Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - MRI

Aanbeveling

Beleid op basis van BI-RADS classificatie

  • Een incidentele, additionele bevinding moet worden gecorreleerd met mammografie en gerichte echografie, met als doel het verkrijgen van histologische of cytologische diagnose. Als op het preoperatieve MRI onderzoek een incidentele BIRADS 4 of 5 laesie aanwezig is (multifocaal of multicentrisch) waarvoor geen echografisch of mammografisch correlaat wordt gevonden, dan kan in het MDO besproken worden of een MR geleid biopt geïndiceerd is.
  • In geval van een BI-RADS 3 laesie op het preoperatieve MRI onderzoek zonder echografische of mammografische correlatie is herhaling van het MRI onderzoek geïndiceerd (bijvoorbeeld een halfjaar na behandeling).

 Beleid na preoperatieve MRI

  • Bij BI-RADS 3 zonder echografische of mammografische correlatie, is herhaling van het MRI na 6 maanden geïndiceerd.
  • Bij BI-RADS 4 of 5 zonder mammografische of echografische correlatie is een MR geleid biopt geïndiceerd.
  • Bij non-mass enhancement zonder correlaat op het mammogram bij premenopauzale vrouwen (BI-RADS 0) kan ervoor gekozen worden om het MRI onderzoek op korte termijn te herhalen (na 1-2 maanden) rekening houdend met de cyclus om te kijken of de contrastopname persisteert. Bij persisteren van de contrastopname is een MRI-geleid biopt geïndiceerd.
  • Bij non-mass enhancement bij postmenopauzale vrouwen (BI-RADS 4) zonder correlaat op het mammogram is een MRI-geleid biopt geïndiceerd.

Overwegingen

Een MRI onderzoek van de borst duurt ongeveer 20 minuten hetgeen voor een deel de hoge kosten verklaart. Op moment van schrijven wordt onderzocht of een verkort MRI onderzoek met zeer snelle opnames hetzelfde presteert tegen lagere kosten [Kuhl 2014, Abe 2016, Mus 2017].

Onderbouwing

 

Niveau 1

Als er bij MRI-only laesies geen echografisch correlaat wordt gevonden, is de kans op maligniteit gemiddeld 24%.

 

A1        Spick 2014

De basis van ieder MRI onderzoek van de borst is een zogenaamd dynamisch onderzoek. Dit houdt in dat er een opname wordt verricht, vervolgens wordt intraveneus gadolinium houdend contrast toegediend waarna dezelfde opname meerdere keren wordt herhaald. Op deze manier wordt niet alleen informatie verkregen over de morfologie van de afwijking maar ook over de mate en snelheid van contrastopname en afgifte van een bepaalde laesie of gebied. De beoordeling van de afwijking berust namelijk op een combinatie van de morfologische en kinetische kenmerken. Intraveneuze toediening van het paramagnetische contrastmiddel gadolinium is essentieel om onderscheid te maken tussen normaal borstweefsel en maligniteit. Alhoewel er niet een eenduidig protocol bestaat, zijn onder andere in Europese richtlijnen eisen beschreven waaraan een MRI onderzoek moet voldoen [Lobbes 2012, Mann 2008, Kuhl 2007]. Bij premenopauzale vrouwen moet gestreefd worden naar vervaardigen van een MRI tussen de 5e en de 15e cyclusdag.

In geval van een invasieve maligniteit zorgt de neovascularisatie voor een verhoogde vaatdichtheid met een verhoogde permeabiliteit hetgeen zowel de versnelde opname als uitwas van contrast verklaart. Het zichtbaar zijn van DCIS op MRI wordt verklaard door verhoogde vaatdichtheid rondom de aangedane ducti en de verhoogde permeabiliteit van de basaalmembraan waardoor gadolinium de intraductale ruimte kan bereiken [Kuhl 2009].

 

Binnen de groep aankleurende afwijkingen wordt onderscheid gemaakt tussen:

  • Focus: puntvormige aankleuring < 5 mm,
  • Massa: 3-dimensionaal ruimte-innemend proces
  • Non-mass enhancement: aankleurend gebied met een bepaald distributiepatroon, (bijvoorbeeld segmenteel) en aankleuringspatroon (bijvoorbeeld clumped enhancement), zonder een onderliggende massavormende structuur

 De mate van contrastopname en uitwas wordt weergegeven door middel van 3 typen signaalintensiteitscurven:

Type I:  een persisterende stijging van de contrastopname en signaalintensiteitsverhoging in de tijd
Type II: een initiële snelle stijging van de contrastopname en signaalintensiteitsverhoging optredend 90-120 seconden na injectie gevolgd door een plateau
Type III:   een initiële snelle stijging van de contrastopname en signaalintensiteitsverhoging optredend 90-120 seconden na injectie gevolgd door een snelle uitwas van het contrast.

