Wat is de optimale duur van de follow-up bij patiënten met borstkanker?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Ondanks de huidige intensieve follow-up, is het overlevingsvoordeel onduidelijk. Zo wordt ongeveer de helft van de recidieven gedetecteerd door vrouwen zelf tussen regelmatig geplande vervolgbezoeken (Geurts, 2012). Nadelen van vervolgbezoeken zijn het veroorzaken van angst en stress (Pennery, 2000; Allen, 2002). Fout-positieve afwijkingen kunnen zorgen voor onnodige biopsieën, stress en ook (onnodige) kosten. Daarnaast is er sprake van een toenemend aantal borstkanker overlevers en een beperkte zorgcapaciteit.

Er is geen evidence voor de manier en het schema waarop follow-up na mammacarcinoom moet worden uitgevoerd. Dit is ook zichtbaar in internationale richtlijnen waar een grote variatie bestaat in het follow-up schema (Khatcheressian, 2013; Gennari, 2021; Cardoso, 2019; NICE, 2018; De Rose, 2022). Daarnaast is het ook niet de verwachting dat er ten aanzien van follow-up een sterkere level of evidence zal komen. 

Follow-up mammacarcinoom

Door de stijging van de incidentie van het mammacarcinoom, de verbeterde prognose en de toename van het aantal mammasparende behandelingen groeit simultaan het aantal vrouwen dat mogelijk wordt geconfronteerd met een locoregionaal recidief (van der Meer, 2021).

Een locoregionaal recidief is het terugkomen van de ziekte in de ipsilaterale borst, de thoraxwand en of de regionale lymfeklieren na in opzet curatieve behandeling. (UICC)

Poliklinische bezoeken worden in het natraject van de primaire behandeling verricht om patiënten te controleren op een mogelijk lokaal/locoregionaal recidief, een tweede primaire tumor, late gevolgen ten aanzien van toxiciteit en cosmetiek en het geven van informatie en psychosociale ondersteuning.  Er is eveneens in de huidige richtlijn, maar ook wereldwijd geen rol voor het screenen op asymptomatische metastasen op afstand omdat hierin geen voordeel ten aanzien van overall survival of kwaliteit van leven is aangetoond (Rose, 2022). De landelijke follow-up na mammacarcinoom was de afgelopen decennia veelal uniform voor alle patiënten en niet gebaseerd op het individuele risico op herhaling of wens van patiënten. Bovenstaande doelen van follow up worden in internationale richtlijnen onderschreven. Echter, bestaat er geen consensus tussen de verschillende toegepaste richtlijnen (de Rose, 2022).

Incidentie

Bij vrouwen gediagnosticeerd in het eerste kwartaal van 2012 en behandeld voor een primair niet-gemetastaseerde invasieve borstkanker was het lokaal recidief na 5 jaar 1% en het regionaal recidief 2% (kerngetallen IKNL 2022).

In de Nederlandse populatie van de patiënten met stadium I-III mammacarcinoom in 2005 werd 4.7% gediagnosticeerd met een lokaal recidief en 3.0% met een regionaal recidief na een follow-up van 10 jaar (van Maaren, 2019). Deze Nederlandse data laten zien dat de kans op een locoregionaal recidief na 5 en 10 jaar zeer laag is. Dientengevolge zal een groot aantal patiënten follow-up en diagnostiek ondergaan zonder dat er een recidief gevonden wordt.

Daarnaast is aangetoond dat locoregionale recidieven gevonden bij routine controlebezoeken (in vergelijking met interval bezoeken) niet leiden tot minder vergevorderde locoregionale recidieven en ook niet leiden tot minder afstandsmetastasen na zo’n recidief (Eijkelboom, 2023). Controle bezoeken zouden derhalve gepland kunnen worden in overleg met de patiënt en met inachtneming van diens kans op een locoregionaal recidief.  

