Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - Klinische aspecten

Aanbeveling

De werkgroep volgt de verwijscriteria naar afdeling radiologie of mammapoli beschreven in de NHG Standaard 2016.

De huisarts verwijst naar een mammateam of mammapoli als sprake is van door klinisch borstonderzoek geobjectiveerde symptomatologie:

  • Aanwijzingen voor maligniteit
  • Lokale palpabele afwijking met verdacht mammogram
  • Persisterende klachten (3 maanden) met niet-verdacht mammogram:
    • Lokale palpabele afwijking
    • Een door de vrouw gevoeld knobbeltje
  • Lokale pijn of gevoeligheid in één borst
  • bruine of bloederige tepeluitvloed

De huisarts kan volstaan met verwijzing naar een afdeling Radiologie voor beeldvormende diagnostiek:

  • Gelokaliseerde palpabele afwijking zonder aanwijzingen voor maligniteit
  • Een door de vrouw gevoeld knobbeltje zonder aanwijzingen voor maligniteit
  • Gelokaliseerde pijn of gevoeligheid in één borst zonder aanwijzingen voor maligniteit
  • Diffuus knobbelig klierweefsel met klachten van mastopathie

Tepeluitvloed die niet bruin of bloederig is en diffuse pijnklachten in de borsten zijn bij afwezigheid van afwijkingen bij klinisch borstonderzoek geen indicatie voor beeldvormende diagnostiek.

Mastopathie is geen radiologische diagnose.

 

Overwegingen

Mastopathie is een verzamelbegrip van diverse klachten en aandoeningen van een of beide borsten zowel bij mannen als bij vrouwen. De hier gebruikte definitie luidt: vast, korrelig en hobbelig borstweefsel, gevoelig bij palpatie en soms spontaan pijnlijk, bij vrouwen vooral premenstrueel. Daarnaast kan sprake zijn van niet-cyclische klachten of pijn in de thoraxwand. In deze definitie zijn zowel palpatoire bevindingen als klachten van de patiënt betrokken. Begrippen als mastalgie, mastodynie en fibrocysteuze ziekte worden soms gehanteerd, maar geven slechts een deel van het probleem weer [Knuistingh Neven, 2007].
Bij mastopathie kunnen de volgende histologische veranderingen worden gezien: fibrocysteuze veranderingen, adenosis, scleroserende adenosis en epitheelproliferatie. Bij mammografie blijkt, dat bij het optreden van mastopathische klachten niet altijd sprake is van dens klierweefsel, maar er kan sprake zijn van micro- of macrocysten, van een korrelige of meer grillige klierstructuur, al dan niet in combinatie met dens klierweefsel, microcalcificaties en kalkmelk. Echografie is een goede aanvulling in geval van cysten, over de sensitiviteit van MRI verschillen de resultaten van de nog beperkte studieresultaten, mede omdat in de diverse studies wel wordt gecorreleerd met densiteit, maar niet met het klinische beeld [Boyd, 2006; Kriege, 2006; Warren 2002].
Patiënten met mastopathische klachten en goed te onderzoeken borsten met weinig dens klierweefsel op het mammogram kunnen worden gerustgesteld. Bij patiënten die zich presenteren met recidiverende klachten, met persisterende knobbeligheid en dens klierweefsel is waakzaamheid geboden (zie boven), mede gezien het extra risico op mammacarcinoom bij dens klierweefsel [McCormack, 2006; Boyd, 2010].

Een valkuil is de palpabele, maar niet erg verontrustende afwijking die in tweede instantie toch maligne blijkt te zijn. Er bestaat een risico, dat de controle niet goed genoeg geregeld is. De afspraak om over 3 maanden terug te komen is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de patiënte en de arts. De arts moet de patiënte op dit punt expliciet instrueren.

