Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - Fibroadenoom

Aanbeveling

Éénmalige follow-up na 6 maanden van solide borsttumoren is voldoende bij het aanwezig zijn van alle volgende criteria:

  • Jonger dan 25 jaar,
  • Massa < 3cm in maximale doorsnede
  • Geen verhoogd risico op het krijgen van borstkanker (bijvoorbeeld BRCA-gendragerschap),
  • Massa die minder dan 0,5 cm in maximale diameter groeit in 6 maanden, en hoeft derhalve niet meer te worden vervolgd.
  • Benigne echografische kenmerken (zie tabel 1)

 

Overwegingen

Chirurgische excisie is een ingrijpende methode om een onderliggende maligniteit uit te sluiten. Een cytologische of histologische biopsie heeft een uitstekende diagnostische nauwkeurigheid, wordt goed verdragen door de meeste patiënten en is goedkoper. Daarbij is de transformatie van een histologisch bewezen fibroadenoom naar borstkanker een zeldzaamheid (incidentie 0,002-0,013%) [Greenberg 1998].

Onderbouwing

 

Niveau 3

Het fibroadenoom is de meest voorkomende oorzaak van palpabele afwijkingen in de borsten van jonge vrouwen, met name onder de leeftijd van 30 jaar

 

C          Feig 2005, Courtillot 2005

 

Niveau 3

De betrouwbaarheid van de echografie bij de diagnose van het fibroadenoom, dat aan alle typische kenmerken voldoet is zeer hoog.

 

B          Skaane 1998

 

Niveau 3

Fibroadenomen kunnen fluctueren in grootte. Een groottetoename tot 1 cm van alle 3 dimensies over een periode van 6 maanden is niet verontrustend.

 

A2        Gordon 2003

 

Niveau 3

Bij een fibroadenoom met een grootte van meer dan 3 cm of bij de aanwezigheid van cysteuze partijen kan een phyllodestumor niet worden uitgesloten en is een histologische biopsie noodzakelijk

 

C          Liberman 1996, Yilmaz 2002

 

 

Fibroadenomen zijn benigne neoplasma van de borst, die bestaan uit een epitheliale en een stromale component, waarbij het histologische fenotype afhankelijk is van de overheersende component. Het fibroadenoom is de meest voorkomende oorzaak van palpabele afwijkingen in de borsten van jonge vrouwen, met name onder de leeftijd van 30 jaar [Feig 2005, Courtillot 2005]. Fibroadenomen zijn kleine, solide, niet-maligne massa’s die zich over het algemeen presenteren als een pijnloze, vast aanvoelende, maar mobiele zwelling in de borst. Naast fibroadenomen zijn Phyllodes tumoren ook massa’s die worden gekenmerkt door een epitheliale en stromale component. Phyllodes tumoren zijn zeldzame aandoeningen die ook bij jonge vrouwen kunnen voorkomen. Zij kunnen in tegenstelling tot fibroadenomen snel groeien en grote afmetingen aannemen. Gebaseerd op hun microscopische kenmerken kunnen zij worden geclassificeerd als benigne, maligne, of ‘borderline’ maligne. Andere differentiaaldiagnostische overwegingen bij solide, scherp afgrensbare borsttumoren zijn onder andere hamartoom, pseudoangiomateuze stromahyperplasie, scleroserende adenosis, tubulair adenoom, adenomyo-epithelioom, myofibroblastoom en medullaire borstkanker. Met beeldvorming kan geen onderscheid worden gemaakt tussen deze verschillende entiteiten [Yilmaz 2002, Liberman 1996]. Liberman toonde bovendien aan in hun studie van 51 Phyllodes tumoren bij 46 vrouwen dat enkel de grootte van de massa een betrouwbare indicator was, waarbij de kans op maligniteit toenam bij Phyllodes tumoren groter dan 3 cm.

 

In 1998 werden in een studie door Skaane de echografische kenmerken van 336 borsttumoren vastgelegd (142 fibroadenomen, 194 invasieve ductaal carcinomen, waarbij de diagnoses histologisch werden bevestigd). Irregulaire contouren en vormen, extensieve hypo-echogeniteit, akoestische schaduwen, echogene halo’s en distorsie van het omgevende weefsel waren bevindingen met een hoge voorspellende waarde voor maligniteit. De echotextuur van de massa was van weinig waarde in de differentiatie tussen benigne en maligne laesies. Een dun echogeen pseudokapsel was daarentegen de meest belangrijke bevinding voor het aantonen van benigne massa’s.

