Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Andere technieken

Aanbeveling

Voor de in deze module beschreven technieken worden in deze versie van de richtlijn nog geen aanbevelingen gegeven.

Overwegingen

Contrast-enhanced spectral mammography

Het onderliggende principe van CESM is vergelijkbaar met dat van MRI van de borsten. Bloedvaten aangelegd door de tumormassa’s zijn ‘lek’ en staan het contrastmiddel toe om in te stromen in het interstitium van de tumor. Hierdoor neemt de tumor contrast op en kan dit afhankelijk van het soort contrastmiddel afgebeeld worden met CESM of MRI. Enkele studies hebben aangetoond dat de diagnostische nauwkeurigheid van CESM en MRI vergelijkbaar zijn, of dat CESM zelfs beter was in enkele populaties [Jochelson 2013, Fallenberg 2017]. Jochelson toonde zelfs aan dat het aantal fout-positieve afwijkingen (een frequent voorkomend probleem bij MRI van de borsten) beduidend lager was in CESM, al was dit in een kleine studiepopulatie (n=52). Lobbes (2015) toonde verder aan dat de uitgebreidheid van de maligniteit, uitgedrukt in maximale tumordiameter, even goed op CESM ingeschat kan worden als op MRI. In deze studie hadden 57 vrouwen zowel CESM als MRI ondergaan, waarbij in geen enkel geval een voordeel kan worden aangetoond van een MRI bovenop een CESM-onderzoek met betrekking tot de beoordeling van de tumoruitgebreidheid. CESM is een veelbelovende techniek waarvan de indicaties en de plaats binnen de radiodiagnostiek nog niet vastgesteld zijn hetgeen samen zal hangen met het feit dat CESM slechts in enkele ziekenhuizen beschikbaar is. Indien er een contra-indicatie bestaat voor MRI kan CESM overwogen worden. De voor- en nadelen van het onderzoek dienen besproken te worden met de patiënt. Er is nog geen kosteneffectiviteitsanalyse verricht waarbij CESM met digitale mammografie en MRI worden vergeleken. Echter de kostprijs van een CESM onderzoek is lager dan van een MRI onderzoek. CESM is in Nederland in slechts enkele ziekenhuizen beschikbaar.

Onderbouwing

Er zijn geen conclusies beschreven

Contrast-enhanced spectral mammography
Contrast-enhanced spectral mammography (CESM, synoniemen: contrast-enhanced dual-energy mammography / CEDM) is een nieuwe mammografietechniek die gebruikt maakt van de intraveneuze toediening van jodiumhoudend contrastmiddel en een zogenaamde dual-energy röntgentechniek waarbij er een low-energy opname (LE) en een high-energy opname (HE) wordt gemaakt. De LE opname is kwalitatief vergelijkbaar met een FFDM (full-field digital mammography) opname [Fallenberg 2014, Lalji 2015]. De HE opname wordt in post-processing gebruikt om een gecombineerde opname te maken, waarin gebieden van aankleuring zichtbaar zijn. In de praktijk zal de HE opname niet zichtbaar zijn maar dient deze opgeslagen te worden als zogenaamde ruwe data.
Tijdens CESM wordt intraveneus jodiumhoudend contrastmiddel toegediend. Dit contrastmiddel is analoog aan de jodiumhoudende contrastmiddelen die in diverse andere röntgentechnieken gebruikt, waardoor de algemeen geldende voorzorgsmaatregelen rondom het gebruik van de contrastmedia ook hier gelden. De totale duur van het onderzoek (zgn. kamertijd) is naar schatting 20 minuten.

Studies hebben getoond dat CESM superieur is aan conventionele mammografie (FFDM), [Luczynska 2016, Tagliafico 2016] zelfs wanneer deze gecombineerd wordt met gerichte echografie [Dromain 2012]. In een multi-reader studie van Dromain (2012) werd aangetoond dat alle radiologen hun diagnostische nauwkeurigheid verhoogden door het gebruik van CESM. De gemiddelde per-laesie sensitiviteit was 0,71 voor FFDM in combinatie met echografie en nam toe tot 0,78 wanneer CESM toegevoegd werd (p=0,006). In de meta-analyse van Tagliafico (2016) bedroeg de gemiddelde sensitiviteit 98% (sensitiviteit van een mammografie is gemiddeld 63-87%, afhankelijk van klierdensiteit [Carney, 2003]). De gerapporteerde specificiteit was 58%, waarschijnlijk veroorzaakt door een oververtegenwoordiging van een groep publicaties van een en dezelfde groep uit Polen. Wanneer deze buiten beschouwing gelaten worden, is de gemiddelde specificiteit veel hoger: ca. 80% [Jochelson 2017]. Deze waarden komen overeen met de nauwkeurigheid van een MRI-onderzoek van de borst. De hoge negatief voorspellende waarde van CESM [Lobbes 2014, Lalji 2016] sluit borstkanker bij een negatief CESM-onderzoek vrijwel uit. Twee studies naar het gebruik van CESM in vrouwen verwezen vanuit het Bevolkingsonderzoek tonen bovendien aan dat CESM een uitstekende ‘problem solver’ is, ongeacht het expertiseniveau van de radioloog op het gebied van CESM [Lobbes 2014, Lalji 2016].