 

Onderbouwing

Er zijn geen conclusies beschreven

Vrouwen met borstklachten wenden zich in de eerste plaats tot de huisarts. Deze dient elke klacht te laten volgen door een gerichte anamnese en klinisch borstonderzoek. Gezien het frequent voorkomen van familiaire belasting voor mammacarcinoom dient bij iedere vrouw gevraagd te worden naar mogelijk maternaal of paternaal voorkomen van mammacarcinoom. Bij verder handelen, speelt naast de aard van de klachten ook de leeftijd van de vrouw een rol. De urgentie voor verder onderzoek en verwijzing is daarom bij oudere vrouwen groter dan bij jongere vrouwen. Op grond van de aard van de klachten kan rubricering in één van de volgende categorieën plaatsvinden, waaruit verder handelen volgt:

Lokale klachten of afwijkingen

  • Bij aanwijzingen voor maligniteit (onregelmatige of slecht afgrensbare tumor, tumor die vastzit aan de huid en/of onderlaag, schilfering of eczeem van de tepel (en niet alleen de tepelhof), huid- en/of tepelintrekking, regionale lymfklierzwelling, non-puerperale mastitis die niet vlot geneest): verwijs direct naar een mammapoli.
  • Bij lokale palpabele afwijking zonder aanwijzingen voor maligniteit en leeftijd van 30 jaar of ouder: mammogram. Bij jonge vrouwen echografie, tenzij de afwijking verdwenen is in een andere fase van de cyclus.
    • Bij verdachte uitslag: verwijs naar de mammapoli.
    • Bij gunstige uitslag: controle na 3 maanden. Bij nog aanwezige palpabele afwijking of toename in grootte: verwijs naar mammapoli.
  • De vrouw voelt een knobbeltje, de huisarts niet: controleer na 2 weken. Als de vrouw iets blijft voelen: verricht alsnog mammografie (bij vrouwen jonger dan 30 jaar echografie). Bij aanhoudende klachten: verwijs naar mammapoli.
  • Bij lokale pijn of gevoeligheid in één borst: controleer na 2 weken en bij aanhoudende klachten na 3 maanden; bij persisterende klachten: verricht mammografie. Bij aanhoudende pijnklachten 3 maanden na een negatieve uitslag van het mammogram: verwijs naar mammapoli.

Diffuse klachten of afwijkingen

  • Diffuus knobbelig borstweefsel (vaak zijn er ook pijnklachten) wijst meestal op mastopathie. Vast, dicht, knobbelig borstklierweefsel kan een carcinoom maskeren en is daarom een indicatie voor een mammogram. Blijf waakzaam bij vrouwen met mammografisch dicht klierweefsel en herhaal bij nieuwe klachten het mammogram.
  • Diffuus gevoelige of pijnlijke borsten zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek vormen geen indicatie voor een mammogram.

Tepeluitvloed

  • Denk bij bruine of bloederige tepeluitvloed aan een maligniteit. Een andere oorzaak kan een melkgangfistel zijn met een fistelopening op de rand van de tepelhof. Verwijs naar een mammapoli bij tepeluitvloed omdat mammografie onvoldoende houvast geeft.
  • Enkel- of dubbelzijdige, melkachtige of heldere tepeluitvloed geeft geen reden om te denken aan mammacarcinoom en vormt geen indicatie voor mammografie of verwijzing.

Als een vrouw zich presenteert met nieuwe klachten is een recent mammogram zonder afwijkingen (BOB of anderszins) geen reden om van de geformuleerde richtlijnen af te wijken.
Indien aanvullend beeldvormend onderzoek geïndiceerd is, dient dit bij vrouwen ouder dan 30 jaar te bestaan uit mammografie, zo nodig aangevuld met echografie. Bij vrouwen jonger dan 30 jaar is echografie het onderzoek van keuze vanwege de geringe positief voorspellende waarde van mammografie bij deze groep. Uiteraard is mammografische evaluatie wel geïndiceerd als het echografisch onderzoek onvoldoende verklaring biedt. De huisarts geeft bij de aanvraag van beeldvormend onderzoek adequate informatie aan de radioloog over de indicatie (volgens de bovengenoemde rubricering), de zijdigheid, aard en lokalisatie van bij klinisch borstonderzoek gevonden afwijkingen, en gegevens van belang uit de anamnese (familiaire belasting, doorgemaakte mastitis, eerdere mammachirurgie, etc.).

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
DCIS