Effect van follow up op overleving

Een meta-analyse van 13 studies (met hierin 2263 patiënten die een recidief ontwikkelden) toonde aan dat detectie van gevonden asymptomatische geïsoleerde locoregionale recidieven een positieve impact op survival heeft ten opzichte van symptomatische recidieven. Daarnaast was de overleving beter indien het recidief gevonden werd via mammografie ten opzichte van een recidief gevonden bij lichamelijk onderzoek (Lu, 2009). Dit geldt ook voor een contralateraal gevonden mammacarcinoom (Houssami, 2009) Echter in deze studies zijn patiënten geïncludeerd voor 2003, en aangezien behandelingen en diagnostiek in de loop van de tijd drastisch verbeterd zijn, zullen de resultaten mogelijk anders zijn in de hedendaagse bevolking.

Factoren bepalend voor een verhoogde kans op een lokaal recidief na MST en mastectomie

Leeftijd

De kans op het ontwikkelen van een lokaal recidief is onder meer afhankelijk van de leeftijd. Een verrichte meta-analyse toonde aan dat jonge leeftijd (onder 40 jaar) een significante risicofactor is voor het ontwikkelen van een lokaal recidief binnen 5 jaar na borstsparende therapie (He, 2017).

De cumulatieve incidentie van een locoregionaal recidief en tweede primaire tumor is 5,7% (Witteveen, 2020). De kans op een locoregionaal recidief (LRR) gedurende 5-10 jaar na diagnose van borstkanker is 2.7% (95% CI 2.3–3.2), 2.6% (95% CI 2.2–3.1) en 2.1% (95% CI 1.6–2.9) bij vrouwen in de leeftijdscategorieën <60 jaar, 60–74 jaar en >74 jaar. Witteveen et al. tonen met deze recente retrospectieve studie aan dat de aanbevelingen voor follow-up op basis van leeftijd na 5 jaar follow-up niet stroken met het werkelijke risico in de Nederlandse populatie. Na 5 jaar follow-up waren de risico's van LRR of secundair primaire tumoren het hoogst voor de leeftijdsgroep van 60-74 jaar met 2-jaarlijks follow-up, terwijl de leeftijdsgroep <60 jaar een lager risico had. Dat terwijl in deze groep jaarlijks follow-up wordt aanbevolen (Witteveen 2020). Het gebruik van de alternatieve leeftijdsgrenzen (<50, 50-69 en >69) zou mogelijk leiden tot meer op risico gebaseerde aanbevelingen, aangezien vooral jonge vrouwen (<50) na 5 jaar follow-up hogere risico’s hebben. Echter, andere factoren, zoals systemische behandeling, hadden een grotere impact op het recidief risico. 

Moleculaire subtypen

Borstkanker subtypen (op basis van de hormoonreceptoren (HR) en HER2 receptor) hebben invloed op de kans op een lokaal en locoregionaal recidief. Triple negatieve tumoren en HR-/HER2+ tumoren ontwikkelen het vaakst een recidief, respectievelijk 7,1% en 7,5% (van Maaren, 2019). De incidentie van LR als eerste event in de eerste vijf jaar is het hoogste in triple negatieve tumoren (6.8%) en het laagst in ER+PR+Her2- tumoren (2.2%) (Moosdorff 2021). Deze studie bevat echter slechts 4% T3-4 tumoren en/of N3 ziekte, het merendeel (>95%) had T1-2 en N0-1 tumoren.

Regionale recidieven treden het meest op bij triple negatieve borstkanker. De HR-/HER2+ en triple negatieve subtypes hebben de meeste recidieven in het tweede jaar. Hierbij moet opgemerkt worden dat een deel van de (luminal B en) HER2+ tumoren behandeld zijn met trastuzumab gedurende deze studieperiode (tegenwoordig krijgt vrijwel iedereen met HER2 positief mammacarcinoom trastuzumab):

• Luminal B: 10-jaars risico’s zonder trastuzumab: Lokaal recidief 5.3% en 4.9% regionaal recidief; bij wel ondergane trastuzumab behandeling is dit 3.5% lokaal recidief en 3.0% regionaal recidief. 
• HER2+type: 10-jaars risico’s zonder trastuzumab: Lokaal recidief 8.5% en 4.0% regionaal recidief; bij wel ondergane trastuzumab behandeling is dit 6.6% lokaal recidief en 3.9% regionaal recidief. 