Een overzicht van de echografische criteria voor benigne, solide borsttumoren met bijbehorende OR voor maligniteit volgens Skaane wordt gegeven in Tabel 1. Door het strikt toepassen van de echografische criteria en door de echografische kenmerken met elkaar te combineren, bereikten de auteurs een negatieve voorspellende waarde van 100% bij palpabele en 96% bij niet-palpabele tumoren. Zij concludeerden derhalve dat vrijwel alle benigne laesies met een hoge betrouwbaarheid door middel van adequate echografie konden worden gedegradeerd tot BI-RADS 3-laesies (kans op maligniteit <2%, dat wil zeggen korte termijn follow- up, bijvoorbeeld na 6 maanden, kan veilig overwogen worden), en dat veel biopten hierdoor konden worden voorkomen.

 

Skaane toonde echter ook aan dat er een aanzienlijke overlap was in de echografische kenmerken tussen benigne en maligne afwijkingen. Bovendien is echografie een sterk operatorafhankelijke beeldvormingsmodaliteit, waardoor de interpretatie kan variëren van onderzoeker tot onderzoeker. Daarbij dient men zich te realiseren dat de incidentie van borstkanker bij jonge vrouwen laag is; slechts 0,39% van de borstkankers treedt op bij een vrouw jonger dan 30 jaar (0,04% van de borstkankers treedt op bij vrouwen jonger dan 25 jaar) [Maxwell 2010]. Bovendien werd aangetoond in een studie door Veltman (2008) dat de morfologie van maligne laesies bij BRCA-genmutatiedraagsters veel overeenkomsten vertoont met benigne laesies, met name op het gebied van de (scherpe) begrenzing en de (ronde) contour. In deze studie werden uiteindelijk de tumorkarakteristieken van 35 BRCA-genmutatiedraagsters vergeleken met de tumorkarakteristieken van 206 borsttumoren (aangetoond bij niet-BRCA-genmutatiedraagsters).

 

In de studie van Skaane werd niet onderzocht wat het optimale follow-upinterval behoorde te zijn en welke veranderingen in de massa’s nog verantwoord werden geacht. In een studie van Gordon (2003) werden 1.070 vrouwen gedurende 3 jaar gevolgd vanwege benigne solide borsttumoren. Deze tumoren werden halfjaarlijks met echografie gecontroleerd, waarbij de afmetingen en het volume van de massa werden gemeten. Zij concludeerden dat een groei van de maximale diameter van 20% nog juist acceptabel was en geen interventie behoefde. Er is echter zeer weinig literatuur beschikbaar over de juiste duur van de follow-upperiode en de afkapwaarden van groei die men nog mag accepteren. In een beschouwende review van Greenberg (1998) werd (rekening houdend met de incidentie van borstkanker bij vrouwen jonger dan 35 jaar) geadviseerd om halfjaarlijkse echografische controle uit te voeren tot de leeftijd van 35 jaar. Wanneer de massa dan nog zichtbaar is, adviseerden zij zelfs chirurgische excisie van de massa. Chirurgische excisie werd ook geadviseerd voor groeiende massa’s, al werden geen duidelijke afkapwaarden voor de groei weergegeven. Wanneer de massa in regressie was, adviseerden de auteurs halfjaarlijkse follow-up totdat de massa was verdwenen.

 

Bovenstaande, op beperkt wetenschappelijk bewijs gebaseerde aanpak leidt echter tot een groot aantal periodieke controles bij jonge vrouwen, met de daarbij behorende ongerustheid die hiermee geassocieerd is. De commissie acht dit onwenselijk en adviseert daarom een eenmalige controle van de massa te verrichten en hierbij een groei van meer dan 0,5 cm in maximale diameter binnen 6 maanden aan te houden als grenswaarde. Indien de groei meer uitgesproken is, wordt de massa’s geclassificeerd als minimaal BIRADS 4.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
DCIS