Neoadjuvante systemische therapie (NST) leidt bij een groot deel van de patiënten, afhankelijk van het tumortype, tot een pathologisch complete respons. Dit roept de vraag op of - en hoe - de oksel- en borst(wand)behandeling kan worden aangepast aan de behandelrespons, om onnodige morbiditeit, zoals lymfoedeem, verminderde schouderfunctie, gevoelige ribben en verminderde cosmetiek te voorkomen. Bij patiënten met tumor-positieve axillaire lymfeklieren bestond de chirurgische behandeling na NST traditioneel uit een okselklierdissectie (OKD). Er is toenemend bewijs dat regionale radiotherapie in sommige gevallen een OKD kan vervangen, of dat verdere axillaire behandeling (inclusief radiotherapie) op basis van post-NST-stadiëring zelfs achterwege kan blijven. In deze module worden aanbevelingen gedaan over de chirurgische axillaire stadiëring na systeemtherapie, en over wanneer de-escalatie van de okselbehandeling als veilig wordt beschouwd.

Regionale radiotherapie kan niet los worden beschouwd van lokale radiotherapie; daarom worden in deze richtlijn aanbevelingen voor locoregionale radiotherapie geformuleerd.

Chirurgische axillaire stadiëring

Een eventuele chirurgische behandeling van de okselklieren – een okselklierdissectie (OKD) – is afhankelijk van de regionale stadiëring vóór de systeemtherapie en de respons na de systemische therapie. Indien er voorafgaande aan neoadjuvante systemische therapie sprake was van een pN+ (schildwachtklier (SWK) of cytologisch/histologisch bewezen pathologische klier op beeldvorming) is een OKD inmiddels niet noodzakelijkerwijs geïndiceerd, maar hangt dit af van cN-status en respons op systemische therapie (ypN-status). Meerdere studies hebben aangetoond dat chirurgische herstadiëring middels SWK, MARI (markering van de axilla met radioactieve jodiumbron) of TAD (targeted axillaire dissectie, i.e. combinatie van SN en verwijdering gemarkeerde en/of palpabele okselklieren) de oncologische uitkomst niet nadelig beïnvloedt. Het verwijderen van alleen een pre-NST gemarkeerde positieve klier met jodiumbron (de MARI-procedure) heeft een fout negatief percentage van 7% (Donker, 2015). De RISAS-studie (Simons, 2022) heeft laten zien dat het fout negatief percentage van een herstadiëring middels de combinatie MARI in combinatie met SWK nog lager is, namelijk 3.5%.

Een cohortstudie bij 234 cN1/ypN0 (≥3 SNs) patiënten liet een laag axillair recidiefpercentage zien (0.5%) na herstadiëring met alleen SWK (Barrio, 2021). Ook een recente meta-analyse van 13 studies laat lage recidiefpercentages zien na SWK of TAD (≥3 SNs) bij cN+ patiënten, van 1.0% (95% CI 0.49-2.0%) op 5 jaar zonder verschil tussen TAD en SWK (0.5% vs. 0.9%, p = 0.55) (Montana, 2024).

De NEOSENTI-TURK cohortstudie publiceerde eveneens lage axillaire recidiefpercentages (<1%) voor HER2neu-positief en triple-negatief cN+ mammacarcinoom bij wie de okselbehandeling na NST bestond uit SWK gevolgd door RT, ongeacht de aanwezigheid van een pathologisch complete respons (Cabıoğlu, 2021).

Regionale behandeling

Diverse cohortstudies hebben de oncologische uitkomsten van de-escalatie van de okselbehandeling beschreven. In een cohort van 272 patiënten met cytologisch bewezen cN+ ziekte werd de oksel herstadieerd middels verwijdering van de pre-NST grootste tumor-positieve MARI klier. Een OKD werd alleen verricht indien er pre-NST sprake was van uitgebreide axillaire ziekte (d.w.z. 4 of meer aangedane klieren op PET-CT) en er nog residuele ziekte aanwezig was in de MARI-klier. In alle overige gevallen werd geen okselbehandeling toegepast (bij cN1/ypN0-1), of uitsluitend regionale radiotherapie gegeven (bij cN≥4 klieren/ypN0), met een axillair recidiefpercentage van 2% na een mediane follow-up duur van drie jaar (Van Loevezijn, 2022). Okselbehandeling middels alleen regionale radiotherapie bij patiënten met uitgebreide kliermetastasering (4 of meer klieren op PET-CT) en pCR van de MARI klier resulteerde in een laag 5-jaars axillair recidiefpercentage van 2.9%, versus 3.5% na OKD + regionale radiotherapie bij patiënten zonder pCR (van Hemert, 2025a). Het weglaten van okselbehandeling (geen OKD en geen regionale radiotherapie) bij patiënten met beperkte kliermetastasering (minder dan 4 klieren) en pCR van de MARI klier resulteerde in een axillair recidiefpercentage van slechts 0.7% na 4 jaar follow-up (van Hemert, 2025b).

