevonden die antwoord geeft op de uitgangsvraag welke interventies effectief zijn om de vermoeidheid die vrouwen na de behandeling van borstkanker ervaren te verminderen.