Sterke aanbevelingen
Bij cT1-2N0 borstkanker is een schildwachtklier (SWK) biopsie geïndiceerd ten behoeve van lymfeklierstadiëring.

In geval van een cT1-2cN0 borstkanker en een negatieve (oksel) SWK of alleen geïsoleerde tumorcellen in de SWK (pN0(i+)(sn)) is aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.

Bij micrometastase(n) in de SWK (pN1(mi)(sn)) is in geval van radiotherapie van de hele borst bij borstsparende behandeling en adjuvante systemische behandeling, aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.


Periclaviculaire radiotherapie (in combinatie met thoraxwand/borst) is geïndiceerd in geval van pN2 tumoren.

Parasternale radiotherapie is geïndiceerd in geval van evidente (door pathologie of beeldvorming bevestigde) macrometastasering in de parasternale klierketen

 

Zwakke aanbevelingen
Bij cT3N0 borstkanker en multifocaliteit is SWK-biopsie geïndiceerd ten behoeve van lymfeklierstadiëring; in geval van een negatieve oksel SWK of pN0(i+)(sn) is aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.


Overweeg bij cT1-2 en macrometastase(n) in de SWK (pN1(sn)) na borstsparende therapie, aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie, in onderling overleg met de patiënt); overweeg in geval van <3 macrometastasen dan bij voorkeur radiotherapie van de oksel met of zonder meebestralen periclaviculaire klieren in plaats van een OKD.


Parasternale radiotherapie kan overwogen worden bij patiënten met een tumor positieve oksel in combinatie met of een mediaal of centraal gelegen tumor, of met aangetoonde parasternale drainage.


Expert opinion
Bij cT1-2 en macrometastase(n) in de SWK (pN1(sn)) is in geval van mastectomie zonder radiotherapie van de thoraxwand, aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie) geïndiceerd.


Bij micrometastase(n) in de SWK, pN1(mi)(sn), in geval van mastectomie, radiotherapie thoraxwand en adjuvante systemische therapie dient regionale behandeling achterwege te blijven, naar analogie van de situatie bij borstsparende behandeling. In het geval dat er geen radiotherapie thoraxwand en/of geen systemische behandeling gegeven wordt, kan eveneens overwogen worden geen aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) te geven. Overweeg okselbehandeling (radiotherapie van de oksel level 1 en 2, of OKD) in geval van aanwezigheid van risicofactoren voor het hebben van meer positieve klieren.


In geval van laag risico op okselklierrecidief, kan overwogen worden de pN1(sn) oksel niet te behandelen (Guiliano). Er is geen duidelijk gedefinieerde pN1(sn) subgroep welke geen okselbehandeling behoeft. Regionale behandeling (OKD of radiotherapie) verdient vooralsnog de voorkeur.


Indien gekozen wordt voor regionale bestraling, overweeg dan om bij intermediate risico de bestraling te beperken tot level 1 en 2, en bij hoog risico de behandeling van level 1 en 2 uit te breiden met de periclaviculaire klieren, conform de AMAROS trial. Voor de indeling intermediate/hoog risico op een regionaal reicdief, kunnen nomogrammen behulpzaam zijn om de kans op tumor houdende axillaire non-sentinel nodes in te schatten, zodra deze gevalideerd zijn voor de Nederlandse situatie. Als intermediate risico kunnen beschouwd worden beperkte betrokkenheid van de SWK (≤2 macrometastasen) én in afwezigheid van risicofactoren zoals graad 3, lymf en/of angio-invasieve groei, tumorgrootte >3 cm, leeftijd <40 jaar, triple negativiteit, én in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie; als hoog risico zou beschouwd kunnen worden uitgebreidere aantasting van de SWK’s (>2 macrometastasen), of indien er risicofactoren aanwezig zijn in combinatie met een macrometastase, of indien er geen adjuvante systemische therapie wordt gegeven. Deze overwegingen kunnen op lokaal niveau individueel ingevuld worden..


Gezien de beperkte evidence voor het wegen van risicofactoren, is er geen strikt schema opgenomen. Gedeelde besluitvorming over de inzet en aard van behandeling van de oksel met een goed geïnformeerde patiënt heeft derhalve in de pN1(mi)(sn) en pN1(sn) situatie een toegevoegde waarde.


pN1 na OKD: geen indicatie voor radiotherapie van de oksel level 1 en 2; radiotherapie van de periclaviculaire klieren kan overwogen worden

In geval van cT1-4, cN0, met een mediale/centrale ligging kan bij aangetoonde parasternale drainage en/of aanwezigheid van andere risicofactoren, kan parasternale radiotherapie overwogen worden.


Samengevatte aanbevelingen voor cT1-2N0 met een positieve SWK

  Na borstsparende behandeling, of mastectomie met radiotherapie thoraxwand  Na mastectomie zonder radiotherapie thoraxwand
pN0(i+)  Geen aanvullende regionale behandeling (SA)
pN1mi(sn)  Geen aanvullende regionale behandeling, in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie (ZA in geval van borstsparende therapie; EO in geval van mastectomie);

In afwezigheid van adjuvante systemische therapie kan eveneens overwogen worden aanvullende regionale behandeling achterwege te laten (EO);

Bij intermediair of hoog risico op een regionaal recidief overweeg radiotherapie level 1 en 2 (EO).