Regionale behandeling (chirurgie en radiotherapie) na NST

Hieronder volgt afhankelijk van de initiële axillaire belasting (<4 of ≥4 klieren) en de reststatus van de gemarkeerde aangedane klieren na NST (ypN0 of ypN+) een literatuursamenvatting over de rol van okselklierdissectie en (loco)regionale radiotherapie.

3a. Patiënten met cN+, ypN0: < 4 verdachte lymfeklieren

De MARI-studie geeft sterke aanwijzingen dat de-escalatie van de axillaire behandeling veilig is. Patiënten met <4 axillaire klieren voor start van de NST en ypN0, werden niet adjuvant axillair behandeld (geen OKD en geen regionale RT). In het cohort van 350 patiënten hadden 139 patiënten (39%) ypN0 en ontvingen dus geen axillaire behandeling. Na een mediane follow-up van 49 maanden, was het axillaire recidiefpercentage 0.7%; de 5-jaars invasieve ziektevrije overleving was 93% en de algehele overleving 98% (Van Hemert, 2025b).

Nijveldt liet in een retrospectieve analyse van de implementatie van de TAD-procedure een vergelijkbare pathologische complete respons percentage zien als ook lage axillaire recidiefpercentages (Nijveldt, 2024).

De Nederlandse MINIMAX studie is een landelijke registratiestudie om de praktijkvariatie in stadiërings- en behandelstrategieën te onderzoeken en hun veiligheid in 3550 patiënten met cN1-3 borstkanker behandeld met NST in 2014-2017 (De Wild, 2024). Het achterwege laten van OKD en regionale radiotherapie in cN+, ypN0 patiënten resulteerde in excellente 5-jaar ziektevrije overleving en algehele overleving (respectievelijk, 89.6% en 95%).

De NSABP B-51/NRG 9353 trial (n=1556) onderzocht de meerwaarde van aanvullende regionale radiotherapie bij een ypN0 onder patiënten met cT1-3N0-1 voor NST. Na een mediane follow-up van 59.5 maanden was er geen verschil in geschatte 5-jaars invasief borstkanker recidief-vrije overleving na achterwege laten van adjuvante regionale radiotherapie (92.7% met RT vs. 91.8% zonder RT), locoregionale recidief-vrije overleving (98.9% vs. 98.4%), metastase-vrije overleving (93.4% voor beide groepen) of overleving (93.6% vs. 94.0%) (Mamounas, 2025). In deze trial werd de oksel post-NST chirurgisch gestadieerd middels SNB (55.4%) of OKD (44.6%). De explorerende subgroep analyse liet zowel in de OKD (HR 1,02 (0,59-1,75)) als in de SNB (HR 0,75 (0,44-1,26)) groep geen voordeel zien van regionale radiotherapie. Exploratieve analyse toonde dat regionale radiotherapie mogelijk minder effect heeft in patiënten met triple-negatieve tumoren (HR 2,3 (1,00-5,25) dan in patiënten met oestrogeenreceptor-positieve en HER2-negatieve tumoren HR 0,41 (0,17-0,99).

De lopende ATNEC-studie (NCT 041079) heeft een vergelijkbare opzet en onderzoekt het achterwege laten van de okselbehandeling bij cT1-3N1, ypN0 patiënten.

3b. Patiënten met cN+, ypN0: ≥ 4 verdachte lymfeklieren

Conform het MARI protocol werd in patiënten met ≥ 4 axillaire klieren en pCR van de MARI klier, de okselbehandeling beperkt tot regionale radiotherapie, en werd er geen OKD verricht. Van de 215 patiënten met een cN+ met ≥ 4 verdachte lymfeklieren hadden 103 patiënten (47%) ypN0. Na een mediane follow-up van 44 maanden, was het axillaire recidiefpercentage 2.9%, de 5-jaars invasieve ziektevrije overleving was 89% en de algehele overleving 95% (van Hemert, 2025a).

