Regionaal: SWK/OKD
Aanbeveling
Sterke aanbevelingen
Bij cT1-2N0 borstkanker is een schildwachtklier (SWK) biopsie geïndiceerd ten behoeve van lymfeklierstadiëring.
In geval van een cT1-2cN0 borstkanker en een negatieve (oksel) SWK of alleen geïsoleerde tumorcellen in de SWK (pN0(i+)(sn)) is aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.
Bij micrometastase(n) in de SWK (pN1(mi)(sn)) is in geval van radiotherapie van de hele borst bij borstsparende behandeling en adjuvante systemische behandeling, aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.
Periclaviculaire radiotherapie (in combinatie met thoraxwand/borst) is geïndiceerd in geval van pN2 tumoren.
Parasternale radiotherapie is geïndiceerd in geval van evidente (door pathologie of beeldvorming bevestigde) macrometastasering in de parasternale klierketen
Zwakke aanbevelingen
Bij cT3N0 borstkanker en multifocaliteit is SWK-biopsie geïndiceerd ten behoeve van lymfeklierstadiëring; in geval van een negatieve oksel SWK of pN0(i+)(sn) is aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) niet geïndiceerd.
Overweeg bij cT1-2 en macrometastase(n) in de SWK (pN1(sn)) na borstsparende therapie, aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie, in onderling overleg met de patiënt); overweeg in geval van <3 macrometastasen dan bij voorkeur radiotherapie van de oksel met of zonder meebestralen periclaviculaire klieren in plaats van een OKD.
Parasternale radiotherapie kan overwogen worden bij patiënten met een tumor positieve oksel in combinatie met of een mediaal of centraal gelegen tumor, of met aangetoonde parasternale drainage.
Expert opinion
Bij cT1-2 en macrometastase(n) in de SWK (pN1(sn)) is in geval van mastectomie zonder radiotherapie van de thoraxwand, aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie) geïndiceerd.
Bij micrometastase(n) in de SWK, pN1(mi)(sn), in geval van mastectomie, radiotherapie thoraxwand en adjuvante systemische therapie dient regionale behandeling achterwege te blijven, naar analogie van de situatie bij borstsparende behandeling. In het geval dat er geen radiotherapie thoraxwand en/of geen systemische behandeling gegeven wordt, kan eveneens overwogen worden geen aanvullende regionale therapie (OKD of radiotherapie) te geven. Overweeg okselbehandeling (radiotherapie van de oksel level 1 en 2, of OKD) in geval van aanwezigheid van risicofactoren voor het hebben van meer positieve klieren.
In geval van laag risico op okselklierrecidief, kan overwogen worden de pN1(sn) oksel niet te behandelen (Guiliano). Er is geen duidelijk gedefinieerde pN1(sn) subgroep welke geen okselbehandeling behoeft. Regionale behandeling (OKD of radiotherapie) verdient vooralsnog de voorkeur.
Indien gekozen wordt voor regionale bestraling, overweeg dan om bij intermediate risico de bestraling te beperken tot level 1 en 2, en bij hoog risico de behandeling van level 1 en 2 uit te breiden met de periclaviculaire klieren, conform de AMAROS trial. Voor de indeling intermediate/hoog risico op een regionaal reicdief, kunnen nomogrammen behulpzaam zijn om de kans op tumor houdende axillaire non-sentinel nodes in te schatten, zodra deze gevalideerd zijn voor de Nederlandse situatie. Als intermediate risico kunnen beschouwd worden beperkte betrokkenheid van de SWK (≤2 macrometastasen) én in afwezigheid van risicofactoren zoals graad 3, lymf en/of angio-invasieve groei, tumorgrootte >3 cm, leeftijd <40 jaar, triple negativiteit, én in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie; als hoog risico zou beschouwd kunnen worden uitgebreidere aantasting van de SWK’s (>2 macrometastasen), of indien er risicofactoren aanwezig zijn in combinatie met een macrometastase, of indien er geen adjuvante systemische therapie wordt gegeven. Deze overwegingen kunnen op lokaal niveau individueel ingevuld worden..
