Er zijn geen conclusies beschreven

De chirurgische behandeling beoogt een radicale verwijdering van de gehele laesie middels een borstsparende operatie of een mastectomie. Na zowel mastectomie als borstsparende operatie (inclusief radiotherapie) zijn borstkanker-specifieke overlevingscijfers gerapporteerd van 98-99% [Sagara 2015]. In Nederland wordt ongeveer 60% van de vrouwen met DCIS borstsparend behandeld.

Voorwaarde voor borstsparende operatie van DCIS is een complete excisie van de afwijking met een acceptabel cosmetisch resultaat. De mogelijkheden van borstsparende operatie al dan niet in combinatie met oncoplastische technieken hangen samen met de uitgebreidheid van de laesies in verhouding tot de grootte van de borst en met de wens van de patiënte. Preoperatief dient men een inschatting van de grootte van het DCIS te maken op basis van calcificaties op het mammogram. Helaas wordt hiermee de daadwerkelijke histologische grootte vaak onderschat [Holland 1990, Holland 1994]. Bij DCIS blijkt de kans op meer dan focaal niet vrije snijvlakken na een eerste borstsparende operatie dan ook beduidend hoger te zijn dan bij invasief carcinoom. Ook met MRI blijft er discrepantie bestaan tussen de grootte bij beeldvorming en de daadwerkelijke grootte. Gebruik van MRI leidt niet tot minder heroperaties [Schouten van der Velden 2009, Fancellu 2015, Vos 2015, Pilewski 2015].

Indien een borstsparende operatie niet haalbaar of gewenst is, bestaat er een indicatie voor een mastectomie. Dit geldt ook wanneer er na borstsparende operatie (persisterend) DCIS-positieve snijvlakken zijn. Wanneer een patiënte niet in aanmerking komt voor een borstsparende operatie dient de mogelijkheid van mastectomie met directe reconstructie (zowel met autologe technieken als met een prothese) besproken te worden. Bij een re-excisie danwel mastectomie speelt de te verwachten cosmetische uitkomst, samen met de wens van de patiënt, een doorslaggevende rol.

Persisterend DCIS in de snijvlakken komt ook na (huidsparende) mastectomie voor [Sheikh 2011, Fitzsullivan 2013]. Indien in onderling overleg tussen patholoog en chirurg een re-excisie haalbaar lijkt, heeft dat de voorkeur.

Indien een re-excisie niet mogelijk blijkt, kan radiotherapie op (een deel van) de thoraxwand overwogen worden met daarbij de afweging tussen al bestaande kleine risico op recidief en winst en bijwerkingen van de radiotherapie.

De locoregionale controle na mastectomie bij DCIS is zeer hoog, ook bij focaal of meer dan focale snijvlakken. Een grotere Canadese serie dan de studie van Fitzsullivan toont aan dat focaal of meer dan focale snijvlakken bij DCIS na mastectomie niet geassocieerd zijn met een hoger recidief risico [Klein 2015]. Het blijkt lastig om subgroepen te definiëren welke een verhoogd risico hebben op recidief [Childs 2013, Owen 2013]. Het al bestaande kleine risico op recidief moet individueel afgewogen worden tegen de winst van radiotherapie en kans op bijwerkingen.

Lokaal recidief en snijvlakken

Risicofactoren voor lokaal recidief zijn onder anderen jonge leeftijd, graad 3, palpabele tumor als klinische presentatie, HER2 expressie, ER negativiteit en hoog risico profiel bij genexpressietest [Min Yi 2012, Cronin 2016, Rakovitch 2015, Lawrence 2013]. De enige beïnvloedbare factoren op het ontwikkelen van een lokaal recidief zijn de kwaliteit van de chirurgische excisie en het geven van adjuvante radiotherapie en/of endocriene therapie.

Indien DCIS in het chirurgisch excisievlak aanwezig is, is kans op een lokaal recidief sterk verhoogd [EBCTCG 2010, Morrow 2016]. Radiotherapie kan hier onvoldoende voor compenseren [EBCTCG 2010].

In de SSO-ASTRO-ASCO richtlijn wordt gesteld dat een marge van minimaal 2 mm de kans op een lokaal recidief verkleint [Morrow 2016]. Er is geen bewijs dat een grotere marge dan 2 mm leidt tot minder lokale recidieven. In geval van een krappere marge dan 2 mm kan na afweging van klinische risicofactoren (gradering DCIS, leeftijd patiënt, locatie marge (huid- of pectoraliszijde of zijranden), hoeveelheid DCIS nabij het snijvlak) een re-excisie worden overwogen. Een retrospectief onderzoek bij 208 patiënten met marge <2 mm of focaal positief (1-15 mm DCIS) toonde een 7-jaars lokaal recidief van 9%, onafhankelijk van een re-excisie, altijd gevolgd door radiotherapie met boost [Monteau 2009].