Deze module is in 2017 gereviseerd

Toevoeging van trastuzumab aan neoadjuvante chemotherapie verdubbelt het percentage pathologisch complete respons [Buzdar 2005, Buzdar 2007, Gianni 2010]. De NOAH studie randomiseerde 225 patiënten met stadium III HER2-positieve borstkanker voor neoadjuvante chemotherapie met of zonder trastuzumab [Gianni 2014]. Het klinisch responspercentage verbeterde van 71 naar 87% en het pathologisch complete respons percentage van 19 naar 38%. De 5-jaars ziektevrije overleving verbeterde van 43 naar 58% (HR 0,64; 95%CI 0,44-0,93; p=0,016). Er is echter geen studie die neoadjuvante chemotherapie met trastuzumab vergeleken heeft met adjuvante chemotherapie en trastuzumab. De keuze van de neoadjuvante chemotherapie met HER2-blokkade is inmiddels niet meer conform de adjuvante setting. Trastuzumab wordt na beëindigen van de neoadjuvante chemotherapie wel conform adjuvante setting voortgezet voor de duur van 1 jaar.

De NeoSphere studie is een prospectief gerandomiseerde fase 2 studie waarin de waarde van toevoeging van pertuzumab aan neoadjuvant trastuzumab en docetaxel-chemotherapie is onderzocht bij 214 patiënten met locally advanced of inflammatoire HER2-positieve borstkanker [Gianni 2012]. Duale HER2-blokkade middels toevoeging van pertuzumab resulteerde in een verbetering van het percentage pathologisch complete respons van 29,0% naar 45,8% (p=0,0141). De NeoSphere was niet opgezet als fase 3 studie om een significant verschil in lange termijn uitkomsten vast te stellen. Een update toonde 5 jaar na randomisatie van de laatste patiënt voor de behandeling met docetaxel en duale HER2-blokkade een 3-jaars ziektevrije overleving (DFS) van 92% versus 85% voor de behandeling met docetaxel en trastuzumab (HR 0,60; 95%CI 0,28-1,27). Vijfjaars DFS bleek 84% (95%CI 72-91%) in de arm met pertuzumab versus 81% (95%CI 72-88%) in de arm zonder pertuzumab [Gianni 2017]. Zowel de FDA als de EMA heeft op grond van de significante toename in pCR pertuzumab geregistreerd in combinatie met chemotherapie en trastuzumab voor de indicatie van neoadjuvante therapie bij HER2-positieve borstkanker.

Anthracyclines en taxanen maken momenteel deel uit van de standaard neoadjuvante chemotherapie; ook bij HER2-positieve tumoren. Anthracyclines kunnen bij de neoadjuvante therapie van HER2-positieve tumoren weggelaten worden. In de neoadjuvante setting onderzocht de Train-2 studie de additionele waarde van anthracyclines bij duale HER2-blokkade met trastuzumab en pertuzumab in een schema met 3x FEC gevolgd door 6x carboplatin-paclitaxel versus een schema met 9x carboplatin-paclitaxel. Uit de eerste gepresenteerde data blijken beide regimes effectief waarbij de cardiotoxiciteit in het voordeel is van het anthracycline vrije regime [van Ramshort 2017]. Er is discussie of er verschil gemaakt moet worden in keuze van het neoadjuvante schema gebaseerd op de ER status van de tumor. HER2/ER-positieve patiënten hebben postoperatief nog een andere modaliteit van behandeling, te weten adjuvante endocriene behandeling. De vraag is of dit toxischer PTC neoadjuvante schema nodig is en in deze patiëntengroep volstaan kan worden met een schema wat adjuvant gebruikt wordt. In de Train-2 studie werd overigens geen onderscheid gemaakt tussen HER2-positief/ER-positief en HER2-positief/ER-negatief.

Neoadjuvante chemotherapie bij een tumor met HER-2 overexpressie

ER negatief:

PTC-ptz driewekelijks9 cycli, gevolgd door tot totaal 1 jaar driewekelijks trastuzumab ((PTC-ptz arm van de train-II studie)

ER positief:

PTC-ptz driewekelijks 9 cycli, gevolgd door driewekelijks trastuzumab (PTC-ptz arm van de train-II studie) 9 cycli

Of:

4x driewekelijks AC gevolgd door 12x wekelijks paclitaxel, en 12x wekelijks of 4x driewekelijks trastuzumab, gevolgd door tot totaal 1 jaar driewekelijks trastuzumab