Overweeg aanvullende regionale behandeling achterwege te laten in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie (EO);


In afwezigheid van adjuvante systemische therapie kan eveneens overwogen worden aanvullende regionale behandeling achterwege te laten (EO);

Bij intermediair of hoog risico op een regionaal recidief overweeg radiotherapie level 1 en 2 (EO).

pN1(sn)  Er is een ongedefinieerde groep die waarschijnlijk geen aanvullende regionale behandeling nodig heeft. Vooralsnog heeft regionale behandeling (OKD of radiotherapie) de voorkeur.
Uitgebreidheid van okselbehandeling (OKD vs. radiotherapie level 1 en 2 vs. level 1 t/m 4) is afhankelijk van het ingeschatte recidief risico (EO)
Aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie) (EO) is geïndiceerd.


SA = Sterke aanbeveling; ZA = Zwakke aanbeveling; EO = Expert Opinion

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De werkgroep werd procedureel en secretarieel ondersteund door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Financiering is (deels) verkregen via IKNL en deel via de Federatie van Medisch Specialisten in het kader van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Deze subsidie had niet tot stand kunnen komen zonder de uitgebreide hulp van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de vrouw met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl

 

Gebruikers richtlijn 
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld in de colofon (zie {bijlage 1}). 

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn is een kerngroep bestaande uit een radioloog, chirurg, patholoog, medisch-oncoloog, radiotherapeut, verpleegundig specialist en vertegenwoordiger uit de BVN en het NABON gestart met de voorbereidingen op de revisie. Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN). De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, evenals een spreiding in academische achtergrond.

 

Voorzitter
dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NIV/NVMO

 

Kerngroep
prof. dr. L.J. Boersma, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic Maastricht, namens NVRO
drs. D. Hairwassers, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN

dr. A.I.M. Obdeijn, radioloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVVR

dr. M.J.C. van der Sangen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NABON
G.M. Smit MANP, verpleegkundig specialist mammacare, Waterlandziekenhuis Purmerend, namens V&VN
dr. L.J.A. Strobbe, chirurg-oncoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, namens NVVH/NVCO
dr. J. Wesseling, patholoog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVVP

Werkgroep
prof. dr. F. Amant, gynaecoloog, NKI-AVL Amsterdam, op persoonlijke titel

dr. C.D.L. Bavelaar, nucleair geneeskundige, Ziekenhuis Gelderse Vallei, namens NVNG
prof. dr. G.H. de Bock, epidemioloog, UMC Groningen, namens NHG
dr. H.J.G.D. van den Bongard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVRO

M.M.A.Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc, AMC, NKI-AVL Amsterdam, namens NVOG

dr. N. Bijker, radiotherapeut-oncoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, namens NVRO

prof. dr. P.J. van Diest, patholoog, UMC Utrecht, namens NVVP
dr. F. van Duijnhoven, chirurg-oncoloog, NKI-AVL, namens NVVH/NVCO

P. Gielink MSc, oedeemtherapeut, namens NVFL
dr. H. de Graaf, internist-oncoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, namens NIV/NVMO
drs. M.W. Imhof, radioloog, Radboud UMC Nijmegen, namens NVVR
dr. A. Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NIV/NVMO

dr. L. Jansen, chirurg-oncoloog, UMC Groningen, namens NVVH/NVCO
dr. C.M. Kets, klinisch geneticus, Radboud UMC Nijmegen, namens VKGN
dr. J.R. Kroep, internist-oncoloog, LUMC, namens NIV/NVMO
dr. M.B.I. Lobbes, radioloog, MUMC Maastricht, namens NVVR
dr. J.H. Maduro, radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, namens NVRO

dr. C. Meeuwis, radioloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, namens NVVR

dr. J.W.S. Merkus, chirurg-oncoloog, HagaZiekenhuis den Haag, namens NVVH/NVCO
M. van Oirsouw, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN
dr. J.C. Oosterwijk, klinisch geneticus, UMC Groningen, namens VKGN
dr. L.M. Pereira, nucleair geneeskundige, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVNG
dr. A.N. Scholten, radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVRO

dr. M.J. Schroevers, psycholoog, UMC Groningen, namens NVPO
Prof. dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog-oncoloog, UMC Groningen, namens NVOG
dr. C.M.J.C. Seynaeve, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVMO
dr. M.L. Smidt, chirurg-oncoloog, MUMC Maastricht, namens NVVH/NVCO
dr. G. van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog, AMC, namens NVRO
drs. B.E.P.J. Vriens, internist-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NIV/NVMO
dr. P.J. Westenend, patholoog, Pathologisch laboratorium voor Dordrecht e.o., namens NVVP
drs. H.W. Wiersma, radioloog, Ziekenhuis Gelders Vallei Ede, namens NVVR

drs. L.M.H. Wijers, radioloog, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVVR

dr. A.J. Witkamp, chirurg-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVVH/NVCO
dr. L.A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, NKI-AVL Amsterdam, namens NVPC

