Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - SWK-biopsie of OKD

Aanbeveling

Aanbevelingen staan gebundeld.

Overwegingen

Indien het radiocolloïd intra- of peritumoraal wordt geïnjecteerd, wordt in bijna 20% van de gevallen scintigrafisch parasternale afvloed gevonden [Heuts 2008, Hindie 2013]. Gezien het ontbreken van harde evidence ten behoeve van de therapeutische consequenties (zie verder, parasternale bestraling) kan geen duidelijk advies gegeven worden voor intratumorale danwel peri-areolaire injectie. Voor het routinematig biopteren van een parasternale SWK wordt in de literatuur geen eenduidig advies gegeven [Rutgers 2004; Fabry 2004; van der Ent 2001; Lyman 2005; Wouters 2007]. In individuele gevallen kan worden besloten tot biopsie van deze schildwachtklieren. Indien metastasen worden aangetoond, heeft dit gegeven in multivariaat analyse geen effect op overleving [van Dalen 2015] Aantasting van parasternale klieren bij een pN0 oksel is prognostisch ongunstiger dan helemaal geen klieraantasting. Bij parasternale klieraantasting wordt parasternale radiotherapie en het geven van adjuvante systemische therapie geadviseerd.

Onderbouwing

Niveau 2

Bij cT1-2N0 borstkanker kan de okselklierstatus door middel van een SWK-biopsie met een betrouwbaarheid van ten minste 95% worden vastgesteld.

 

B          de Kanter 2006, Heuts 2007, Torrenga 2004, Kuijt 2007, Straver 2010

Regionale behandeling bij borstkanker heeft als doel een optimale regionale tumorcontrole. Daarnaast kan dit bij sommige patiënten resulteren in een verbeterde overleving [Whelan 2015, Poortmans 2015, EBCTCG 2014] en bijdragen tot het verkrijgen van prognostische informatie.


De okselklierdissectie (OKD)
De okselklierdissectie wordt in het algemeen gereserveerd voor de behandeling van de cN+ oksel die niet neoadjuvant behandeld wordt. Bij een recidief in oksellevel 1-3 heeft de OKD een rol (zie module recidief).
Een OKD geeft aanzienlijke morbiditeit, waarbij pijn, dysesthesie, functiebeperking van het schoudergewricht en lymfoedeem van de arm de ernstigste vormen van morbiditeit zijn. Een OKD bij cN1 resulteert in een recidiefpercentage van minder dan 0,5% na 5 jaar [Donker 2014].


De schildwachtklier-biopsie (SWK)
De SWK-biopsie is de methode van voorkeur voor de identificatie van lymfekliermetastasen bij patiënten met klinisch en echografisch onverdachte oksellymfeklieren [Krag 2010]. De verschillende onderzoeken tonen aan dat met de nodige ervaring in meer dan 95% van de patiënten een SWK gevonden kan worden en dat deze de aan- of afwezigheid van okselkliermetastasen bij 95% (84-100%) betrouwbaar voorspelt [Sandrucci 1999, Konstantiniuk 2007, Straver 2010]. De SWK-biopsie bij T1cN0-tumoren is een veilig alternatief voor een OKD [Veronesi 2006, Krag 2010]. Dit wordt bevestigd in diverse niet-gerandomiseerde Nederlandse onderzoeken waarin ook T2-tumoren waren geïncludeerd (1.467 patiënten, mediane follow-up 30-65 maanden) [de Kanter 2006, Heuts 2007, Torrenga 2004, Kuijt 2007]. De beste resultaten worden verkregen als er gebruik wordt gemaakt van de combinatie van preoperatieve lymfoscintigrafie met radiocolloïd, en peroperatieve injectie met Patent Blue.
De SWK-biopsie is geïndiceerd voor patiënten met cT1-2N0M0 borstkanker. De SWK-biopsie geeft in tegenstelling tot de OKD aanzienlijk minder functiebeperking van het bewegingsapparaat [Cairns 1999, Chetty 2000, Veronesi 2003, Fleissig 2006, Ashikaga 2010].


Indien de SWK-biopsie niet succesvol is, kan voor een wait-and-see beleid worden gekozen, indien de kans op lymfekliermetastasen minder dan 5% is (DCIS, micro-invasie). Dit percentage is gebaseerd op de geaccepteerde fout negativiteit van de SWK. In andere gevallen kan afhankelijk van het risico op lymfekliermetastasen een afwachtend beleid (OKD of radiotherapie van de oksel) overwogen worden.

Multifocale/multicentrische tumoren en cT3 tumoren
Het dilemma aangaande de SWK hierbij wordt gevormd door onduidelijkheid ten aanzien van de lymfedrainage vanuit de tumor. In sommige studies wordt bepleit dat iedere tumor zijn eigen lymfdrainagepatroon heeft waardoor het bepalen van de injectieplaats van de radioactieve stof moeilijk wordt [Estourgie 2004] met het gevolg dat schildwachtklieren gemist kunnen worden en het percentage foutnegatieven toeneemt [Ozmen 2002, Tousimis 2003, Veronesi 1999]. Om deze reden wordt bepleit terughoudend te zijn bij het uitvoeren van een SWK-biopsie bij multicentriciteit [Schule 2007]. Knauer (2006) bepleit echter dat het lymfdrainagepatroon van de gehele borst uniform is en dat de radioactieve stof op vele plaatsen in de borst geïnjecteerd kan worden en dat multifocaliteit/multicentriciteit geen contra-indicatie is voor het verrichten van een SWK-biopsie.
Spillane (2011) concludeert dat de negatief voorspellende waarde van een SWK-biopsie bij grote en multifocale/multicentrische tumoren onzeker is, met name door het ontbreken van gerandomiseerde studies bij deze groepen en vanwege de heterogene resultaten van niet gerandomiseerd onderzoek. Men kan derhalve niet stellen dat een SWK-biopsie bij multifocale/multicentrische tumoren bij voorbaat gecontraïndiceerd is. Wel moet men zich realiseren dat bij multicentriciteit en multifocaliteit er a priori al een grotere kans op lymfekliermetastasering bestaat.
Dit zelfde kan gezegd worden over cT3 tumoren; er zijn geen data die de negatief voorspellende waarde van de SWK specifiek in deze groep hebben uitgezocht; men kan echter niet stellen dat de SWK-biopsie in deze gevallen bij voorbaat gecontraïndiceerd is, maar de a priori kans op lymfekliermetastasering is uiteraard wel groter.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Pathologie