Luminal A en B tumoren hebben een meer gelijkmatige verdeling per jaar na diagnose ten aanzien van recidiefkans. Bij deze subgroepen hebben lobulaire tumoren een grotere kans op recidief en metastasen (van Maaren, 2019).

Bij hormoonreceptor positieve tumoren kan een lokaal/locoregionaal recidief ook nog vele jaren na de primaire behandeling optreden (van Maaren, 2019; Pedersen 2022).

Stadium

Tumorgrootte heeft impact op recidiefkans, waarbij tumoren groter dan 2 cm significant vaker vroeger een recidief geven (eerste vijf jaar na diagnose) dan kleinere tumoren.

Holleczk  et al lieten in een registry based studie bij meer dan 9359 patiënten zien dat het locoregionaal recidief bij cT1-2N0 tumoren na 5 jaar 2.8% was, vergeleken met 7.3% bij cT1-2N+, 8.9% bij cT3-4N0  en 13.9%  bij cT3-4N+ (P<0.001) (Holleczek, 2019).

Bij klierpositieve tumoren is het jaarlijks risico op een locoregionaal recidief verhoogd ten opzichte van klier negatieve tumoren (Salvo, 2021, Pedersen, 2022, Wangchinda, 2016; Holleczk 2019). 

Concluderend is er aangetoond dat een combinatie van diverse tumor- en patiënt gerelateerde voorspellers voor locoregionaal recidief (o.a jonge leeftijd <40, T-status, N-status, angioinvasieve groei en subtypen) een verhoging betekent van het risico op locoregionaal recidief (He, 2017; Holleczek, 2019; van Maaren, 2019; Moosdorff, 2021).

Lokale behandeling
De incidentie van een locoregionaal recidief na borstsparende behandeling is afhankelijk van de locoregionale therapie en de systeembehandeling die patiënten hebben ondergaan. Bij patiënten die locoregionale radiotherapie bij een vroeg stadium borstkanker hebben ondergaan, is de 10-jaar incidentie van locoregionaal recidief 3% tot 5% (Mamounas, 2003).

Yu (2011) vond in een serie van 6135 patiënten dat na borstsparende therapie 80% van de recidieven optrad binnen 5 jaar na de initiële behandeling (en 50% binnen 3 jaar). Na mastectomie lag de piek van het optreden van een recidief in de eerste twee jaar (Yu, 2011).

Eventvrije jaren
De jaarlijkse kans op recidief is het hoogste in het tweede jaar na diagnose (met gelijke patronen voor lokaal recidief en regionaal recidief), en blijft 2-5% in de jaren 5-20 na diagnose bij hormoonreceptor positieve tumoren (Geurts 2017; Pan 2017). Het risico op een lokaal en locoregionaal recidief neemt af naarmate de eventvrije tijd toeneemt (Vane,2021; Moossdorff, 2021). Na drie event-vrije jaren is het risico op een lokaal recidief in de volgende 2 jaar 1% of minder in alle subtypes behalve voor de triple negatieve tumoren (1.6%) (Moosdorff, 2021). Deze data suggereren dat een follow up langer dan 3 jaar van beperkte waarde is voor het detecteren van zowel een lokaal als een locoregionaal recidief. Dit betekent praktisch gezien, dat voor elke 100 patiënten (behalve triple negatief) die na 3 jaar geen recidief hebben, één een lokaal recidief ontwikkelt in jaar 4-5 van de follow-up.

Vane (2021) liet in een Nederlandse populatie zien dat de absolute opbrengst van follow-up om een regionaal recidief te detecteren laag is (zelfs indien dit langer dan twee jaar wordt verricht). Voor elke 125 event-free patiënten, kan 1 regionaal recidief tot 5 jaar follow-up worden verwacht. Dit suggereert dat een follow up langer dan twee jaar van beperkte waarde is voor het detecteren van een regionaal recidief (Vane, 2021).

