Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Evaluatie therapierespons

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat evaluatie van therapierespons op de volgende manieren gedaan kan worden:

  • Skeletmetastasen: PET/ld-CT of MRI
  • Hersenmetastasen: CT of MRI
  • Wekedelen metastasen: PET/ld-CT of CT
  • Metastasen in meerdere orgaansystemen: PET/ld-CT

Tumormarkerbepalingen van CA15.3of CEA worden bij het ontbreken van meetbare/evalueerbare gemetastaseerde ziekte geadviseerd om het effect van de behandeling te evalueren.

Overwegingen

Een nieuwe ontwikkeling is het meten van circulerende tumorcellen (CTC’s) als parameter voor de respons op therapie. Het aantal CTC’s bepaald voor de start van systemische therapie voor gemetastaseerde borstkanker lijkt een prognostische factor en kan mogelijk gebruikt worden als parameter voor therapierespons bij moeilijk te evalueren ziekte mits gebruik wordt gemaakt van een daarvoor gevalideerde test [Liu 2009, Miller 2010, Nakamura 2010, Nole 2008, Pierga 2011].

Onderbouwing

Niveau 3

Bij botmetastasen heeft MRI of PET/ldCT de voorkeur om de respons te monitoren.

 

B          Tateishi 2008,

C         Lecouvet 2014, Lecouvet 2013, Humbert 2015

 

Niveau 3

Indien metastasen alleen voorkomen in de wekedelen kan zowel PET/ld-CT als diagnostische CT als respons monitor worden ingezet.

 

B          Riedl 2017

C         Humbert 2015, Hyun O 2016

 

Niveau 3

Indien metastasen aanwezig zijn in meerdere orgaansystemen heeft PET/ld-CT de voorkeur als respons monitor.

 

B          Riedl 2017

C         Humbert 2015

 

Niveau 3

Bij het ontbreken van andere parameters kan met tumormarkers (CA 15.3 of CEA) het effect van systeemtherapie geëvalueerd worden.

 

C         ASCO guidelines 2007

 

Om de respons op therapie te kunnen bepalen is een uitgangsscan noodzakelijk. De keus van de diagnostische modaliteit om therapierespons te evalueren is afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid van de metastasen.

Indien metastasen zich alleen in het skelet bevinden dient de evaluatie plaats te vinden middels PET/ld-CT of MRI. Skeletscintigrafie en CT (als single modaliteit) zijn hiervoor minder geschikt aangezien morfologische veranderingen met name de secundaire effecten op het bot reflecteren en beide modaliteiten last hebben van de zogenaamde ‘flare’ reactie, corresponderend met botgenezing [Tateishi 2008, Lecouvet 2014, Humbert 2015]. Voor zowel T1 gewogen MRI onderzoek als PET/CT zijn responscriteria voor evaluatie van botmetastasen vastgesteld. Voor PET zijn dit de PERCIST criteria die ook bruikbaar zijn voor metastasen in andere organen [Lecouvet 2014, Lecouvet 2013, Hyun O 2016]. Geïntegreerde PET/CT systemen hebben het voordeel dat informatie m.b.t. morfologische veranderingen in bot kan worden gecombineerd met metabole informatie: Tateishi vond dat simultane toename van CT attenuatie en afname van FDG opname in skeletmetastasen goed correleert met de responsduur [Tateishi 2008].

Indien hersenmetastasen op de voorgrond staan dient MRI of CT gebruikt te worden voor responsmonitoring.

 

Bij metastasen in overige wekedelen kan gebruik worden gemaakt van PET/ld-CT of CT. PET/ld-CT heeft een sterke prognostische waarde t.a.v. responsmeting. In een de studie van Riedl (2017) werden bij 65 patiënten met gemetastaseerde borstkanker de RECIST CT criteria (response evaluation criteria in solid tumors) en PERCIST PET criteria (PET response criteria in solid tumors) met elkaar vergeleken. Alle responders met RECIST waren ook responders met PERCIST, echter 40% (17/43) van de nonresponders met RECIST waren responders met PERCIST. PET/CT bleek een significant betere voorspeller te zijn voor progressie vrije overleving en ziekte specifieke overleving dan CT. Een kanttekening is dat er nog geen consensus bestaat over de optimale timing en metabole criteria voor de responsevaluatie en dat de metabole respons wisselt per immunohistologisch subtype en het soort therapie.

Voor anatomische afbeeldingstechnieken zoals CT en echografie zijn de responscriteria wel gestandaardiseerd (RECIST-criteria). Een nadeel t.o.v. PET/ld-CT is echter dat meerdere behandelcycli nodig zijn voordat een afname in tumorgrootte kan worden vastgesteld. Tevens zijn criteria op basis van tumorgrootte van beperkte waarde bij gebruik van cytostatische therapie in tegenstelling tot cytotoxische therapie. PET/ld-CT heeft meerwaarde boven CT bij therapieën waarbij met name metabole veranderingen in metastasen worden verwacht [Humbert 2015]. Voorts dient PET/ld-CT als monitoringstechniek gebruikt te worden indien bij voorbaat al duidelijk is dat er geen geschikte laesies zijn voor evaluatie middels RECIST (zoals pleuritis carcinomatosa en lymfangitis).

Indien metastasen aanwezig zijn in meerdere orgaansystemen waaronder ook het skelet heeft PET/ld-CT een meerwaarde boven CT omdat hierbij ook een mixed respons in verschillende orgaansystemen kan worden afgebeeld. Dit kan belangrijke consequenties hebben voor het therapiebeleid [Avril 2009, Dose 2005, Humbert 2015, Lecouvet 2014].

 

Laboratoriumonderzoek

Laboratoriumonderzoek wordt verricht om twee redenen:

  • in geval van specifieke klachten
  • om richting te geven aan nader onderzoek en keuze van therapie.

Bepalingen zouden minimaal moeten omvatten: bloedbeeld, leverfuncties, nierfunctie, calcium en albumine. De bestaande data over tumormarkers voor vroegdiagnostiek geven onvoldoende steun voor routinematig gebruik [Harris 2007]. De tumormarkers CA15.3 of CEA kunnen gebruikt worden als parameter van ziekteactiviteit wanneer er geen goede meetbare parameters zijn (zoals bij sclerotische skeletmetastasen) [ASCO 2007, Cardoso 2017]. Soms kan men aan de hand van markerstijging eerder progressie vaststellen dan met andere parameters; dit geeft echter geen overlevingsvoordeel. Zonder klinische of radiologische progressie is dit in het algemeen onvoldoende reden om het therapiebeleid te wijzigen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Borstkanker bij mannen