Gezien de beperkte evidence voor het wegen van risicofactoren, is er geen strikt schema opgenomen. Gedeelde besluitvorming over de inzet en aard van behandeling van de oksel met een goed geïnformeerde patiënt heeft derhalve in de pN1(mi)(sn) en pN1(sn) situatie een toegevoegde waarde.
pN1 na OKD: geen indicatie voor radiotherapie van de oksel level 1 en 2; radiotherapie van de periclaviculaire klieren kan overwogen worden
In geval van cT1-4, cN0, met een mediale/centrale ligging kan bij aangetoonde parasternale drainage en/of aanwezigheid van andere risicofactoren, kan parasternale radiotherapie overwogen worden.
Samengevatte aanbevelingen voor cT1-2N0 met een positieve SWK
| Na borstsparende behandeling, of mastectomie met radiotherapie thoraxwand | Na mastectomie zonder radiotherapie thoraxwand | |
| pN0(i+) | Geen aanvullende regionale behandeling (SA) | |
| pN1mi(sn) | Geen aanvullende regionale behandeling, in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie (ZA in geval van borstsparende therapie; EO in geval van mastectomie); In afwezigheid van adjuvante systemische therapie kan eveneens overwogen worden aanvullende regionale behandeling achterwege te laten (EO); Bij intermediair of hoog risico op een regionaal recidief overweeg radiotherapie level 1 en 2 (EO). |
Overweeg aanvullende regionale behandeling achterwege te laten in aanwezigheid van adjuvante systemische therapie (EO);
Bij intermediair of hoog risico op een regionaal recidief overweeg radiotherapie level 1 en 2 (EO). |
| pN1(sn) | Er is een ongedefinieerde groep die waarschijnlijk geen aanvullende regionale behandeling nodig heeft. Vooralsnog heeft regionale behandeling (OKD of radiotherapie) de voorkeur. Uitgebreidheid van okselbehandeling (OKD vs. radiotherapie level 1 en 2 vs. level 1 t/m 4) is afhankelijk van het ingeschatte recidief risico (EO) |
Aanvullende regionale behandeling (OKD of radiotherapie) (EO) is geïndiceerd. |
SA = Sterke aanbeveling; ZA = Zwakke aanbeveling; EO = Expert Opinion
Overwegingen
Indien het radiocolloïd intra- of peritumoraal wordt geïnjecteerd, wordt in bijna 20% van de gevallen scintigrafisch parasternale afvloed gevonden [Heuts 2008, Hindie 2013]. Gezien het ontbreken van harde evidence ten behoeve van de therapeutische consequenties (zie verder, parasternale bestraling) kan geen duidelijk advies gegeven worden voor intratumorale danwel peri-areolaire injectie. Voor het routinematig biopteren van een parasternale SWK wordt in de literatuur geen eenduidig advies gegeven [Rutgers 2004; Fabry 2004; van der Ent 2001; Lyman 2005; Wouters 2007]. In individuele gevallen kan worden besloten tot biopsie van deze schildwachtklieren. Indien metastasen worden aangetoond, heeft dit gegeven in multivariaat analyse geen effect op overleving [van Dalen 2015] Aantasting van parasternale klieren bij een pN0 oksel is prognostisch ongunstiger dan helemaal geen klieraantasting. Bij parasternale klieraantasting wordt parasternale radiotherapie en het geven van adjuvante systemische therapie geadviseerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2 |
Bij cT1-2N0 borstkanker kan de okselklierstatus door middel van een SWK-biopsie met een betrouwbaarheid van ten minste 95% worden vastgesteld.
B de Kanter 2006, Heuts 2007, Torrenga 2004, Kuijt 2007, Straver 2010 |
Samenvatting literatuur
Regionale behandeling bij borstkanker heeft als doel een optimale regionale tumorcontrole. Daarnaast kan dit bij sommige patiënten resulteren in een verbeterde overleving [Whelan 2015, Poortmans 2015, EBCTCG 2014] en bijdragen tot het verkrijgen van prognostische informatie.
De okselklierdissectie (OKD)
De okselklierdissectie wordt in het algemeen gereserveerd voor de behandeling van de cN+ oksel die niet neoadjuvant behandeld wordt. Bij een recidief in oksellevel 1-3 heeft de OKD een rol (zie module recidief).
Een OKD geeft aanzienlijke morbiditeit, waarbij pijn, dysesthesie, functiebeperking van het schoudergewricht en lymfoedeem van de arm de ernstigste vormen van morbiditeit zijn. Een OKD bij cN1 resulteert in een recidiefpercentage van minder dan 0,5% na 5 jaar [Donker 2014].