 

Procesbegeleiding

drs. T. (Thijs) van Vegchel adviseur richtlijnontwikkeling IKNL

t.vanvegchel@iknl.nl

t 06 549 33 424

 

Ondersteuning

S. Janssen, secretaresse IKNL

Belangenverklaringen

 

persoonlijke financiële belangen

Zijn er mensen uit uw directe persoonlijke omgeving met financiële belangen?              

wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door een partij die mogelijk baat heeft bij de uitkomst van een aanbeveling

persoonlijke intellectuele belangen

'Bavelaar, Carine'

nee

nee

nee

nee

'N. Bijker

nee

nee

nee

nee

'g.h.de.bock

nee

nee

nee

nee

'liesbeth.boersma'

nee

nee

nee

nee

'D.vandenBongard

 

 

 

 

'p.j.vandiest

 

 

 

 

'f.v.duijnhoven

nee

nee

nee

nee

pdcgielink

 

 

 

 

'Graaf de, Hiltje'

nee

nee

nee

nee

'f.groenman

nee

nee

nee

nee

desireehairwassers

nee

nee

nee

nee

'Mechli.Imhof-Tas

nee

nee

nee

nee

a.jager

nee

nee

nee

nee

'l.jansen

 

 

 

 

'marleen.kets

nee

nee

nee

nee

'J.R.Kroep

 

 

 

 

Lobbes M.B.I

nee

nee

ja, 1x project gefinancieerd door zonmw en ge healthcare obv contrast mammografie. door de betrokkenheid van zonmw is gegarandeerd dat gehc geen voorkeurspositie kent voor deze studie. tevens zijn er andere aanbieders van cesm op de markt

nee

'j.h. maduro

 

 

 

 

C Meeuwis

 

 

 

 

'm.a.de meij

nee

nee

nee

nee

'j. merkus

nee

nee

nee

nee

'j.c. oosterwijk

nee

nee

nee

nee

MA v oirsouw

nee

nee

nee

nee

'a. obdeijn

nee

nee

nee

nee

'Pereira Arias - Bouda, Lenka'

nee

nee

nee

nee

'maurice.vd.sangen

nee

nee

nee

nee

c.p.schroder

 

 

 

 

M.L. Smidt

nee

nee

nee

nee

'a.scholten

nee

nee

nee

nee

A.P. Schouten

nee

nee

nee

nee

'm.j.schroevers

nee

nee

nee

nee

'c.seynaeve

 

 

 

 

T Smit

nee

nee

nee

nee

'c.smorenburg

nee

nee

nee

nee

'ljastrobbe

nee

nee

nee

nee

'Birgit Vriens

 

 

 

 

pwestenend

nee

nee

nee

nee

'j.wesseling

nee

nee

nee

nee

'Wiersma, Hiske'

nee

nee

nee

nee

'a.j.witkamp

nee

nee

nee

nee

'Jolanda Wittenberg

nee

nee

nee

nee

L. Woerdeman

nee

nee

nee

nee

'Wijers, LMH';

nee

nee

nee

nee

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de methodoloog beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij diagnostische tests

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische testen.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest,  met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische testen een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden).


Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij interventiestudies

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).


Op basis van de literatuur worden per paragraaf één of meerdere relevante conclusies beschreven. De belangrijkste literatuur wordt naar mate van bewijs weergegeven, waardoor conclusies op basis van level of evidence geformuleerd kunnen worden. Alle literatuur die in de conclusie is opgenomen is beschreven in de literatuuromschrijving. 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

Formulering

1

1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.

Het is aangetoond dat…; men dient…

2

Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…

3

1 onderzoek van niveau A2 of B, of ten minste 1 onderzoek van niveau C.

Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).

De werkgroep is van mening dat…


Op basis van de conclusie(s) worden aanbevelingen geformuleerd. Echter, naast de evidence uit de literatuur zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling, zoals veiligheid, patiëntperspectief, professioneel perspectief, kosteneffectiviteit, organisatie en maatschappij. De overige overwegingen worden telkens apart vermeld. Op deze manier wordt duidelijk hoe de werkgroep tot een bepaalde aanbeveling is gekomen. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Door het richtlijnontwikkelproces op deze manier vorm te geven wordt de transparantie van de richtlijn verhoogd.

 

Actualisering/levende richtlijn

De richtlijn borstkanker is al vaak gereviseerd. Er wordt geen standaard termijn van revisie aangehouden. Het NABON bespreekt regelmatig welke knelpunten op het gebied van screening, diagnostiek, behandeling en nazorg in het veld leven en of de richtlijn daardoor op één of meerdere punten aangepast dient te worden. Zo is de in 2000 uitgebrachte richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom in 2007 gereviseerd. In 2002 is de eerste multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom verschenen. De behandelrichtlijn is in 2004, 2005, 2006 en 2008 herzien. In 2008 zijn de screenings- en behandelingrichtlijn samengevoegd, welke in 2012 en 2017/2018 gereviseerd is.