 

MRI is - vooral voor de detectie van invasieve maligniteit - zeer sensitief, maar heeft een minder hoge specificiteit. In een meta-analyse van 44 studies werd een gepoolde sensitiviteit gevonden van 90% (95%CI 88-92%) en een gepoolde specificiteit van 72% (95%CI 67-77%) [Peters 2008]. De achtergrond reden van deze lagere specificiteit is dat de contrastopname kan berusten op fout-positieve bevindingen.

DCIS kan op MRI zichtbaar zijn als segmentele of lineaire non-mass enhancement. In de prospectieve studie van Morakkabati-Spitz (2005) werd bij 50 van de 1.003 (5%) patiënten non-mass enhancement gezien met een segmenteel of lineair distributiepatroon. Bij 17 patiënten betrof het DCIS, de positief voorspellende waarde van dit type contrastopname voor DCIS in deze studie bedroeg 34% (17/50) met een specificiteit van 96%. De studie van Gity (2014) meldt soortgelijke resultaten: DCIS werd vastgesteld bij 20/51 patiënten met non-mass enhancement met een segmenteel of lineair distributiepatroon (positief voorspellende waarde 39%; specificiteit 81%). Hieruit volgt dat in geval van segmentele of lineaire non-mass-like enhancement verdere analyse geïndiceerd is, ook als het mammogram geen tekenen toont van DCIS. Bij een dergelijk beeld kan een korte termijn follow-up MRI verricht worden. Indien de contrastopname persisteert is een MR geleid biopt geïndiceerd.

Een studie naar de waarde van MRI bij DCIS betreft de publicatie van Kuhl (2007). Zij onderzocht ruim 7.000 patiënten voor verschillende indicaties met zowel mammografie als MRI. De onderzoeken werden dubbelblind geëvalueerd. In geval van verdachte afwijkingen op mammografie en/of MRI werd gebiopteerd. Naast invasieve borstkanker werden 167 gevallen van puur DCIS gediagnosticeerd. Deze waren het onderwerp van de studie. Opvallend was de slechts matige sensitiviteit (56%) van mammografie en de significant hogere sensitiviteit van MRI (96%). MRI was vooral beter in de detectie van hooggradig DCIS (n=89): de sensitiviteit van MRI was 98% en van mammografie 52%.

 

Om de als verdacht beoordeelde laesie(s) als toevalsbevinding zichtbaar op MRI nader te karakteriseren is correlatie met mammografie en echografie de eerste stap. In geval van een massa wordt meestal gerichte echografie ingezet. In een meta-analyse van 17 studies waarin het resultaat van gerichte echografie bij extra laesies zichtbaar op MR werd onderzocht, werd een grote variatie gezien (23-82%; gemiddeld 57%) in het percentage laesies dat met echografie kon worden gevonden [Spick 2014]. In geval van een massa was er significant vaker een echografisch substraat dan in geval van een non-mass enhancement. Met echografie werd 76% van de maligne laesies gevonden. Een negatieve echografie sluit maligniteit dus niet uit. In geval van een echografisch correlaat is het mogelijk een echogeleid biopt te nemen. In geval van non-mass enhancement dient een recent mammogram (her)beoordeeld te worden op aanwezigheid van verdachte kalk. Indien de locatie van de kalk overeenkomt met de locatie van non-mass enhancement op het MRI onderzoek is een stereotactisch biopt geïndiceerd.

Indien het een MRI-verdachte laesie betreft kan een MR geleid biopt geïndiceerd zijn.

In geval van een preoperatief MRI onderzoek met een bewezen maligniteit en extra laesies die alleen zichtbaar zijn op het MRI onderzoek is het belangrijk te realiseren dat de laesies in de nabijheid van de bewezen maligniteit een hoge kans hebben om ook maligne te zijn. Bij laesies in andere quadranten en contralateraal is deze kans veel kleiner [Elshof 2010].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
DCIS