3c. Patiënten met cN+, ypN+: < 4 verdachte lymfeklieren

In de eerdergenoemde MARI studie werden 215 patiënten (van de 350) met ypN+ (61%) behandeld met locoregionale radiotherapie. Na een mediane follow up van 49 maanden, was het axillaire recidiefpercentage 2.3%, de 5-jaars invasieve ziektevrije overleving 87% en de overleving 93%.

3d. Patiënten met cN+, ypN+: ≥ 4 verdachte lymfeklieren

In de MARI studie werd bij patiënten met cN+, ypN0 ≥ 4 verdachte lymfeklieren een OKD verricht gevolgd door locoregionale radiotherapie. Van de 215 patiënten met een cN+ met ≥ 4 verdachte lymfeklieren hadden 115 patiënten (53%) ypN0. Na een mediane follow-up van 44 maanden, was het axillaire recidiefpercentage 3.5%, de 5-jaars invasieve ziektevrije overleving (iDFS) 89% en de algehele overleving 95% (van Hemert, 2025a). Er hadden 115 van de 218 patiënten (53%) ypN+. Na een mediane follow-up van 44 maanden, was het axillaire recidiefpercentage 3.5%, de 5-jaars invasieve ziektevrije overleving was 76% en de algehele overleving 84% (van Hemert, 2025a).

Er is geen (direct) wetenschappelijk bewijs beschikbaar ter onderbouwing van het weglaten van een OKD indien er sprake is van aangedane klieren buiten het OKD-gebied.

Een aantal lopende studies die chirurgie met radiotherapie vergelijken bij cN+, ypN+ patiënten zijn de RCT’s de Alliance A011202 trial (NCT01901094) (OKD + locoregionale RT vs. locoregionale RT alleen), de TAXIS-trial (Tailored axillary dissection (TAS) + OKD + RT aansluitend op OKD vs. TAS met RT gehele axilla) (Heidinger, 2023), de ADARNAT (NCT NCT04889924) (OKD + locoregionale RT vs. locoregionale RT alleen). De prospectieve cohortstudies AXSANA (NCT04373655) (Banys-Paluchowski, 2021) en de Nederlandse MINIMAX (NCT04486495) (de Wild, 2022) onderzoeken eveneens de de-escalatie van okselbehandeling.

Radiotherapie na NST

Lokale radiotherapie (mamma/borstwand)

Lokale borst(wand) indicaties hangen samen met regionale (axillaire) indicaties voor radiotherapie, daarom wordt in onderstaande samenvatting van de literatuur over radiotherapie na NST geen duidelijk onderscheid gemaakt in lokaal en regionaal.

De limitaties van onderstaande samenvatting en aanbevelingen zijn dat er nog geen prospectieve (gerandomiseerde) literatuur is over de indicatie om lokale radiotherapie na NST achterwege te laten. Tevens is er geen evidence over of er naast regionale radiotherapie ook standaard een indicatie voor lokale radiotherapie is. Derhalve is er praktijkvariatie binnen Nederland. Zo nodig wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken primaire behandeling zonder NST.

Verschillende retrospectieve studies laten zien dat het risico op een lokaal recidief binnen 5 jaar bij een pathologisch complete respons (pCR: ypT0N0) laag is. Voor patiënten behandeld met borstsparende chirurgie en radiotherapie ligt dit risico tussen de 0-3.5% (Gillon, 2017). Radiotherapie verlaagt de kans op een lokaal recidief met 2/3^e (EBCTCG). Uit een subgroep van cT1-2N0 patiënten zonder radiotherapie werd in een andere studie een lokaal recidief percentage van 1.8% gevonden (Asaoka, 2019). In een retrospectieve analyse van 5383 real-world patiënten werd in 364 (7%) patiënten met een pCR bij wie radiotherapie achterwege was gelaten een vergelijkbare overleving gevonden vergeleken met de overige patiënten die wel radiotherapie ondergingen; de 5-jaars overleving zonder radiotherapie was 93% en met 94.1% (Mandish, 2022).