Concluderend is de jaarlijkse kans op een recidief het hoogste in het tweede jaar na diagnose, en neemt af naarmate de eventvrije tijd toeneemt (Geurts, 2017; Pan, 2017; Vane, 2021; Moossdorff, 2021).

Na twee eventvrije jaren, is het risico op een locoregionaal recidief 0.8%. Na drie event-vrije jaren is het risico op een lokaal recidief in de volgende 2 jaar 1% of minder in alle subtypes behalve voor de triple negatieve tumoren (1.6%) (Vane, 2021; Moossdorff, 2021).

Tweede primaire tumoren

Het cumulatieve risico van een contralateraal mammacarcinoom is in de eerste 25 jaar na een eerste mammacarcinoom 9.9% (jaarlijks 0.4%) zonder grote variaties in leeftijd bij diagnose, jaren sinds diagnose of huidige patiënten leeftijd (Giannakeas, 2021). Slechts 25% van de secundaire primaire tumoren zijn symptomatisch en van de 75% asymptomatische tumoren wordt slechts 10-15% gevonden met lichamelijk onderzoek, derhalve is beeldvorming van meerwaarde voor het vroegtijdig diagnosticeren van tweede primaire tumoren (Geurts, 2012).

Daarnaast wordt door adjuvante systeembehandeling, zoals antihormonale behandeling, de kans op contralaterale mammacarcinomen verminderd. Dit risico is verminderd tijdens de adjuvante behandeling, maar het effect houdt ook nog daarna aan. Patiënten dienen dan ook zoveel mogelijk te worden aangespoord om de adjuvante behandeling te vervolmaken (het effect is het meest aanwezig na 4 jaar gebruik van adjuvante antihormonale therapie) (Gierach, 2017).

Detectie van locoregionaal recidief en secundaire primaire tumoren
Er is een meerwaarde van fysieke poliklinische nazorg vanwege het contact met de patiënt voor psychosociale nazorg en detectie van langetermijneffecten. Wanneer gekeken wordt naar de meerwaarde van lichamelijk onderzoek voor detectie van een locoregionaal recidief, is gebleken dat om één locoregionaal recidief of secundaire primaire tumor te detecteren, er bij ongeveer 1349 patiënten lichamelijk onderzoek gedaan moet worden (Geurts. 2012).  De studie van Beltran-Bless et al uit 2023 liet zien dat 35.000 follow-up bezoeken nodig waren om 2 locale recidieven te detecteren door de behandelaar (Beltran-Bless, 2023). Totaal werden in 6 jaar follow-up, twee van de 206 (1.14%) recidieven/nieuwe primaire tumoren gedetecteerd door lichamelijk onderzoek door een behandelaar tijdens routine afspraken in de follow-up. Dit betroffen twee van de 41 lokale recidieven. De overige lokale recidieven werden door patiënten zelf gedetecteerd (22/41 (53.7%) en 17/41 (43.6%) door routine beeldvorming. Het grootste gedeelte van de contralaterale mammacarcinomen werden met routine mammografie gevonden (25/30, 83.3%).

Geurts et al lieten zien dat om één locoregionaal recidief of secundaire primaire tumor te detecteren,  er 262 mammografieën en/of MRI’s gedaan moeten worden (Geurts, 2012). Bovenstaande data is gebaseerd op Nederlandse patiënten uit 2003-2004 waarbij, gezien de veranderingen in systeemtherapie, een onderschatting van deze getallen waarschijnlijk is. Aan de andere zijde kan er ook een lichte stijging van de LRR ontstaan gezien het de-escalerende beleid van de afgelopen jaren, bijvoorbeeld ten gevolge van het achterwege laten van radiotherapie bij patiënten ouder dan 70 jaar na borstsparende chirurgie.

Alhoewel afname van fysieke bezoeken van invloed kunnen zijn op nazorg (zoals toxiciteit en psychosociale aspecten) is het onwaarschijnlijk dat het achterwege laten van lichamelijk onderzoek zorgt voor slechtere oncologische uitkomsten.

Type operatie
De wijze van detectie van een locoregionaal recidief verschilt na mastectomie versus na borstsparende chirurgie.