De schildwachtklier-biopsie (SWK)
De SWK-biopsie is de methode van voorkeur voor de identificatie van lymfekliermetastasen bij patiënten met klinisch en echografisch onverdachte oksellymfeklieren [Krag 2010]. De verschillende onderzoeken tonen aan dat met de nodige ervaring in meer dan 95% van de patiënten een SWK gevonden kan worden en dat deze de aan- of afwezigheid van okselkliermetastasen bij 95% (84-100%) betrouwbaar voorspelt [Sandrucci 1999, Konstantiniuk 2007, Straver 2010]. De SWK-biopsie bij T1cN0-tumoren is een veilig alternatief voor een OKD [Veronesi 2006, Krag 2010]. Dit wordt bevestigd in diverse niet-gerandomiseerde Nederlandse onderzoeken waarin ook T2-tumoren waren geïncludeerd (1.467 patiënten, mediane follow-up 30-65 maanden) [de Kanter 2006, Heuts 2007, Torrenga 2004, Kuijt 2007]. De beste resultaten worden verkregen als er gebruik wordt gemaakt van de combinatie van preoperatieve lymfoscintigrafie met radiocolloïd, en peroperatieve injectie met Patent Blue.
De SWK-biopsie is geïndiceerd voor patiënten met cT1-2N0M0 borstkanker. De SWK-biopsie geeft in tegenstelling tot de OKD aanzienlijk minder functiebeperking van het bewegingsapparaat [Cairns 1999, Chetty 2000, Veronesi 2003, Fleissig 2006, Ashikaga 2010].
Indien de SWK-biopsie niet succesvol is, kan voor een wait-and-see beleid worden gekozen, indien de kans op lymfekliermetastasen minder dan 5% is (DCIS, micro-invasie). Dit percentage is gebaseerd op de geaccepteerde fout negativiteit van de SWK. In andere gevallen kan afhankelijk van het risico op lymfekliermetastasen een afwachtend beleid (OKD of radiotherapie van de oksel) overwogen worden.
Multifocale/multicentrische tumoren en cT3 tumoren
Het dilemma aangaande de SWK hierbij wordt gevormd door onduidelijkheid ten aanzien van de lymfedrainage vanuit de tumor. In sommige studies wordt bepleit dat iedere tumor zijn eigen lymfdrainagepatroon heeft waardoor het bepalen van de injectieplaats van de radioactieve stof moeilijk wordt [Estourgie 2004] met het gevolg dat schildwachtklieren gemist kunnen worden en het percentage foutnegatieven toeneemt [Ozmen 2002, Tousimis 2003, Veronesi 1999]. Om deze reden wordt bepleit terughoudend te zijn bij het uitvoeren van een SWK-biopsie bij multicentriciteit [Schule 2007]. Knauer (2006) bepleit echter dat het lymfdrainagepatroon van de gehele borst uniform is en dat de radioactieve stof op vele plaatsen in de borst geïnjecteerd kan worden en dat multifocaliteit/multicentriciteit geen contra-indicatie is voor het verrichten van een SWK-biopsie.
Spillane (2011) concludeert dat de negatief voorspellende waarde van een SWK-biopsie bij grote en multifocale/multicentrische tumoren onzeker is, met name door het ontbreken van gerandomiseerde studies bij deze groepen en vanwege de heterogene resultaten van niet gerandomiseerd onderzoek. Men kan derhalve niet stellen dat een SWK-biopsie bij multifocale/multicentrische tumoren bij voorbaat gecontraïndiceerd is. Wel moet men zich realiseren dat bij multicentriciteit en multifocaliteit er a priori al een grotere kans op lymfekliermetastasering bestaat.
Dit zelfde kan gezegd worden over cT3 tumoren; er zijn geen data die de negatief voorspellende waarde van de SWK specifiek in deze groep hebben uitgezocht; men kan echter niet stellen dat de SWK-biopsie in deze gevallen bij voorbaat gecontraïndiceerd is, maar de a priori kans op lymfekliermetastasering is uiteraard wel groter.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 31-12-2017
Geplande herbeoordeling :
Methode ontwikkeling
Evidence based
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Overige