Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Radiotherapie

Aanbeveling

Na complete excisie van DCIS wordt radiotherapie op de hele borst (met of zonder boost) aanbevolen.

 

Individuele risico inschatting en goed overleg met de geïnformeerde patiënt bepalen de inzet van radiotherapie al of niet met boost.

Onderbouwing

Meerdere RCT’s hebben unaniem aangetoond dat radiotherapie na borstsparende operatie het risico op zowel een DCIS recidief als een invasief recidief met ongeveer 50% reduceert [EBCTCG 2010]. Deze reductie wordt in alle subgroepen gezien en is dus onafhankelijk van grootte, graad, leeftijd, en snijvlakken. Ook bij langdurige follow-up (>10 jaar) blijft deze reductie zichtbaar.

 

Alle RCT’s gaven 50 Gy radiotherapie op de gehele borst. Het lokaal recidief percentage na borstsparende operatie (inclusief radiotherapie) is hoger dan na borstsparende operatie (inclusief radiotherapie) voor invasief carcinoom. Er zijn aanwijzingen uit niet gerandomiseerd onderzoek dat een boost het lokaal recidiefrisico verder kan verkleinen [Moran 2017]. Hoewel na eerdere bestraling van de borst meestal voor een mastectomie wordt gekozen in geval van een recidief, is de kans om ooit een mastectomie te moeten ondergaan in verband met DCIS/ een invasief recidief toch kleiner voor patiënten die initieel kiezen voor post-operatieve bestraling van de borst [Rakovitch 2016].

 

Het achterwegen laten van radiotherapie heeft geen effect op de borstkanker specifieke overleving, welke al uitstekend is bij DCIS [Narrod 2015, Elshof 2016]. Ook de gerandomiseerde studies laten geen significante winst in overleving zien van radiotherapie bij patiënten die (ivm DCIS) een borstsparende operatie hebben ondergaan. Ze laten echter wel zien dat de overleving significant slechter is bij die patiënten die een invasief recidief krijgen. Dit werd ook bevestigd in een grote analyse van de SEER data, waar gevonden werd dat het risico op overlijden 18x groter was als een lokaal invasief recidief ontstond [Narod 2015]. Dit kan suggereren dat er een subgroep is bij wie radiotherapie wel de overleving beïnvloedt, als de radiotherapie het risico op een invasief recidief reduceert. Uit hetzelfde onderzoek echter blijkt dat 54,1% van de overlijdens aan borstkanker niet door een invasieve tumor werden voorafgegaan. In een zeer grote (n=32.144), maar retrospectieve analyse van de SEER data, werd gevonden dat radiotherapie de overleving verbetert bij de subgroep patiënten met een score van 4 of hoger [Sagara 2016]. Deze score is gebaseerd op leeftijd, grootte van de laesie, en gradering, en is eerder gepresenteerd door Smith (2006). Een andere analyse van de SEER data (n=56.968) suggereerde eveneens dat radiotherapie een overlevingswinst geeft bij patiënten met DCIS van 50 jaar of jonger en negatieve ER-status [Qian 2015]. Hoewel deze data met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden, suggereren ze toch dat er subgroepen zijn bij wie de radiotherapie tot een overlevingsvoordeel leidt, en dat er evengoed subgroepen zijn waarbij radiotherapie geen voordeel biedt.

Bij invasief carcinoom wordt tegenwoordig steeds vaker accelerated partial breast irradiation (APBI) toegepast. Omdat het risico op een lokaal recidief hoger ligt bij DCIS, mede veroorzaakt door het vaak segmentele groeipatroon, hebben de meeste studies naar APBI puur DCIS geëxcludeerd van deelname. Conform de ESTRO richtlijn (2015) wordt APBI bij puur DCIS afgeraden. De ASTRO richtlijn (2017) beschouwt “low risk” DCIS (<2,5 cm, ontdekt tijdens het Bevolkingsonderzoek, graad 1 of 2, marge >3 mm vrij) wel als een indicatie voor APBI.

 

Omdat de vooraf kans op een lokaal recidief samenhangt met klinische en pathologische factoren, en dus de absolute winst van radiotherapie ook afhangt van deze vooraf kans, hebben diverse (zowel gerandomiseerde als prospectieve eenarmige) studies de mogelijkheid van excisie zonder radiotherapie onderzocht in een subgroep van “laag-risico” DCIS. De definitie van “laag-risico” DCIS wisselde tussen de studies, meestal graad 1 tot 2 laesies van beperkte omvang, radicaal verwijderd met wisselende marges. Deze studies lieten overall risico op lokaal recidief zien van tussen de 7 en 15% na 7-11 jaar follow-up; hierbij lag het risico op invasief lokaal recidief tussen de 3 en 7%.

In de eenarmige prospectieve studie van Wong (2014) werden 158 patiënten met een niet-hooggradig DCIS <2,5 cm met een tumorvrije marge >1 cm verwijderd zonder radiotherapie behandeld. Geen van de vrouwen gebruikte (anti)endocriene therapie. Het lokaal recidief ratio na 5 en 10 jaar was 12% en 15,6%.

 

De prospectieve ECOG-studie omhelsde 2 groepen die alleen een borstsparende operatie ondergingen zonder radiotherapie. De eerste groep bestond uit 561 patiënten met een niet-hooggradig DCIS van <2,5 cm die met een marge van >3 mm was verwijderd. Het 5-, 7- en 12-jaars recidief risico was 6,1%, 10,5% en 14,4%. De tweede groep bestond uit 104 patiënten met een hooggradig DCIS, kleiner dan 1 cm, verwijderd met een marge van >3 mm. In deze groep waren het 5-, 7- en 12-jaars lokaal recidief risico 15,3%, 18,0% en 24,6% respectievelijk [Hughes 2009, Solin 2015]. Tamoxifen was toegestaan (43% in de eerste groep en 45% in de tweede groep).

 

De RTOG 9804 randomiseerde 636 patiënten met een niet-hooggradig DCIS van maximaal 2,5cm en verwijderd met een marge van ≥3 mm tussen alleen borstsparende operatie of borstsparende operatie met radiotherapie. De vooraf berekende inclusie (n=1.790) werd niet gehaald. In beide armen werd door bijna 70% van de patiënten tamoxifen gebruikt. In de radiotherapie arm was het 5-jaars lokale recidiefpercentage 0,4% versus 3,5% in de alleen chirurgie arm. Na 7 jaar was dit 0,9% en 6,7% respectievelijk. Het number needed to treat (NNT) bedraagt 17 [McCormick 2015]. In verschillende studies was de contralaterale borstkanker ratio na 10-12 jaar 7,5-10%. Een ratio welke het lokaal recidief risico in perspectief plaatst.

 

Op basis van Oncotype DX is een DCIS-score ontwikkeld met als doel het risico op een lokaal recidief beter te kunnen voorspellen. Retrospectieve validatie-studies van deze score laten zien dat een lage DCIS-score mogelijk gepaard gaat met een laag risico op lokaal recidief na excisie alleen, wat onafhankelijk was van bekende klinische en pathologische risicofactoren. De waarde van de Oncotype DX DCIS-score bij de afweging van al dan niet adjuvante radiotherapie dient in prospectieve setting nog te worden bevestigd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Invasief carcinoom