Borstsparend

Van de locoregionale recidieven is 60% symptomatisch, hiervan wordt driekwart gedetecteerd door vrouwen zelf tussen de geplande follow-up bezoeken (Geurts, 2012). Van de asymptomatische recidieven (40%) wordt het grootste gedeelte door mammografie en/of MRI ontdekt (55%) en het overige deel middels lichamelijk onderzoek (45%) (Geurts, 2012).

Mastectomie
Na een mastectomie is 72% van de locoregionale recidieven symptomatisch en hiervan wordt ook ongeveer driekwart gedetecteerd door vrouwen zelf tussen de geplande follow-up bezoeken. Van de asymptomatische recidieven na mastectomie werd 75% ontdekt door lichamelijk onderzoek (Geurts, 2012).

Vast aanspreekpunt gedurende follow-up
Lichamelijk onderzoek is met name belangrijk voor het opsporen van late termijn effecten van chirurgie en radiotherapie, met aandacht voor cosmetische uitkomsten en voor het detecteren van locoregionale recidieven. Derhalve is de werkgroep van mening dat de follow-up bij voorkeur uitgevoerd wordt door een hetzelfde mammateam gedurende de follow-up, personen kunnen hierin wisselen in onderlinge afstemming. In samenspraak met de patient wordt dan het nacontrole schema bepaald op basis van hun persoonlijke voorkeuren, behoeften en risicoprofiel.  Na de behandeling moet het voor de patiënt, de huisarts en alle behandelaars duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is, wie de na follow-up coördineert, en wie het aanspreekpunt is. Welke zorgverlener dat is, kan binnen het mammateam afgesproken worden.

Beeldvorming
Beeldvorming in de follow-up kan goed met behulp van mammografie verricht worden indien de mammae hierop goed beoordeelbaar zijn. De radioloog kan met diens expertise aangeven of een additionele MRI-scan gerechtvaardigd/noodzakelijk is.

Risico op contralaterale primaire tumor in hoog risico groepen

Het 10-jaars risico van een tweede primaire mammatumor is het grootste bij BRCA1 mutatie dragers (17%; 95% CI 11-25%) met nog hogere schattingen bij patiënten die voor het eerst gediagnosticeerd werden <40 jaar  (21%; 95% CI 13-34%). Lagere aantallen worden gevonden bij patiënten met BRCA2 dragerschap. (7%; 95% CI 3-15%) (Menes, 2015).  In de studie beschreven door Menes (2015) werden 800 vrouwen met een BRCA 1 of 2 mutatie prospectief gevolgd.

In de studie van Hyder (2020) wordt het 10 jaars risico op contralateraal mammacarcinoom beschreven bij TP53-, BRCA1- en BRAC2-mutatiedraagsters na de diagnose mammacarcinoom onder de 36 jaar. Dit risico was 32% voor vrouwen met een BRCA1 mutatie en 21% voor vrouwen met een BRCA2 mutatie. Het 10-jaars risico op contralateraal mammacarcinoom is aanmerkelijk hoger voor vrouwen met een TP53-mutatie, echter vanwege kleine aantallen is er geen betrouwbaar 10-jaarsrisico beschikbaar (Hyder, 2020). In deze studie werd ook gekeken naar het risico op contralateraal mammacarcinoom wanneer sprake is van familiair mammacarcinoom zonder genmutatie. In deze groep was geen significant verhoogd risico op contralateraal mammacarcinoom (Hyder, 2020).

In 2213 vrouwen met een BRCA1 of 2 mutatie (mediane leeftijd 47 jaar; IQR, 40-55 jaar) was het cumulatieve risico 20 jaar na mammacarcinoom 40% (95% CI, 35%-45%) voor BRCA1 en 26% (95% CI, 20%-33%) voor BRCA2 dragers (Kuchenbaecker, 2017).