Vanwege het lage lokaal recidief percentage, onderzoekt de BOOG 2022-02 Descartes studie momenteel of radiotherapie achterwege gelaten kan worden bij unilateraal c1T-2N0, ypT0N0 niet-erfelijk borstkanker behandeld met NST en een borstsparende operatie met SWK. Echter, er zijn nog geen resultaten verschenen die aantonen dat in deze groep patiënten radiotherapie veilig achterwege gelaten kan worden.

Verder toonde Mamounas dat voor patiënten met een T1-3N0-1M0 die een mastectomie ondergingen, dat het lokaal recidiefpercentage 8.9% is, terwijl voor patiënten die behandeld worden met een lumpectomie en adjuvante radiotherapie van alleen de borst, de kans 8.1% is (Mamounas, 2012). Bij patiënten die een mastectomie zonder radiotherapie ondergingen, bleken klinische tumorgrootte, klinische klierstatus en de pathologische klierstatus/borsttumorrespons onafhankelijke voorspellers van een locoregionaal recidief. Voor patiënten die mammasparende therapie kregen, waren leeftijd, klinische klierstatus en eveneens de pathologische klierstatus/borsttumorrespons voorspellend. Er werd in deze studie echter niet specifiek gekeken naar onafhankelijke voorspellers van uitsluitend een lokaal recidief.

cT1-2, N0-1

Bij patiënten met stadium I en II borstkanker die na NST een pCR bereiken, zijn er aanwijzingen dat de kans op locoregionale recidieven na 10 jaar zonder radiotherapie niet heel groot is.

De Nederlandse RAPCHEM-studie onderzocht de locoregionale recidiefkans bij patiënten met cT1-2N1 mammacarcinoom waarvoor NST, verdeeld over drie risicogroepen:

• Laag-risico (ypN0): radiotherapie van de borst of geen radiotherapie van de borstwand en geen regionale radiotherapie;
• Middel-risico (ypN1): alleen lokale radiotherapie van de borst(wand) met of zonder axilla levels I en II*; en
• Hoog-risico (ypN2-3): locoregionale radiotherapie van de borst(wand) en axilla levels (I,II,) III en IV*.

*Parasternale radiotherapie was optioneel.

De studie liet zien dat de 5-jaars locoregionale recidiefkans in alle drie de risicogroepen minder dan 4% was. Bovendien leidde minder of meer locoregionale radiotherapie dan voorgeschreven door de studierichtlijn niet tot een significant veranderde locoregionale recidiefpercentage (De Wild, 2022). Dit suggereert dat de risico gebaseerde aanpak in de RAPCHEM-studie effectief is in het minimaliseren van locoregionale recidieven zonder over- of onderbehandeling.

In de SUPREMO-studie wordt onderzocht of radiotherapie op de borstwand na mastectomie (PMRT) in patiënten met een intermediair-risico overlevingswinst geeft. Hierin zijn zowel stadium II patiënten geïncludeerd primair behandeld met mastectomie als met NST gevolgd door mastectomie. De definitieve resultaten hiervan worden in de tweede helft van 2025 verwacht. De preliminaire resultaten toonden geen winst in 10-jaars overleving (Kunkler, 2025). De aanbevelingen worden opgenomen in het hoofdstuk post mastectomie radiotherapie

cT3N0

Mamounas et al. toonden dat bij patiënten met een cT3N0, ypT0N0 tumor die een mastectomie zonder radiotherapie ondergingen geen lokale recidieven optraden (n = 11) (Mamounas, 2012). Daarentegen hadden patiënten met dezelfde preoperatieve kenmerken die restziekte hadden na NST 10-jaars locoregionaalrecidief-percentages van 9,2% (rest in de borst alleen) en 22,4% (rest in de lymfeklieren); dit suggereert dat patiënten met resterende pathologische nodale betrokkenheid voldoende risico hebben om radiotherapie post-mastectomie te rechtvaardigen.

