Factoren bepalend voor een verhoogde kans op een lokaal recidief na MST en mastectomie
Bij vrouwen boven de 40 jaar bedraagt het risico op een lokaal recidief minder dan 10% na 10 jaar [Elkhuizen, 1998, Bartelink, 2007]. In een niet gerandomiseerde retrospectieve analyse van EORTC trialdata werd een locoregionaal recidief bij 5,9% van de patiënten die een mastectomie ondergingen gedocumenteerd tegenover 10,8% van de patiënten die mammasparend werden behandeld [van der Hage, 2003]. Als in eerdere meta-analyses werd geen verschil in overleving gezien tussen MST en mastectomie [Morris, 1997; van der Hage, 2003].
Een factor die zowel na MST als na mastectomie tot een verhoogde kans op een locoregionaal recidief leidt is de aanwezigheid van angioinvasieve groei; het risico is in beide groepen ongeveer tweemaal hoger wanneer hiervan sprake is [Voogd, 2001].
Zowel na mastectomie als na MST is de kans op een recidief omgekeerd evenredig met de leeftijd ten tijde van de primaire diagnose, na het 75e levensjaar is het zeer zeldzaam. Voor vrouwen die voor hun 40e levensjaar een eerste mammacarcinoom hadden is de kans twee tot vier keer zo groot in vergelijking met vrouwen die mammacarcinoom kregen boven het 50e jaar [Elkhuizen, 1998; Bartelink, 2007; van der Leest, 2007; De Bock, 2006; van der Sangen, 2010]. Er is niet duidelijk een periode aan te geven wanneer de meeste recidieven optreden na MST: de kans is de eerste 10 jaar constant, ongeveer 0,5-1% per jaar [Bartelink, 2007]. Adjuvante systemische therapie reduceert de kans met circa 30-50% [Rose, 1989; Haffty, 1991; Levine, 1992; Haffty, 1994; EBCTCG,1998; Park, 2000; Buchholz, 2001; van der Leest, 2007].
Zowel na MST als na mastectomie treedt tweederde van de locoregionale recidieven geïsoleerd op; dat wil zeggen: zonder gelijktijdige metastasering op afstand [Jager, 1999; Rangan, 2000]. Ondanks een adequate behandeling manifesteren zich echter bij 60% van de patiënten op termijn toch metastasen op afstand [Recht, 1988; van Tienhoven, 1999].

Factoren bepalend voor een verhoogd risico op een lokaal recidief na MST
Factoren die uitsluitend na MST bepalend zijn voor een verhoogde kans op een locoregionaal recidief zijn de aanwezigheid van een uitgebreide in situ component, in het bijzonder bij een irradicale verwijdering van de tumor, en een leeftijd beneden de 40 jaar bij diagnose [Voogd, 2001; Arriagada, 2005].

Locally advanced mammacarcinoom
Het vijfjaars locoregionaal recidiefpercentage voor het locally advanced mammacarcinoom na behandeling met een combinatie van chemotherapie, radiotherapie en vrijwel altijd ook met chirurgie is 20-30% [Piccart, 1988; Merajver, 1997]. Ongeveer 60% van de locoregionale recidieven na een mastectomie treedt op binnen drie jaar, hoewel recidieven ook na vele jaren nog worden waargenomen [Jager, 1999].

Waarde van detectie van het lokaal recidief in relatie tot prognose
Aanvankelijk werd gedacht dat de prognose van een recidief in de mamma na MST beter was dan die van een thoraxwandrecidief na mastectomie, maar dit is niet het geval [Whelan, 1994; van Tienhoven, 1999]. Een langer interval tussen de oorspronkelijke behandeling en het optreden van het recidief is positief gecorreleerd met een gunstige prognose van salvagebehandeling [van der Sangen, 2006]. Daarnaast wordt ook de grootte/uitbreiding als prognostische factor genoemd [Haffty, 1991; van Tienhoven, 1999]. In een meta-analyse van 2.263 patiënten vond Lu (2009) een betere overleving als het recidief ontdekt was door mammografie of klinisch borstonderzoek, of bij patiënten zonder symptomen, dan als de patiënt zelf met symptomen kwam (HR 2,44; 95%CI 1,78-3,35 vs. HR 1,56; 95%CI 1,36-1,79). Deze gegevens pleiten voor een beleid dat streeft naar detectie van het locoregionale recidief in een zo vroeg mogelijke fase. Echter in hoeverre een langdurige routinematige controle (na vijf jaar jaarlijks een klinisch onderzoek en mammografie) hiertoe een garantie biedt is niet bekend. Er zijn verschillende studies gedaan om te onderzoeken welk onderdeel van de huidige controle het meest effectief is met betrekking tot het detecteren van het locoregionale recidief: routine lichamelijk onderzoek door de arts, mammografie, of borstzelfonderzoek/breast awareness door de patiënt zelf [McCready, 2005].

Methodes van detectie
In een systematic review en meta-analyse van 5.045 patiënten, vond de Bock (2004) dat ongeveer 40% van de recidieven ontdekt werd door mammografie en/of lichamelijk onderzoek. Er kon in deze studie geen onderscheid gemaakt worden tussen de bijdrage betreffende ontdekking door respectievelijk lichamelijk onderzoek of door mammografie. Andere series vonden dat het percentage recidieven dat door de mammografie alleen ontdekt wordt na MST tussen de 15% en 42% ligt [Grosse,1997; Rutgers, 1989; Montgomery, 2007]. Daarbij vond Montgomery dat in de oudere studies (voor 2000) slechts 15% door mammografie werd ontdekt en 46% door routine lichamelijk onderzoek. Door verbeterde mammografische technieken lagen deze verhoudingen in de nieuwere studies (na 2000) andersom: daar werd 40% ontdekt door mammografie en slechts 15% door routine lichamelijk onderzoek. De auteurs concludeerden dat er geen bewijs is dat routine lichamelijk onderzoek tot een overlevingsvoordeel leidt. Ook andere studies hebben laten zien dat de bijdrage van het lichamelijk onderzoek door de arts een dalende tendens heeft [Drew, 1998; Kramer, 1998]. Een studie van Lu (2010) liet echter zien dat het bij vrouwen onder de 60 mogelijk kan leiden tot een eerder opsporen van een recidief, er kon echter niet aangetoond worden of dit ook leidde tot een betere overleving. 30 tot 40% van de potentieel behandelbare recidieven wordt door de patiënt zelf bemerkt, ondanks het feit dat na MST het lichamelijk onderzoek van de mamma problematisch kan zijn als gevolg van littekenretractie of bestraling [Montgomery, 2007].
Samengevat wordt met de huidige kwaliteit mammografie ongeveer 40% van de recidieven door de mammografie opgespoord, ongeveer 40-50% wordt door de patiënt zelf bemerkt, en 10-20% door periodiek lichamelijk onderzoek. Een meta-analyse heeft laten zien dat het vroeg ontdekken van een recidief bij een asymptomatische patiënt tot een betere overleving leidt. Bij dit vroeg ontdekken speelt mammografie duidelijk een grotere rol dan periodiek lichamelijk onderzoek.

De vroegdetectie van een thoraxwandrecidief na mastectomie is afhankelijk van lichamelijk onderzoek door de arts of patiënt zelf. Specifieke beeldvorming of laboratoriumonderzoek heeft geen toegevoegde waarde in de vroegdetectie [Rutgers, 1989]. Een axillair recidief wordt meestal door de arts gevonden, en niet door de patiënt [Montgomery, 2007].