In een studiepopulatie van 15.104 mutatiedraagsters die prospectief vervolgd werden en behandeld met ipsilaterale chirurgie voor mammacarcinoom werd het risico op contralateraal mammacarcinoom (CBC) bij patiënten met een genmutatie in BRCA1, BRCA2, CHEK2 en PALB2 onderzocht. De Hazard ratio voor patiënten met BRCA1 genmutatie ten opzichte van vrouwen zonder aangetoonde genmutatie was 2.7 (95% CI 2.0-3.8; p<0.001), voor BRCA2 3.0 (95% CI 2.1-4.3; p<0.001) en heterozygote CHEK2 mutatiedragers hadden een 1.9 keer hoger risico op CBC (HR 1.9, 95% CI 1.1-3.1, p<0.001). Van de PALB2 mutatiedragers werd alleen een verhoogd risico gezien op een CBC bij vrouwen met ER negatief mammacarcinoom [HR2.9]. Daarentegen hadden ATM mutatie dragers geen significant verhoogd risico op contralateraal mammacarcinoom (Yadav, 2023).

Opgemerkt moet worden dat het in deze studie om kleine aantallen gaat (7 maal contralateraal mammacarcinoom in een groep van 116), grotere studies zijn nodig voor een betrouwbare inschatting van het risico op CBC bij ATM mutatiedragers.

De werkgroep is, gezien het verhoogde risico op een tweede primaire tumor, daarom van mening dat het belangrijk is een ander follow-up schema voor de hoog risico patiëntengroep te handhaven, conform screeningschema buiten het BVO.

Hieronder vallen patiënten met dragerschap genmutatie in BRCA1, BRCA2 en TP53-genmutatie, draagsters van twee pathogene CHEK2- genmutaties (homozygoot) en thorax-/okselbestraling < 40e levensjaar.

Voor het risico op een contralateraal mammacarcinoom bij PTEN en PALB2-genmutatiedraagsters zijn vooralsnog geen goede, dan wel beperkte prospectieve data beschikbaar. Het betreft hier zeldzame erfelijke tumorsyndromen. Gezien het sterk verhoogde Life Time Risico (LTR) op een eerste mammacarcinoom is de verwachting dat er voor deze vrouwen ook een duidelijk verhoogd risico is op contralaterale mammacarcinomen. Intensieve screening volgens het hoog risico schema is daarom te overwegen.

Voor de vrouwen die voorafgaand aan de diagnose binnen de intermediate risicogroep vielen (dus met een LTR op een primair mammacarcinoom tussen de 20-50%) en nu ook daadwerkelijk mammacarcinoom hebben gekregen, is weinig tot geen literatuur beschikbaar over het risico op CBC. 

Een online tool die hulp kan bieden bij het berekenen van het toekomstig risico op mammacarcinoom (op basis van familie-anamnese, genetische en andere risicofactoren) is het CanRisk model. (https://www.canrisk.org/). Het CanRisk model kanechter niet gebruikt worden voor een schatting van het risico op een tweede primair mammacarcinoom omdat effecten van (systemische) behandeling bij  mammacarcinoom niet meegenomen zijn in het model.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Poliklinische bezoeken worden in het follow-up traject verricht om patiënten te controleren op een mogelijk locoregionaal recidief, een tweede primaire tumor, bijwerkingen, langetermijneffecten en therapietrouw, Daarnaast heeft follow-up een functie ten aanzien van informatievoorziening en psychosociale ondersteuning.

Uit onderzoek uit 2010 blijkt dat patiënten niet specifiek een voorkeur hebben voor face-to-face contact boven een telefonisch contact, de tevredenheids-scores tussen telefonische follow-up versus follow-up in het ziekenhuis waren niet significant verschillend (Kimman, 2010). Uit een enquête in 2023 die via BVN gedaan is werd aangegeven dat 60% van de patiënten open staat voor digitale contactmomenten tijdens follow-up/nacontrole afspraken na afronding van het behandeltraject (https://www.borstkanker.nl/nieuws/digitaal-contact-met-je-arts-wat-vinden-borstkankerpatienten-hiervan). Vanzelfsprekend is dit iets wat voor elke patiënt geïndividualiseerd plaats kan vinden.

