Deze module is in 2017 gereviseerd

Bij de keuze van chemotherapie bij borstkanker in de neoadjuvante setting wordt gestreefd naar een zo hoog mogelijke complete responskans, waarbij toxiciteit afgewogen moet worden. Het schema van neoadjuvante chemotherapie hangt af van patiënt- en tumorvariabelen en is conform een adjuvant schema.

Een geaccepteerde behandeling voor borstkanker in adjuvante of neoadjuvante setting is een combinatie van driewekelijks adriamycine (A) en cyclofosfamide (C), gevolgd door wekelijks paclitaxel (P) [Sparano 2015]. De combinatie adriamycine (A), cyclofosfamide (C) en een taxaan (T) is effectiever dan het klassieke FAC (5-fluorouracil, adriamycine, cyclofosfamide) met een betere 5-jaars ziektevrije overleving en overleving [Martin 2005]. Deze combinatie kan bij hormoongevoelige HER2-negatieve tumoren gegeven worden. Gebruikte regimes zijn het sequentiële schema met 4x AC (cyclus 3 weken) gevolgd door 12x paclitaxel (cyclus 1 week) of 4x AC gevolgd door 4x 3 wekelijks docetaxel of het TAC schema, waarbij alle 3 middelen samen gegeven worden (TAC). De voordelen van sequentiële toediening zijn dat er minder potentieel cardiotoxische medicatie (A) wordt gegeven, standaard G-CSF niet nodig is en het te combineren is met hoofdhuidkoeling. Het voordeel van TAC is dat patiënten sneller klaar zijn en er geen wisseling van behandeling na 4 kuren is. Beide regimes zijn even effectief [Vriens 2013, von MG 2005, Bear 2003, Eiermann 2005]. Na een mediane follow-up van 6 jaar van de gerandomiseerde INTENS studie was de 5-jaars DFS in de sequentiële arm met 4x AC + 4x docetaxel significant beter dan de arm met 6x TAC (81% vs. 71%) [Vriens 2017].

Toevoeging van carboplatin bij triple-negatief (TN) borstkanker aan de preoperatieve chemotherapie leidt tot een hogere responskans [Ando 2014, Sikov 2015, Hahnen 2017]. Er zijn 2 schema’s die carboplatin bevatten, waarbij een hoge pathologische complete respons van ongeveer 60% wordt gezien en een significant verbeterde pCR ten opzichte van de niet carboplatin bevattende arm. Deze werden gebruikt voor alle triple negatieve borstkanker en er is geen specifiek voordeel bij BRCA1/2 genmutatiedragers aangetoond [Ando 2014, Sikov 2015]. Het Ando schema bestaat uit 4 cycli carboplatin (dag 1 AUC 5) i.c.m. paclitaxel (80 mg/m2 dag 1, 8 en 15 cyclus 21 dagen) gevolgd door 4 cycli FEC (500/100/500 mg/m2 cyclus 21 dagen). Dit schema geeft een pCR van 61% en duurt 24 weken. Als toxiciteit werd bij 66% graad 3-4 neutropenie gezien en 73% van de patiënten kon het volledige schema afmaken [Ando 2014]. Het Sikov schema uit de CALGB 40603 studie bestaat uit 4 cycli carboplatin (dag 1 AUC 6) i.c.m. paclitaxel (80 mg/m2 dag 1, 8 en 15 cyclus 21 dagen, gevolgd door 4 cycli dose dens AC (60/600mg/m2 cyclus 2 weken ondersteund door G-CSF). Dit schema geeft een pCR van 59% en duurt 20 weken. Hierbij werd als toxiciteit bij 56% graad 3-4 neutropenie en 12% febriele neutropenie gezien en 80% van de patiënten kon het schema afmaken. [Sikov 2015]. Gegevens over ziektevrije overleving uit de CALGB studie zijn gepresenteerd maar nog niet gepubliceerd (SABCS 2016).

De GaparSixto studie onderzocht de toevoeging van wekelijks carboplatin (AUC 1,5) aan een ongebruikelijk neoadjuvant schema van 18 wekelijkse kuren met paclitaxel en liposomaal doxorubicine [von Minckwitz 2014]. De toevoeging van carboplatin resulteerde in een hoger percentage pCR (57% i.p.v. 43%). Een subgroep analyse van de GaparSixto studie laat zien dat patiënten zonder BRCA1/2 mutatie significant winst in DFS hadden van het toevoegen van carboplatin, in tegenstelling tot de (overigens zeer kleine) groep BRCA gemuteerde groep die reeds een goede response rate had [Hahnen 2017]. De plaats van platina-bevattende chemotherapie in (neo)adjuvante setting bij triple negatieve borstkanker is nog onderwerp van studies. De waarde lijkt vooral bij tumoren met een HRD-like profiel (homologe recombinatie deficiëntie), maar de schema’s gaan gepaard met meer bijwerkingen.

Voor de oudere/kwetsbare patiënt of bij een contra-indicatie voor anthracyclines kan, net als in adjuvante setting, neoadjuvant een schema met 4 kuren TC (docetaxel/cyclofosfamide) worden overwogen [Jones 2009, Freyer 2011].**

ACT chemotherapie schema’s

4x driewekelijks AC gevolgd door 4x driewekelijks docetaxel

4x driewekelijks AC gevolgd door 12x wekelijks paclitaxel 

6x driewekelijks TAC en primair driewekelijks G-CSF 

Carboplatin bevattende schema’s

4x driewekelijks carboplatin i.c.m. paclitaxel gevolgd door 4x driewekelijks FEC (Ando)

4x driewekelijks carboplatin i.c.m. paclitaxel gevolgd door 4x tweewekelijks AC en primair tweewekelijks G-CSF (Sikov). 

***Oudere /kwetsbare patiënt (>60-70 jaar)

4-6x driewekelijks TC 

Endocriene therapie

Het gebruik van neoadjuvante endocriene therapie voor hormoongevoelige tumoren neemt de laatste jaren toe. Bij patiënten met hormoonreceptor-positieve tumoren is neoadjuvante endocriene therapie (met een aromataseremmer) een alternatief voor neoadjuvante chemotherapie bij oude en fragiele patiënten, maar ook bij vrouwen (indien premenopauzaal: in combinatie met ovariële suppressie) met een luminal A type of low risk borstkanker bij wie er geen indicatie is voor (neo)adjuvante chemotherapie. Neoadjuvante endocriene therapie is een veilige en haalbare mogelijkheid gebleken [Leal 2015]. Neoadjuvante studies die tamoxifen hebben vergeleken met een aromataseremmer liet een superieure respons van aromataseremmers zien [Charehbili 2014, Leal 2015].

Locoregionale therapie na neoadjuvante endocriene therapie moet in het algemeen worden ingezet na minimaal 6-9 maanden gebruik, waarbij er gestreefd wordt dit niet later te laten plaatsvinden dan bij maximale respons.