Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Regionale behandeling stadium I-II

Aanbeveling

Sterke aanbevelingen
Bij cT1-2N0 borstkanker is een schildwachtklier (SWK) biopsie geïndiceerd ten behoeve van lymfeklierstadiëring.

In geval van een cT1-2cN0 borstkanker en een negatieve (oksel) SWK of alleen geïsoleerde tumorcellen in de SWK (pN0(i+)(sn)) is aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.

Bij micrometastase(n) in de SWK (pN1(mi)(sn)) is in geval van radiotherapie van de hele borst bij borstsparende behandeling en adjuvante systemische behandeling, aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.


Periclaviculaire radiotherapie (in combinatie met thoraxwand/borst) is geïndiceerd in geval van pN2 tumoren.

Parasternale radiotherapie is geïndiceerd in geval van evidente (door pathologie of beeldvorming bevestigde) macrometastasering in de parasternale klierketen

 

Zwakke aanbevelingen
Bij cT3N0 borstkanker en multifocaliteit is SWK-biopsie geïndiceerd ten behoeve van lymfeklierstadiëring; in geval van een negatieve oksel SWK of pN0(i+)(sn) is aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.


Overweeg bij cT1-2 en macrometastase(n) in de SWK (pN1(sn)) na borstsparende therapie, aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie, in onderling overleg met de patiënt); overweeg in geval van <3 macrometastasen dan bij voorkeur radiotherapie van de oksel met of zonder meebestralen periclaviculaire klieren in plaats van een OKD.


Parasternale radiotherapie kan overwogen worden bij patiënten met een tumor positieve oksel in combinatie met of een mediaal of centraal gelegen tumor, of met aangetoonde parasternale drainage.


Expert opinion
Bij cT1-2 en macrometastase(n) in de SWK (pN1(sn)) is in geval van mastectomie zonder radiotherapie van de thoraxwand, aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie) geïndiceerd.


Bij micrometastase(n) in de SWK, pN1(mi)(sn), in geval van mastectomie, radiotherapie thoraxwand en adjuvante systemische therapie dient regionale behandeling achterwege te blijven, naar analogie van de situatie bij borstsparende behandeling. In het geval dat er geen radiotherapie thoraxwand en/of geen systemische behandeling gegeven wordt, kan eveneens overwogen worden geen aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) te geven. Overweeg okselbehandeling (radiotherapie van de oksel level 1 en 2, of OKD) in geval van aanwezigheid van risicofactoren voor het hebben van meer positieve klieren.


In geval van laag risico op okselklierrecidief, kan overwogen worden de pN1(sn) oksel niet te behandelen (Guiliano). Er is geen duidelijk gedefinieerde pN1(sn) subgroep welke geen okselbehandeling behoeft. Regionale behandeling (OKD of radiotherapie) verdient vooralsnog de voorkeur.


Indien gekozen wordt voor regionale bestraling, overweeg dan om bij intermediate risico de bestraling te beperken tot level 1 en 2, en bij hoog risico de behandeling van level 1 en 2 uit te breiden met de periclaviculaire klieren, conform de AMAROS trial. Voor de indeling intermediate/hoog risico op een regionaal reicdief, kunnen nomogrammen behulpzaam zijn om de kans op tumor houdende axillaire non-sentinel nodes in te schatten, zodra deze gevalideerd zijn voor de Nederlandse situatie. Als intermediate risico kunnen beschouwd worden beperkte betrokkenheid van de SWK (≤2 macrometastasen) én in afwezigheid van risicofactoren zoals graad 3, lymf en/of angio-invasieve groei, tumorgrootte >3 cm, leeftijd <40 jaar, triple negativiteit, én in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie; als hoog risico zou beschouwd kunnen worden uitgebreidere aantasting van de SWK’s (>2 macrometastasen), of indien er risicofactoren aanwezig zijn in combinatie met een macrometastase, of indien er geen adjuvante systemische therapie wordt gegeven. Deze overwegingen kunnen op lokaal niveau individueel ingevuld worden..


Gezien de beperkte evidence voor het wegen van risicofactoren, is er geen strikt schema opgenomen. Gedeelde besluitvorming over de inzet en aard van behandeling van de oksel met een goed geïnformeerde patiënt heeft derhalve in de pN1(mi)(sn) en pN1(sn) situatie een toegevoegde waarde.


pN1 na OKD: geen indicatie voor radiotherapie van de oksel level 1 en 2; radiotherapie van de periclaviculaire klieren kan overwogen worden

In geval van cT1-4, cN0, met een mediale/centrale ligging kan bij aangetoonde parasternale drainage en/of aanwezigheid van andere risicofactoren, kan parasternale radiotherapie overwogen worden.


Samengevatte aanbevelingen voor cT1-2N0 met een positieve SWK

  Na borstsparende behandeling, of mastectomie met radiotherapie thoraxwand  Na mastectomie zonder radiotherapie thoraxwand
pN0(i+)  Geen aanvullende regionale behandeling (SA)
pN1mi(sn)  Geen aanvullende regionale behandeling, in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie (ZA in geval van borstsparende therapie; EO in geval van mastectomie);

In afwezigheid van adjuvante systemische therapie kan eveneens overwogen worden aanvullende regionale behandeling achterwege te laten (EO);

Bij intermediair of hoog risico op een regionaal recidief overweeg radiotherapie level 1 en 2 (EO).

Overweeg aanvullende regionale behandeling achterwege te laten in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie (EO);


In afwezigheid van adjuvante systemische therapie kan eveneens overwogen worden aanvullende regionale behandeling achterwege te laten (EO);

Bij intermediair of hoog risico op een regionaal recidief overweeg radiotherapie level 1 en 2 (EO).

pN1(sn)  Er is een ongedefinieerde groep die waarschijnlijk geen aanvullende regionale behandeling nodig heeft. Vooralsnog heeft regionale behandeling (OKD of radiotherapie) de voorkeur.
Uitgebreidheid van okselbehandeling (OKD vs. radiotherapie level 1 en 2 vs. level 1 t/m 4) is afhankelijk van het ingeschatte recidief risico (EO)
Aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie) (EO) is geïndiceerd.


SA = Sterke aanbeveling; ZA = Zwakke aanbeveling; EO = Expert Opinion

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Pathologie