Algemene inleiding

Ductaal carcinoom in situ (DCIS) is een intraductale proliferatie van maligne ogende cellen waarbij nog geen invasie in het omgevende stroma is opgetreden. DCIS wordt vaak ontdekt op basis van calcificaties op het mammogram die bij biopsie geassocieerd blijken te zijn met dit DCIS. DCIS metastaseert niet, en patiënten met DCIS hebben daarom met adequate lokale behandeling een uitstekende prognose. DCIS wordt algemeen beschouwd als een voorstadium van borstkanker, hoewel het niet zeker is welk percentage zich – indien onbehandeld – tot een invasief carcinoom zal ontwikkelen (Welch 1997). Als gevolg van het bevolkingsonderzoek is er een enorme toename van het aantal vrouwen gediagnosticeerd met een DCIS: van alle vrouwen die in Nederland gediagnosticeerd werden met een DCIS of invasieve tumor in de borst, betrof dit bij 15% een DCIS (NKR cijfers).

Lobulair carcinoom in situ (LCIS) wordt incidenteel in ongeveer in 4% van de biopten met een verder benigne afwijking aangetroffen. In feite is LCIS, net als DCIS, een proliferatie van maligne cellen beperkt tot het ductolobulaire systeem. Er wordt onderscheid gemaakt tussen klassiek LCIS en pleiomorf LCIS. De klassieke variant bestaat uit een celtype dat morfologisch en moleculair overeenkomt met die van het infiltrerend lobulair carcinoom en gaat meestal niet gepaard met klinische en radiologische afwijkingen. Het pleiomorfe type toont meer kernpolymorfie en hogere proliferatie en is vaker geassocieerd met calcificaties. Het klinisch gedrag van pleiomorf LCIS lijkt op dat van DCIS. De cumulatieve incidentie van borstkanker na diagnose LCIS bedraagt 1-2% per jaar, resulterend in een life time risico van 20-40% (Baker 2024). Er is in deze gepoolde data geen onderscheid gemaakt in klassiek versus pleiomorf LCIS.

 Omdat het gebied met klassiek LCIS niet goed is af te grenzen en het cumulatief risico op progressie naar invasief lobulair carcinoom klein is, wordt vrouwen met klassiek LCIS active surveillance, in de vorm van mammografie voorgesteld. Voor het pleiomorf LCIS wordt een behandeling als voor hooggradig DCIS voorgesteld vanwege de hoge kans op onderdiagnose bij biopt en de frequente associatie met invasief carcinoom of hooggradig DCIS (Flanagan 2015; Foschini 2019; Savage 2018).

Zoals ook geldt voor invasieve borstkanker vormt DCIS een groep van heterogene laesies met wisselend klinisch gedrag. Bij de klassieke gradering van DCIS wordt er gekeken naar cytonucleaire differentiatie en groeipatroon. Hierbij wordt algemeen aangenomen dat een graad 1, goed gedifferentieerd DCIS bij progressie gedurende een langere tijdsperiode in bepaalde situaties aanleiding geeft tot een graad 1 invasief ductaal carcinoom (IDC), terwijl een graad 3 slecht gedifferentieerd DCIS zich sneller en vaker kan ontwikkelen tot een graad 3 IDC (Sanders 2005, Bijker 2001).

De behandeling van het DCIS heeft als doel om de kans op een lokaal recidief zo klein mogelijk te maken, mede omdat de helft van de recidieven een invasief carcinoom zal blijken te zijn (EBCTCG 2010).

Niet behandelen

Omdat de prognose van vrouwen met DCIS uitstekend is en minimaal of niet afhankelijk is van de gegeven behandeling, wordt een deel van deze vrouwen overbehandeld met het huidige beleid. Een groot deel van de met name graad 1 en 2 DCIS laesies zal onbehandeld nooit uitgroeien tot een invasief carcinoom (Groen 2017).

Of in de toekomst een operatie bij laaggradig DCIS veilig achterwege kan worden gelaten, en in plaats daarvan een beleid van active surveillance kan worden gevoerd, wordt in onderzoeksverband uitgezocht.

Opties

Uit het voorgaande is duidelijk dat er op basis van uiteenlopende risicofactoren voor lokaal recidief niet een eenduidige richtlijn voor dé behandeling van het DCIS kan gegeven worden.

Mede gezien de potentiële psychologische en fysieke impact van complicaties ten gevolge van operatie, radiotherapie, en reconstructie, dient de patiënte bij DCIS de keuze geboden te worden tussen verschillende opties, met heel beperkte of zelfs zonder impact op overleving. Het lokaal recidief risico dient individueel ingeschat te worden op basis van klinisch-pathologische risicofactoren (o.a. leeftijd, co-morbiditeit, DCIS grootte, graad/comedonecrose, marge-breedte, multifocaliteit) en kan worden ondersteund door gevalideerde predictietools, zoals het kosteloze MSKCC DCIS nomogram (https://nomograms.mskcc.org/breast/ductalcarcinomainsiturecurrencepage.aspx)

 Predictiemodellen zijn een hulpmiddel en vervangen niet de multidisciplinaire beoordeling en patiëntvoorkeuren.

Opties zijn een borstsparende operatie gevolgd door radiotherapie of borstsparende operatie zonder radiotherapie. Ofwel een mastectomie, al of niet in combinatie met een reconstructie, direct of uitgesteld. In het buitenland wordt aanvullende endocriene therapie soms gegeven maar omdat de absolute winst vooral beperkt is tot minder (in situ/invasieve) nieuwe events en de bijwerkingen en impact op kwaliteit van leven substantieel kunnen zijn, wordt het in Nederland niet ingezet. Bij een borstsparende operatie zonder radiotherapie is het risico op een lokaal recidief verhoogd, maar blijft de optie voor een tweede borstsparende operatie bij recidief laagdrempeliger toegankelijk. Maar de literatuur is niet eenduidig en het achterwege laten van bestraling is geen garantie dat daarna nogmaals borstsparende operatie kan plaatsvinden. (Rakovitch SABCS 2016). Het is daarom belangrijk om een zorgvuldig samen beslissen-gesprek te voeren waarin alle behandelopties met hun voor- en nadelen worden besproken met de patiënt.