Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - Mastectomie

Aanbeveling

Overweeg om seroom te voorkomen of verminderen:

  • de wondholte na mastectomie te sluiten, of
  • vlak voor het verwijderen van de drain 80 mg methylprednisolon in de wondholte achter te laten

Indicaties voor postoperatieve radiotherapie van de thoraxwand:

  •  (meer dan) focaal niet vrije snijvlakken
  • cT4, pT4 borstkanker
  • pT3N1 borstkanker
  • ≥ pN2 borstkanker

Postoperatieve radiotherapie van de thoraxwand kan worden overwogen bij:

  • pT1-2pN1 borstkanker in combinatie met minimaal één van de volgende risicofactoren: graad 3, (lymf-) angioinvasie, triple negativiteit, leeftijd ≤40 jaar, tumor >3cm.
  • pT3N0 borstkanker in combinatie met minimaal één van de volgende risicofactoren: graad 3, (lymf-) angioinvasie, triple negativiteit, leeftijd ≤40 jaar.
  • In geval van pT1-2N0 borstkanker bij tenminste 3 van bovengenoemde risicofactoren.

 Er is geen indicatie voor radiotherapie van de thoraxwand bij:

  • pT1-2N0 borstkanker zonder bovengenoemde risicofactoren.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven

Onderbouwing

Niveau 1

Ook na mastectomie voor ≥pN2, pT3N1, of cT4 borstkanker, bestaat bij vrije snijvlakken en systemische therapie een verhoogde kans op een locoregionaal recidief.

 

A2        Ragaz 2005, Overgaard 1997, Overgaard 1999

C          Recht 1999, Recht 2001, Jager 1999, Katz 2001

 

Niveau 1

Na mastectomie vermindert locoregionale radiotherapie de kans op een locoregionaal recidief met twee derde en leidt tot een verbeterde overlevingskans.

 

A1        EBCTCG 2014 Whelan 2000

A2        Ragaz 2005, Overgaard 1997, Overgaard 1999

 

Niveau 1

Na mastectomie verbetert locoregionale radiotherapie de locoregionale controle en overall survival bij 1-3 positieve klieren.

 

A2        Ragaz 2005, Overgaard 1997, Overgaard 1999

B          Overgaard 2007

 

Niveau 3

Een combinatie van diverse voorspellers voor locoregionaal recidief (≤ 40 jaar, N+ status, (lymf-)angioinvasie) geeft een verhoging van het risico op locoregionaal recidief.

 

C          Wallgren 2003, Voogd 2005, Jagsi 2005

In geval van voorkeur van de patiënt of indien MST gecontraïndiceerd wordt geacht, is mastectomie inclusief adequate okselstadiëring de aangewezen behandeling. In de Nederlandse populatie wordt na 5 jaar na mastectomie 3% lokale recidieven gezien [van der Heiden 2010].

Mastectomie gaat gepaard met een 50-80% kans op het ontwikkelen van een postoperatief seroom, wat vaak resulteert in frequent polibezoek, puncties en infectie. Twee retrospectieve studies tonen een afname van de seroom incidentie aan van 75% naar 15-22% door het zorgvuldig sluiten van de hele wondholte, de ‘quilting’ techniek [ten Wolde 2014, Ouldamer 2015]. De waarde van deze techniek wordt in gerandomiseerd onderzoek verder onderzocht [Ouldamer 2016]. Als alternatieve strategie om seroom te voorkomen of verminderen kan ook vlak voor het verwijderen van de drain 80 mg methylprednisolon in de mastectomieholte worden achtergelaten [Qvamme 2015]. In elke individuele situatie dient voorafgaand aan mastectomie een reconstructie ten minste overwogen en met de patiënt besproken te worden (zie richtlijn borstreconstructie 2015).

Radiotherapie van de thoraxwand
Postoperatieve radiotherapie vermindert de kans op een locoregionaal recidief met een factor 3 à 4 [EBCTCG 2000, 2014]. Bij patiënten met positieve klieren, werd in de EBCTCG-analyse ook een betere borstkanker specifieke overleving gevonden bij patiënten die post-mastectomie radiotherapie kregen. Uit de EBCTCG data en andere studies [Darby 2005, EBCTCG 2005, Hooning 2006, Hooning 2007, Taylor 2006, Taylor 2007] is echter gebleken dat radiotherapie uit vroegere tijden een oversterfte gaf door cardiale morbiditeit. Dit geldt met name bij linkszijdige tumoren en parasternale bestraling. Het is de verwachting, dat met de huidige technieken (onder andere Deep Inspiration Breath Hold techniek) waarbij het hart maximaal gespaard kan worden het relatieve effect van radiotherapie op de overleving hoger is. Daar staat tegenover dat de absolute recidief kans zonder radiotherapie met de huidige systemische therapie veel lager is dan in de studies van de EBCTCG analyses.

De indicatie voor radiotherapie van de thoraxwand hangt af van een aantal patiënt-, tumor- en behandelingsgerelateerde factoren. Op grond van het geschatte risico op een lokaal recidief zonder radiotherapie, in combinatie met de geschatte levensverwachting van de patiënt onafhankelijk van de borstkanker en de verwachtte effectiviteit van de eventueel toe te dienen systeemtherapie, kan een schatting gemaakt worden van het verwachte voordeel van radiotherapie van de thoraxwand. Daarin kunnen 3 risicogroepen onderscheiden worden:

  1. Hoog risicogroep, met een lokale recidief kans zonder radiotherapie van >15-20%. Dit betreft patiënten met ≥ pN2, pT3N1, en patiënten met cT4 tumoren [Recht 1999], en patiënten bij wie de snijvlakken focaal of meer dan focaal niet-vrij zijn, waarbij er geen ruimte is voor een re-excisie.
  2. Intermediair risicogroep, met een lokale recidief kans van 5-15%. Deze groep bestaat uit patiënten met een pT3N0 of een pT1-2N1 tumor, of met een pT1-2N0 tumor met risicofactoren.
  3. Laag risicogroep patiënten met een pT1-2N0 tumor, zonder risicofactoren.

Als risicofactoren kunnen gezien worden: Graad 3, (lymf-)angioinvasie, triple negativiteit, leeftijd ≤40 jaar [Metzger-Filho 2013, Nguyen 2008, Aalders 2016, McGhan 2012, Livi 2006, Yates 2012].


De hoog risicogroep heeft een indicatie voor thoraxwand bestraling, de laag risicogroep niet. Bij de groep met een intermediair risico is de indicatie voor thoraxwand bestraling onduidelijk, met name door het onzekere absolute effect op de overleving (zie ook regionale bestraling). De SUPREMO trial moet hier duidelijkheid over gaan verschaffen, echter de data zijn nog niet rijp voor analyse. Daarom dienen overige risicofactoren en comorbiditeit meegewogen te worden bij het stellen van de indicatie voor thoraxwand bestraling bij deze groep met intermediair risico. Eveneens dienen hier nadrukkelijk de voorkeuren van de patiënt meegewogen te worden. Hierbij kan de bijvoorbeeld de wens tot reconstructie een rol spelen.
Voor de indicatie van regionale klierbestraling zie module regionale behandeling.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Pathologie