MD Anderson toonde dat in een groep van 162 cT3N0-patiënten die NST ontvingen het 5-jaars locoregionaalrecidief-percentage 24% was onder degenen die geen radiotherapie post-mastectomie ontvingen (n = 43). In deze groep voorspelde de pathologische axillaire klierstatus het locoregionaalrecidief-percentage, met een 5-jaars locoregionaalrecidief-percentage van 53% onder degenen met positieve klieren, vergeleken met 14% met negatieve klieren. Kleine aantallen beperken het vermogen om definitieve conclusies te trekken over het risico van locoregionaal recidief bij patiënten met pathologisch kliernegatieve ziekte die geen radiotherapie ontvangen (n = 32) (Nagar, 2011).

cT4, of cN2-3

Bij patiënten met lokaal gevorderde borstkanker (T4, of cN2 of hoger) is er meer voordeel van radiotherapie, ook bij patiënten met een pCR na NST. Huang et al. rapporteerden over 134 patiënten met lokaal gevorderde ziekte die preoperatieve chemotherapie ondergingen, gevolgd door een mastectomie. Het 10-jaars locoregionaal recidiefpercentage was 11% bij degenen die locoregionale radiotherapie kregen, vergeleken met 22% zonder. Ook bij patiënten die een pCR hadden, verlaagde radiotherapie het locoregionaalrecidiefpercentage; 10-jaars percentage van 33% zonder RT vergeleken met 3% met RT). (Huang, 2005)

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. De module is in 2025 geactualiseerd op basis van recente cohortstudies en internationale RCT’s naar axillaire chirurgie en radiotherapie na neoadjuvante behandeling (o.a. MARI, RISAS, NSABP B-51, MINIMAX, NEOSENTI-TURK) die bekend zijn bij het cluster. De aanbevelingen zijn tot stand gekomen door consensus binnen de expertisegroep, onderbouwd met deze studies en praktijkervaring. Er is niet gewerkt met GRADE-beoordeling van de bewijskracht. Waar relevant is verwezen naar andere actuele richtlijnen.