Ondanks het feit dat patiënten aangeven graag betrokken te zijn bij beslissingen in het follow-up traject, gebeurt dit niet of nauwelijks (Ankersmid, 2022). Patiënten zien voordelen in minder frequente controles met betrekking tot het verminderen van stressvolle momenten, minder vaak aannemen van de patiëntenrol en minder belasting. Nadelen zijn minder frequente momenten van geruststelling, angst voor het missen van een recidief en een hogere drempel voor aandacht voor bijwerkingen (Ankersmid, 2022).

Shared decision making is van belang om te zorgen dat patiënten vervolgd worden op basis van hun persoonlijke voorkeuren, behoeften en risicoprofiel (Ankersmid, 2021).

Zoals boven genoemd is het risico op een recidief tijdens de follow-up periode afhankelijk van patiënt- tumor- en behandelkarakteristieken, die veranderen over de tijd. Patiënten dienen uitleg te krijgen over het doel van de follow-up in combinatie met het risicoprofiel en persoonlijke voorkeuren ten aanzien van frequentie en duur.

Het risico op een locoregionaal recidief, tweede primaire maligniteit dan wel metastasen kan besproken worden aan de hand van CE gecertificeerde en up-to-date nomogrammen of risico calculators (bijvoorbeeld INFLUENCE 2.0: Risk of Locoregional recurrence, secondary contralateral tumors and distant metastasis in breast cancer).  Voor ouderen is er de PORTRET Tool beschikbaar (van der Plas-Krijgsman, 2021).

Daarnaast wordt in de NABOR-studie bepaald wat de (kosten-)effectiviteit is van het personaliseren van de nacontrole en de nazorg na de behandeling voor borstkanker.

Kosten (middelenbeslag)
Éen recent onderzoek keek naar de afname van kosten van de follow-up in Nederland door gebruik van een gepersonaliseerd follow-up schema. Afhankelijk van het gekozen model zou het in Nederland 7-24.8 miljoen in 5 jaar kunnen besparen in vergelijking met de follow-up gebaseerd op de op dat moment bestaande Nederlandse richtlijn (Draeger 2020). Daarnaast zal er, wanneer we de follow-up verkorten naar jaarlijks tot 3 jaar in het ziekenhuis en vervolgens 2-jaarlijks via het BVO, sprake zijn van kostenafname en druk op de spreekuren zowel in het ziekenhuis als in de eerste lijn in vergelijking met de oude richtlijn.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een afname van het aantal bezoeken aan poliklinieken en huisarts zal de zorgcapaciteit minder belasten. De NABOR-studie zal meer inzicht geven in de concrete gevolgen zoals die voor de kwaliteit van leven en de kosteneffectiviteit van gepersonaliseerde follow-up.

Rationale van aanbeveling-1 Beeldvorming in follow-up na borstsparende en ablatieve therapie: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het follow up schema zoals geadviseerd door de werkgroep is bestemd voor patiënten die al een behandeling voor mammacarcinoom hebben ondergaan en gecontroleerd gaan worden op een locoregionaal recidief dan wel tweede primaire mammacarcinoom.

Follow-up dient gericht te zijn op het herkennen van een locoregionaal recidief, eventuele late complicaties van de therapie dan wel een tweede primaire tumor. Daarnaast is er nog het belang van de psychosociale nazorg voor de patiënt.

Het risico op een locoregionaal recidief borstkanker is multifactorieel bepaald, waarbij onder andere leeftijd bij diagnose, subtype van de tumor en aard van de behandelingen invloed hebben.

Patiënten hebben de hoogste kans op het ontwikkelen van een recidief borstkanker in de eerste twee á drie jaren na initiële behandeling. Ongeveer de helft van de recidieven wordt gedetecteerd door vrouwen zelf tussen regelmatig geplande vervolgbezoeken.

Lichamelijk onderzoek lijkt met name belangrijker voor lange termijneffecten van chirurgie en radiotherapie, aandacht voor cosmetische uitkomsten en voor nazorg, dan voor het detecteren van locoregionale recidieven. Derhalve vindt de werkgroep het van groot belang dat de follow-up bij voorkeur geschiedt door hetzelfde mammateam waarin personen kunnen wisselen in onderlinge afstemming. De werkgroep onderschrijft daarnaast ook het belang van het bespreken van de wijze waarop de patiënt zelfonderzoek kan doen en op welke signalen van een locoregionaal recidief de patiënt moet letten. De frequentie van het lichamelijk dient in overleg met patiënt geïndividualiseerd te worden op basis van bovengenoemde factoren.