Nadelen
Omdat er additionele beelden worden gemaakt, neemt de stralingsdosis in vergelijking met een mammogram toe met circa 81% [Jeukens 2014]. Hierbij is het belangrijk te realiseren dat de stralingsdosis van een mammogram zeer laag en dat bij een reële verdenking op een onderliggende maligniteit de negatieve effecten van de toegenomen stralingsdosis en ook de risico’s geassocieerd met het contrastmiddel niet zullen opwegen tegen de verhoogde nauwkeurigheid van het CESM ten opzichte van FFDM. Echter in geval van screening van jonge vrouwen, zeker bij BRCA1/2 genmutatiedraagsters en als de screening jaarlijks is, zal een evident verhoogde stralingsdosis tot een verhoogd borstkankerrisico leiden [de Gelder 2011, Obdeijn 2016].
Een tweede belangrijk nadeel van CESM is het gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen, die in een klein percentage aanleiding kunnen zijn tot overgevoeligheidsreacties en verminderde nierfunctie. Vrouwen met borstimplantaten zijn door het ontstaan van artefacten niet geschikt voor CESM [Lobbes 2013, Lalji 2014].


Breast Specific Gamma Imaging (BSGI) of Molecular Breast Imaging (MBI)
Breast specific gamma imaging (BSGI), ook wel molecular breast imaging (MBI) genoemd, is een nucleair geneeskundige techniek die gebruik maakt van een specifiek voor de borst beeldvorming ontwikkelde gammacamera en 99mTc-gelabeld sestamibi als tumortracer. Opname van deze tracer in tumorcellen is gerelateerd aan neoangiogenese en toegenomen mitochondriale dichtheid in tumorcellen. Bij deze techniek worden de borsten kort na intraveneuze toediening van de radioactieve stof afgebeeld in 2 standaard richtingen, vergelijkbaar met mammografie, onder (pijnvrije) lichte compressie; de totale duur van het onderzoek is ongeveer 40 minuten.

MBI kan net als MRI aanvullend op mammografie en echografie worden ingezet [SNM/EANM Guidelines, Goldsmith 2010, Aanbevelingen NVNG 2015]. MBI heeft een hoge sensitiviteit, welke onafhankelijk is van de dichtheid van het borstklierweefsel. De huidige wetenschappelijke literatuur suggereert dat MBI een zeer waardevolle aanvullende techniek is voor detectie van borstkanker, met een hoge diagnostische accuratesse, zoals bleek uit een meta-analyse [Sun 2013]; hierbij werd een gepoolde sensitiviteit en specificiteit gevonden van respectievelijk 95% en 80% en een sensitiviteit van 84% voor tumoren kleiner dan 1 cm. Vergelijkende studies met MRI zijn nog schaars en veelal retrospectief, echter wijzen op een vergelijkbare sensitiviteit van MBI en MRI, zowel voor invasief carcinoom NST (voorheen invasief ductaal carcinoom) als infiltrerend lobulair carcinoom, waarbij MBI mogelijk zelfs het voordeel heeft van een hogere specificiteit [Johnson 2014, Kim 2012, Killelea 2009, Brem 2009, Brem 2007]. MBI heeft zowel diagnostische waarde in de preoperatieve setting ter uitsluiting van multifocaliteit en beoordeling van de uitgebreidheid van de tumor [O’Connor 2012, Zhou 2009, Spanu 2009] als voor het oplossen van klinische problemen [Weigert 2012]. Er zijn aanwijzingen dat MRI beter is in het detecteren van DCIS, alhoewel de verschillen klein zijn [Kim 2014, Keto 2012]. In de neoadjuvante setting kan MBI ingezet worden voor respons monitoring voor het vaststellen van het tumorresidu; de beschikbare resultaten suggereren dat MBI het daarbij beter doet bij tumoren van het luminale en HER2 subtype dan MRI [Lee 2014].
Aanvullende voordelen van MBI zijn dat het onderzoek makkelijker en sneller te interpreteren is en aanzienlijk goedkoper is dan een MRI. MBI geeft daarentegen nauwelijks morfologische informatie. Een ander nadeel van MBI is de stralenbelasting. Bij MBI wordt momenteel een vergelijkbare radionuclideactiviteit gehanteerd als bij de nucleaire diagnostiek van hart- en bijschildklierafwijkingen. Dit geeft een stralenbelasting van ongeveer 5 mSv, verdeeld over het lichaam, wat maakt dat MBI op dit moment (nog) niet geschikt is voor screeningsdoeleinden. De stralenbelasting van mammografie is weliswaar 10x lager, echter deze is volledig geconcentreerd op de borsten; de stralenbelasting van MBI op de borsten zelf is juist significant lager dan van mammografie.

MBI is een nieuwe techniek, waarvan de plaats in de dagelijkse praktijk nog nader bepaald moet worden [van Loevezijn 2016]. MBI is in Nederland in drie ziekenhuizen beschikbaar. Buiten Europa heeft MBI zich inmiddels ontwikkeld tot een gestandaardiseerde diagnostische modaliteit. De keuze voor de techniek hangt af van de lokaal beschikbare apparatuur, capaciteit en expertise.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
DCIS