1. 1 - Barrio AV, Montagna G, Mamtani A, Sevilimedu V, Edelweiss M, Capko D, Cody HS 3rd, El-Tamer M, Gemignani ML, Heerdt A, Kirstein L, Moo TA, Pilewskie M, Plitas G, Sacchini V, Sclafani L, Tadros A, Van Zee KJ, Morrow M. Nodal Recurrence in Patiënts With Node-Positive Breast Cancer Treated With Sentinel Node Biopsy Alone After Neoadjuvant Chemotherapy-A Rare Event. JAMA Oncol. 2021 Dec 1;7(12):1851-1855. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.4394. PMID: 34617979; PMCID: PMC8498932.
2. 2 - Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, Struikmans H, Van den Bogaert W, Fourquet A, Jager JJ, Hoogenraad WJ, Oei SB, Wárlám-Rodenhuis CC, Pierart M, Collette L. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 10-year results of the randomized boost versus no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol. 2007 Aug 1;25(22):3259-65. doi: 10.1200/JCO.2007.11.4991. Epub 2007 Jun 18. PMID: 17577015.
3. 3 - Bartels SAL, Donker M, Poncet C, Sauvé N, Straver ME, van de Velde CJH, Mansel RE, Blanken C, Orzalesi L, Klinkenbijl JHG, van der Mijle HCJ, Nieuwenhuijzen GAP, Veltkamp SC, van Dalen T, Marinelli A, Rijna H, Snoj M, Bundred NJ, Merkus JWS, Belkacemi Y, Petignat P, Schinagl DAX, Coens C, van Tienhoven G, van Duijnhoven F, Rutgers EJT. Radiotherapy or Surgery of the Axilla After a Positive Sentinel Node in Breast Cancer: 10-Year Results of the Randomized Controlled EORTC 10981-22023 AMAROS Trial. J Clin Oncol. 2023 Apr 20;41(12):2159-2165. doi: 10.1200/JCO.22.01565. Epub 2022 Nov 16. PMID: 36383926.
4. 4 - Boersma LJ, Mjaaland I, van Duijnhoven F. Regional radiotherapy after primary systemic treatment for cN+ breast cancer patiënts. Breast. 2023 Apr;68:181-188. doi: 10.1016/j.breast.2023.02.006. Epub 2023 Feb 15. PMID: 36805769; PMCID: PMC9975253.
5. 5 - Cabıoğlu N, Karanlık H, Yıldırım N, Müslümanoğlu M, Çakmak Karadeniz G, Trabulus Can D, Tükenmez M, Ersoy YE, Uras C, Zengel B, Emiroğlu S, Polat AK, Yeniay L, Özkurt E, Kara H, İbiş K, Aydıner A, Özmen V, İğci A. Favorable outcome with sentinel lymph node biopsy alone after neoadjuvant chemotherapy in clinically node positive breast cancer at diagnosis: Turkish Multicentric NEOSENTI-TURK MF-18-02-study. Eur J Surg Oncol. 2021 Oct;47(10):2506-2514. doi: 10.1016/j.ejso.2021.06.024. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34217580.
6. 6 - de Wild SR, van Roozendaal LM, de Wilt JHW, van Dalen T, van der Hage JA, van Duijnhoven FH, Simons JM, Schipper RJ, de Munck L, van Kuijk SMJ, Boersma LJ, Linn SC, Lobbes MBI, Poortmans PMP, Tjan-Heijnen VCG, van de Vijver KKBT, de Vries J, Westenberg AH, Strobbe LJA, Smidt ML. De-escalation of axillary treatment in the event of a positive sentinel lymph node biopsy in cT1-2 N0 breast cancer treated with mastectomy: nationwide registry study (BOOG 2013-07). Br J Surg. 2024 Apr 3;111(4):znae077. doi: 10.1093/bjs/znae077. PMID: 38597154; PMCID: PMC11004788.
7. 7 - Donker M, Straver ME, Wesseling J, Loo CE, Schot M, Drukker CA, van Tinteren H, Sonke GS, Rutgers EJ, Vrancken Peeters MJ. Marking axillary lymph nodes with radioactive iodine seeds for axillary staging after neoadjuvant systemic treatment in breast cancer patiënts: the MARI procedure. Ann Surg. 2015 Feb;261(2):378-82. doi: 10.1097/SLA.0000000000000558. PMID: 24743607.
8. 8 - Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, Meijnen P, van de Velde CJ, Mansel RE, Cataliotti L, Westenberg AH, Klinkenbijl JH, Orzalesi L, Bouma WH, van der Mijle HC, Nieuwenhuijzen GA, Veltkamp SC, Slaets L, Duez NJ, de Graaf PW, van Dalen T, Marinelli A, Rijna H, Snoj M, Bundred NJ, Merkus JW, Belkacemi Y, Petignat P, Schinagl DA, Coens C, Messina CG, Bogaerts J, Rutgers EJ. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1303-10. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70460-7. Epub 2014 Oct 15. PMID: 25439688; PMCID: PMC4291166.
9. 9 - Huang EH, Tucker SL, Strom EA, McNeese MD, Kuerer HM, Buzdar AU, Valero V, Perkins GH, Schechter NR, Hunt KK, Sahin AA, Hortobagyi GN, Buchholz TA. Postmastectomy radiation improves local-regional control and survival for selected patiënts with locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy. J Clin Oncol. 2004 Dec 1;22(23):4691-9. doi: 10.1200/JCO.2004.11.129. Erratum in: J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23(1):248. PMID: 15570071.
