Beeldvormend onderzoek
Klachten van het houdings- en bewegingsapparaat
Bij 85% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte treedt metastasering naar het skelet op [Ellis 2000, Wood 2005]. Het skelet is ook vaak de eerste lokalisatie van metastasen, met een voorkeur voor wervelkolom en bekken gevolgd door ribben, schedel en femur [Hamaoka 2004].
Skeletscintigrafie geeft een goed overzicht van het gehele skelet. Tijdens skeletscintigrafie kan in symptomatische en afwijkende gebieden aanvullend een SPECT-CT opname uitgevoerd worden, dit verhoogt zowel de sensitiviteit als specificiteit en geeft tevens morfologische informatie [Ghosh 2014, Withofs 2011]. Indien op de SPECT-CT toch een aspecifieke bevinding wordt gedaan dan kan de diagnostiek verder uitgebreid worden met MRI [O’Sullivan 2015]. 18F-NAF PET/CT heeft een hogere sensitiviteit (100%) en specificiteit (97%) t.o.v. conventionele skeletscintigrafie (resp. 78% en 48%) [O’Sullivan 2015], echter wordt dit in Nederland nog zelden toegepast. De sensitiviteit van FDG-PET/lowdose(ld)CT voor de detectie van botmetastasen is bij FDG opnemende tumoren hoger t.o.v. botscintigrafie: 98% vs. 78% [O’Sullivan 2015]. Daarnaast heeft FDG-PET/ld-CT het voordeel dat direct een volledige stadiering wordt verricht met hoge accuratesse [Aukema 2010, Manohar 2012, Koolen 2012, Groheux 2013]. Men moet zich realiseren dat skeletscintigrafie, röntgenfoto’s en CT niet geschikt zijn om betrouwbaar de reactie van botmetastasen op therapie te beoordelen (zie evaluatie therapierespons). Om respons op therapie te beoordelen moet gebruikt worden gemaakt van PET/ld-CT of MRI [Tateishi 2008, Lecouvet 2014, Humbert 2015].

Thoracale klachten

Intrathoracale borstkankermetastasen gaan vaak naar longen, pleura, mediastinum en luchtwegen. Pleuritis carcinomatosa is bij 20% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte het eerste symptoom van metastasering, voor longmetastasen worden frequenties van 15-25% genoemd. Solitaire longlaesies blijken in ongeveer de helft van de gevallen te berusten op een primair bronchuscarcinoom [Berman 2013, Casey 1984, Jung 2004, Kreisman 1983]. Histologische bevestiging is daarom noodzakelijk voor een adequate diagnose, stadiëring en planning.

Ter inventarisatie wordt een X-thorax geadviseerd waarbij men moet beseffen dat een X-thorax een lage sensitiviteit heeft voor longmetastasen in een vroeg stadium [Henschke 1999, Koolen 2012]. CT-thorax als onderdeel van PET/ld-CT is een meer accurate modaliteit voor detectie van thoracale metastasen. Bij gemetastaseerde ziekte naar de thorax zijn de mediastinale lymfklieren frequent aangedaan. Bij de beoordeling met CT is de afmeting het belangrijkste criterium hetgeen een beperking is van de sensitiviteit, hier heeft PET/ld-CT een belangrijke aanvullende waarde. De sensitiviteit voor detectie van mediastinale lymfkliermetastasen is 94% voor FDG-PET/ld-CT vs. 31% voor diagnostische CT met contrast [Mahner 2008]. Wat betreft longmetastasen heeft FDG PET/ld-CT een vergelijkbare, of mogelijk zelfs hogere sensitiviteit vergeleken met CT [Mahner 2008], aangezien met PET de ‘niet nader te differentiëren’ nodi op CT beter gekarakteriseerd kunnen worden [Evangelista 2012]. Men moet zich wel realiseren dat ‘partial volume effecten’ en ademhalingsbewegingen de sensitiviteit van PET voor kleine pulmonale nodi (<1cm), met name in de ondervelden van de longen, beperken. De ldCT beelden, zoals verkregen tijdens het hybride onderzoek, kunnen helpen om kleine noduli zonder FDG opname alsnog te detecteren.

Pericardiale en myocardiale metastasen komen weinig voor en worden meestal gediagnosticeerd met echocardiografie.

Buikklachten

Bij 40-50% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte treedt metastasering naar de lever op [Ellis 2000, Wood 2005]. Levermetastasen zijn zelden solitair. Echografie is geschikt als screeningsmodaliteit, maar bij klinische verdenking op metastasen is FDG-PET/ld-CT het onderzoek van keuze. FDG-PET/ld-CT heeft de voorkeur daar dit een onderzoeksmodaliteit is met een hogere sensitiviteit dan alleen CT voor volledige stadiëring [Fuster 2008, Mahner 2008, Koolen 2012].

Neurologische klachten

Hersenmetastasen treden bij 6-16% van patiënten met een gemetastaseerde ziekte op [Ellis 2000, Wood 2005]. CT detecteert de meeste hersenmetastasen, maar MRI heeft een hogere sensitiviteit. Bij verdenking op epidurale metastasen is MRI superieur [Sha 2011, Fink 2013]. Tumorcellen in de liquor cerebrospinalis zijn bewijzend voor meningitis carcinomatosa, zie ook de richtlijn hersenmetastasen op www.oncoline.nl/hersenmetastasen.

Histologisch onderzoek

Bij het vermoeden op metastasen dient de diagnose (indien mogelijk) histologisch geverifieerd te worden, om gemetastaseerde ziekte te bevestigen en te karakteriseren [NCCN 2016]. Hormoonreceptoren en HER2 overexpressie kunnen een dynamisch patroon vertonen in het beloop van gemetastaseerde ziekte. Verschil in PgR, ER en HER2 receptorstatus tussen primaire tumor en metastase is beschreven in 25%, 10% respectievelijk 3% van patiënten [ESMO 2016]. Verlies van hormoonreceptoren voorspelt ongevoeligheid voor endocriene behandeling [Kuukasjarvi 1996]. Gezien de therapeutische consequenties is actuele histologische informatie gewenst. Bij een solitaire metastase is histologische of cytologische bevestiging geïndiceerd ter uitsluiting van een andere oorzaak van de afwijking, zoals een tweede primaire tumor.