Chemotherapie bij gemetastaseerde ziekte is geïndiceerd bij hormoonreceptor-negatieve ziekte, bij endocriene resistentie of bij snel progressieve ziekte met dreigende orgaan dysfunctie [Cardoso 2014, Cardoso 2017]. Met chemotherapie is bij hormoonreceptor-positieve ziekte de kans op respons even groot als met endocriene therapie, maar wordt er vaak sneller effect gezien, echter ten koste van meer bijwerkingen. Voor patiënten met een tumor met HER2 overexpressie: zie de module doelgerichte therapie.

De keuze van chemotherapie hangt af van diverse factoren zoals de conditie en leeftijd van de patiënt, respons op voorbehandelingen, bijwerkingen van voorbehandeling (zoals neuropathie, bij antracyclines cave cumulatieve dosis: doxorubicine 450 mg/m² en epirubicine 900 mg/m²), comorbiditeit, lever- en nierfunctie, de snelheid van progressie van ziekte, verwachte bijwerkingen maar bovenal van de voorkeuren van de patiënt. Bij de motivatie spelen factoren als levensverwachting, kwaliteit van leven, comorbiditeit, thuissituatie, voorkeur voor orale versus intraveneuze therapie en de verwachte frequentie van ziekenhuisbezoek een rol bij de besluitvorming omtrent de keuze van chemotherapie.

Antracyclines en taxanen

Antracyclines en taxanen worden als het meest effectief beschouwd bij de behandeling van gemetastaseerde borstkanker en worden vaak als eerstelijnsbehandeling toegepast. De kans op een respons met een eerstelijnsbehandeling is ongeveer 40-60% met een mediane responsduur van 8-12 maanden [Bontenbal 1998].

Er zijn negen studies die een antracycline + taxaan bevattende combinatie in de eerstelijn vergeleken met een antracycline bevattende combinatie zonder een taxaan (FEC, FAC, AC of EC) [Biganzoli 2002, Bontenbal 2005, Jassem 2001, Langley 2005, Luck 2000, Mackey 2002, Nabholtz 2003, Sledge 2003, Tubiana-Hulin 2003]. De meta-analyses naar de effectiviteit van de antracycline/taxaan (A/T) combinaties versus antracycline bevattende combinatie zonder een taxaan laten zien dat deze A/T combinaties wel een hoger responspercentage en een langere progressievrije overleving bewerkstelligen, maar geen toename in totale overleving [Ghersi 2005, Seidman 2004, Piccart-Gebhart 2008]. Bij de combinatie van een antracycline met docetaxel maakt het verschil in neutropene koorts in vergelijking met standaardkuren (20-30% vs. 2-10%) deze combinatie niet toepasbaar zonder primaire ondersteuning met groeifactoren.

In enkele gerandomiseerde studies is sequentiële behandeling met een antracycline en een taxaan vergeleken met een combinatie van beide middelen [Fountzilas 2001, Sledge 2003, Alba 2004, Conte 2004]. Met combinatietherapie werd in de meeste studies vaker neutropene koorts gezien, zonder een significant verschil in overleving.

Monotherapie

Meerdere studies hebben laten zien dat een wekelijks schema paclitaxel effectiever is dan driewekelijkse toediening [Jones 2005, Piccart-Gebhart 2007, Sparano 2007, Tabernero 2004], terwijl een driewekelijks schema van docetaxel juist effectiever blijkt dan een wekelijks regime [Jones 2005, Sparano 2007]. Andere opties van monotherapie zijn capecitabine, vinorelbine, wekelijks adriamycine, eribuline, nab-paclitaxel, liposomaal doxorubicine, carboplatine [Petrelli 2016], cyclofosfamide of mitoxantrone.

• Capecitabine is een effectief middel gebleken na voorbehandeling met antracyclines en taxanen [Ershler 2006]. Capecitabine bleek effectiever dan het CMF schema [Stockler 2011].
• Eribuline heeft na voorbehandeling met antracyclines en taxanen een vergelijkbare effectiviteit als capecitabine, maar andere bijwerkingen zoals alopecia en een andere toedieningsweg (intraveneus vs. oraal). Capecitabine heeft andere bijwerkingen zoals hand-voet-syndroom [Cortes 2011, Twelves 2014, Kaufman 2015].
• Capecitabine en vinorelbine geven vrijwel geen alopecia, bij andere schema’s dient de mogelijkheid van hoofdhuidkoeling overwogen te worden ter preventie van chemotherapie-geïnduceerde alopecia.
• Bij een sterke voorkeur voor orale chemotherapie kan een behandeling met capecitabine of vinorelbine worden gegeven.
• In geval van paclitaxel-allergie is nab-paclitaxel, een cremophor-vrije formulering van paclitaxel gebonden aan nanopartikels albumine, een goed alternatief [Gradishar 2005].In de TNT-studie werden patiënten met gemetastaseerd triple negatieve borstkanker gerandomiseerd tussen eerste lijn carboplatin en docetaxel. Patiënten met een BRCA mutatie hadden een hogere responskans op carboplatin dan docetaxel. Bovendien was het toxiciteitsprofiel gunstiger bij carboplatin [Tutt 2015]. Bij gemetastaseerde triple negatieve borstkanker zonder BRCA mutatie, zijn geen specifieke chemotherapie opties aan te geven anders dan bij HER-negatieve borstkanker.

Combinatietherapie

Combinatiechemotherapie wordt vooral gereserveerd voor relatief fitte patiënten met snel progressieve ziekte. Een Cochrane-analyse heeft aangetoond dat combinatiechemotherapie in vergelijking met monotherapie een significant voordeel heeft in tumorrespons en tijd tot progressie en dat er een bescheiden voordeel is in de overleving, maar dat er significant meer bijwerkingen zijn [Carrick 2009]. Gegevens over vervolgbehandelingen en kwaliteit van leven werden in deze analyse niet meegenomen. Zowel de ASCO guidelines als de ESO-ESMO Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC3) prefereren derhalve monotherapie boven combinatiechemotherapie en stellen dat er geen specifieke optimale chemotherapie in eerste- of tweede lijn aan te wijzen is [Partridge 2014, Cardoso 2017]. Deze internationale richtlijnen stellen dat de keuze van chemotherapie maatwerk is, toegesneden op de individuele patiënt.

Voorbeelden van combinatiechemotherapie zijn adriamycine en cyclofosfamide (AC), docetaxel en capecitabine, CMF (cyclofosfamide, methotrexaat en fluorouracil) of carboplatin in combinatie met paclitaxel of gemcitabine.

• De combinatie van docetaxel en capecitabine leidde tot een langere PFS en OS dan met capecitabine alleen [O’Shaughnessy 2002]. Docetaxel in combinatie met capecitabine was effectiever dan de combinatie van docetaxel met epirubicine [Bachelot 2009]. Echter, een combinatie van capecitabine met gemcitabine bleek even effectief als maar minder toxisch dan docetaxel met capecitabine [Chan 2009].
• Capecitabine met paclitaxel bleek even effectief als epirubicine met paclitaxel [Luck 2013].
• Cisplatin en gemcitabine bij gemetastaseerd triple negatieve borstkanker bleek even effectief als paclitaxel en gemcitabine, maar minder toxisch [Hu 2015].