10. 10 - Kunkler I, Russell N, Anderson N, Muturi F, van Tienhoven G, Cameron D, Bregionale radiotherapielett J, Taylor K, Piper T, Dixon M, Velikova G, Aird E, Chua B, Hurkmans C, Venables K, Williams L, Thomas J, Maclennan M, Sainsbury R, Cleator S, Verghese E, Li Y, Wang S, Canney P. Does postmastectomy radiotherapy in 'intermediate-risk' breast cancer impact overall survival? 10 year results of the BIG 2-04 MRC SUPREMO randomised trial: on behalf of the SUPREMO trial investigators. Clin Cancer Res. 2025 Jun 15;31(12_Suppl):GS2-03. doi: 10.1158/1557-3265.SABCS24-GS2-03.
11. 11 - Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, Bear HD, Julian TB, Geyer CE Jr, Taghian A, Wickerham DL, Wolmark N. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2012 Nov 10;30(32):3960-6. doi: 10.1200/JCO.2011.40.8369. Epub 2012 Oct 1. PMID: 23032615; PMCID: PMC3488269.
12. 12 - Mamounas EP, Bandos H, White JR, Julian TB, Khan AJ, Shaitelman SF, Torres MA, Vicini FA, Ganz PA, McCloskey SA, Lucas PC, Gupta N, Li XA, McCormick B, Smith BD, Tendulkar RD, Kavadi VS, Matsumoto K, Seaward SA, Irvin WJ Jr, Lin JY, Mutter RW, Muanza TM, Stromberg J, Jagsi R, Weiss A, Curran WJ Jr, Wolmark N. Omitting Regional Nodal Irradiation in Responders to Neoadjuvant Chemotherapy. N Engl J Med. 2025 Jun 4;392:2113-2124. doi: 10.1056/NEJMoa2414859.
13. 13 - Montagna G, Morrow M, Weber WP. Differences in Sentinel Node Biopsy and Targeted Axillary Dissection Following Neoadjuvant Chemotherapy-Reply. JAMA Oncol. 2024 Oct 10. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.4572. Epub ahead of print. PMID: 39388153.
14. 14 - Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). Landelijk Platform Radiotherapie en Mammaoncologie (LPRM). NVRO. Accessed July 3, 2025. https://nvro.nl/platform/lprm
15. 15 - Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). Mammaca versie 2 – Preventie tweede primaire tumoren. Utrecht: NVRO; 2021 Oct 1 [cited 2025 Jul 3]. Available from: https://nvro.nl/commissies/onderwijscommissie/documenten/1145-lipp-mammaca-versie-2-preventie-sec-tumoren-1-oktober-2021-2
16. 16 - Nijveldt JJ, Rajan KK, Boersma K, Noorda EM, van der Starre-Gaal J, Kate MV'V, Roeloffzen EMA, Vendel BN, Beek MA, Francken AB. Implementation of the Targeted Axillary Dissection Procedure in Clinically Node-Positive Breast Cancer: A Retrospective Analysis. Ann Surg Oncol. 2024 Jul;31(7):4477-4486. doi: 10.1245/s10434-024-15182-3. Epub 2024 Mar 24. PMID: 38523225.
17. 17 - Simons JM, van Nijnatten TJA, van der Pol CC, van Diest PJ, Jager A, van Klaveren D, Kam BLR, Lobbes MBI, de Boer M, Verhoef C, Sars PRA, Heijmans HJ, van Haaren ERM, Vles WJ, Contant CME, Menke-Pluijmers MBE, Smit LHM, Kelder W, Boskamp M, Koppert LB, Luiten EJT, Smidt ML. Diagnostic Accuracy of Radioactive Iodine Seed Placement in the Axilla With Sentinel Lymph Node Biopsy After Neoadjuvant Chemotherapy in Node-Positive Breast Cancer. JAMA Surg. 2022 Nov 1;157(11):991-999. doi: 10.1001/jamasurg.2022.3907. PMID: 36069889; PMCID: PMC9453629.
18. 18 - van Hemert AKE, van Loevezijn AA, Baas MSPD, Stokkel MP, Groen EJ, van der Noort V, Loo CE, Sonke GS, Russell N, van Duijnhoven FH, Vrancken Peeters MJTFD. Omitting axillary lymph node dissection in breast cancer patiënten with extensive nodal disease and excellent response to primary systemic therapy using the MARI protocol. Breast. 2025;104411. doi:10.1016/j.breast.2025.104411.
19. 19 - van Hemert AKE, van Loevezijn AA, Baas MPD, Stokkel MPM, Groen EJ, van der Noort V, Loo CE, Sonke GS, Russell N, van Duijnhoven FH, Vrancken Peeters MTFD. Iodine Seed-Marking Protocol for Response-Guided Axillary Treatment After Systemic Therapy for Node-Positive Breast Cancer. JAMA Oncol. 2025 Oct 1;11(10):1204-1212. doi: 10.1001/jamaoncol.2025.2752. Erratum in: JAMA Oncol. 2025 Dec 11. doi: 10.1001/jamaoncol.2025.5629. PMID: 40875213; PMCID: PMC12395359.
20. 20 - van Loevezijn AA, van der Noordaa MEM, Stokkel MPM, van Werkhoven ED, Groen EJ, Loo CE, Elkhuizen PHM, Sonke GS, Russell NS, van Duijnhoven FH, Vrancken Peeters MTFD. Three-year follow-up of de-escalated axillary treatment after neoadjuvant systemic therapy in clinically node-positive breast cancer: the MARI-protocol. Breast Cancer Res Treat. 2022 May;193(1):37-48. doi: 10.1007/s10549-022-06545-z. Epub 2022 Mar 3. PMID: 35239072; PMCID: PMC8993719.