Ook de beeldvorming in de follow up dient geïndividualiseerd te worden op basis van (het multifactoriële bepaalde) persoonlijke risico op terugkeer van kanker en late gezondheidsklachten en de behoeftes van patiënten met borstkanker. In principe wordt na de behandeling van mammacarcinoom, de mammografie gebruikt als modaliteit voor beeldvorming. Hierbij moet er rekening mee gehouden worden dat de borstdensiteit medebepalend is voor de sensitiviteit van het mammografisch onderzoek. Het personaliseren van de follow-up na de behandeling voor borstkanker zou moeten leiden naar een efficiënter gebruik van resources bij een toenemende hoeveelheid patiënten met borstkanker in een steeds ouder wordende populatie. Een CE gecertificeerd nomogram zoals INFLUENCE of de PORTRET tool bij ouderen kan gebruikt worden in de spreekkamer om kansen op locoregionale recidieven met patiënt en daarmee ook de intensiteit van follow-up te bespreken (van der Plas-Krijgsman, 2021).

Er is een grote wens bij zorgverleners en patiënten voor het personaliseren van de follow-up, hiervoor is de NABOR-studie ontwikkeld en gestart in 2022. Deze studie kijkt naar de (kosten)effectiviteit van het personaliseren van de zorg voor patiënten na borstkanker.

Gezien bovengenoemde factoren is de werkgroep van mening dat de follow-up moet worden geïndividualiseerd op basis van het recidiefrisico en behoeften van de individuele patiënt. Informatieverstrekking dient zoveel mogelijk afgestemd te worden op de behoefte van de patiënt met ruimte voor gedeelde besluitvorming.

Daarnaast wordt geadviseerd patiënten te wijzen op klachten die passend bij een locoregionaal recidief of (contralaterale) tweede primaire, zowel bij borstsparende therapie als na een borstamputatie:

• Een nieuw ontstane (voelbare) zwelling van de borst, oksel of rondom sleutelbeen.
• Verandering van het litteken
• Huidverandering
• Nieuw ontstane kleurverandering van de huid
• Tepelvloed
• Nieuw ontstane tepelintrekking

Rationale van aanbeveling-2: Beeldvorming in follow-up na borstsparende en ablatieve therapie voor patiënten met een hoog risico op een tweede primair mammacarcinoom: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De patiënten die voorafgaand aan de diagnose binnen de intermediate risicogroep vielen (dus met een LTR tussen de 20-50% zoals bij een familiair verhoogd risico) en nu ook daadwerkelijk mammacarcinoom hebben gekregen, kunnen via bovenstaand schema gecontroleerd worden.

De werkgroep is, gezien het verhoogde risico op een tweede primaire tumor bij patiënten met TP53, homozygoot CHEK2 en BRCA1 en BRCA2 genmutaties, van mening dat het belangrijk is een ander follow-up schema voor deze hoog risico patiëntengroep te handhaven, conform screeningschema buiten het Bevolkingsonderzoek (BVO) (zie schema patiënten met een hoog risico)

Voor het risico op een contralateraal mammacarcinoom bij PTEN en PALB2-genmutatiedraagsters zijn vooralsnog geen goede prospectieve data beschikbaar. Het betreft hier zeldzame erfelijke tumorsyndromen. Gezien het sterk verhoogde LTR op een eerste mammacarcinoom is de verwachting dat er voor deze vrouwen ook een duidelijk verhoogd risico is op contralaterale mammacarcinomen. Intensieve screening volgens het hoog risico schema is daarom aan te bevelen in samenspraak met de patiënt en diens voorkeuren.

Voor draagsters van een enkele CHEK2-genmutatie (heterozygoot) kan follow-up aangeboden worden conform screeningsschema bij intermediair verhoogd risico buiten het BVO.