Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 136

Borstkanker - Uitschakeling van de ovariële functie

Aanbeveling

Overweeg bij jonge vrouwen (<40 jaar) met hormoonreceptor-positieve borstkanker en een indicatie voor (neo)adjuvante chemotherapie ovariële suppressie toe te voegen aan de adjuvante behandeling met tamoxifen.

 

Bij een indicatie voor adjuvante endocriene therapie bij premenopauzale patiënten maar een contra-indicatie voor tamoxifen valt een aromataseremmer in combinatie met een LHRH agonist te overwegen.

 

De werkgroep is van mening dat een beslissing samen met de patiënt genomen dient te worden nadat (mogelijke) voordelen en nadelen besproken zijn.

Overwegingen

Er is één systematische review verschenen waarin adjuvante behandeling met alleen tamoxifen vergeleken is met tamoxifen met ovariële suppressie bij premenopauzale vrouwen met borstkanker [Yan 2015]. Deze review omvat 4 gerandomiseerde studies: de ZIPP studie [Baum 2006], de ABC studie [Bliss 2007], de ECOG E-3193 studie [Tevaarwerk 2014] en de SOFT studie [Francis 2015]. Yan vond een niet-significante afname in kans op recidief (DFS RR 0,92; 95%CI 0,84-1,00) en in totale sterfte (OS RR 0,91; 95%CI 0,80-1,03) ten gunste van toevoegen van ovariële suppressie aan tamoxifen. In de ZIPP studie (43%), de ABC studie (100%) en de SOFT studie (53%) was adjuvante chemotherapie voorafgaande aan de endocriene therapie toegestaan. Yan rapporteerde voor de subgroep die ook adjuvant chemotherapie kreeg een significante afname in totale sterfte (OS 0,76; 95%CI 0,60-0,97; p=0,03). Dit werd niet gevonden voor de groep zonder adjuvante chemotherapie (OS 1,10 (0,80-1,51; p=0,55). Een jonge leeftijd (<35 of <40 jaar), zoals gevonden in de ZIPP studie, de ABC studie en de SOFT studie, zou een factor kunnen zijn die de resultaten van tamoxifen met ovariële suppressie zou kunnen beïnvloeden, maar in deze review konden de auteurs hier geen subgroep meta-analyse voor doen.

Een review van de ASCO Guideline Panel onderzocht de literatuur vanaf 2011 en includeerde verschillende gerandomiseerde studies met ovariële suppressie bij adjuvante endocriene therapie bij premenopauzale vrouwen [Burstein 2016]. Deze review omvat de ECOG E-3193 studie [Tervaarwerk 2014], de SOFT studie [Francis 2015], de TEXT studie [Pagani 2014] en de ABCSG-12 studie [Gnant 2015]. De duur van ovariële suppressie bedroeg in alle studies 5 jaar, met uitzondering van de ABCSG-12 studie waarbij de behandelduur 3 jaar bedroeg. In de TEXT studie en de ABCSG-12 studie kregen alle patiënten adjuvante ovariële suppressie, in combinatie met tamoxifen of met een aromataseremmer. Noch de ABCSG-12 noch de TEXT studie lieten een overlevingsvoordeel zien van een aromataseremmer met ovariële suppressie versus tamoxifen met ovariële suppressie. De bijwerkingen verschilden wel tussen beide behandelingen ten nadele van aromataseremmers. In de TEXT studie, de SOFT studie en de ABCSG-12 studie kreeg een deel van de patiënten ook adjuvante chemotherapie voorafgaand aan de endocriene therapie. Ook de ASCO review rapporteerde geen significante overlevingswinst voor de toevoeging van ovariële suppressie aan adjuvante endocriene therapie. De SOFT studie rapporteerde voor patiënten die ook adjuvante chemotherapie hadden ondergaan maar premenopauzaal waren gebleven een significante winst in 5-jaars ziektevrije overleving (82,5% voor tamoxifen en ovariële suppressie versus 78,0% voor alleen tamoxifen, HR 0,78; 95%CI 0,60-1,02) [Francis 2015]. Deze patiënten die adjuvante chemotherapie ondergingen waren vaker jong (<40 jaar), hadden klierpositieve borstkanker, een tumor >2 cm of een graad 3 tumor. De winst in ziektevrije overleving was het grootst bij vrouwen jonger dan 35 jaar: 78,9% voor tamoxifen en ovariële suppressie versus 67,7% voor alleen tamoxifen. Zowel de ASCO guidelines als de St. Gallen Consensus uit 2015 adviseren derhalve om ovariële suppressie toe te voegen aan adjuvante endocriene therapie bij premenopauzale patiënten met hoog-risico hormoonreceptor-positieve borstkanker [Burstein 2016, Coates 2015]. De ASCO guidelines hanteren hierbij als definitie van hoog-risico borstkanker: patiënten met borstkanker met een indicatie voor adjuvante chemotherapie, de St. Gallen Consensus spreekt over een leeftijd <35 jaar en/of 4 of meer kliermetastasen.

 

De toevoeging van ovariële suppressie aan tamoxifen gaat gepaard met toename van klachten gerelateerd aan oestrogeen-depletie, zoals opvliegers, seksuele klachten, slaapproblemen, depressie en osteopenie of osteoporose. In de SOFT studie stopte ongeveer 20% van de vrouwen voortijdig met ovariële suppressie of met tamoxifen, grotendeels door de bijwerkingen. Uiteraard dient in de afweging van toevoeging en continueren van ovariële suppressie de tolerantie voor ovariële suppressie en de voorkeur van de patiënt meegenomen te worden.

Bij premenopauzale vrouwen met adjuvant tamoxifen zonder ovariële suppressie dient ook bij amenorroe voor adequate (niet-endocriene) anticonceptie gezorgd te worden.

Onderbouwing

(GRADE)

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat bij premenopauzale vrouwen met een hormoonreceptor-positieve borstkanker er geen verschil is in de 5-jaars totale overleving tussen tamoxifen met ovariële suppressie en alleen tamoxifen.

Yan 2015

 

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat bij premenopauzale vrouwen met een hormoonreceptor-positieve borstkanker er geen verschil is in de 5-jaars ziektevrije overleving tussen tamoxifen met ovariële suppressie en alleen tamoxifen.

Yan 2015

 

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat bij premenopauzale vrouwen met een hormoonreceptor-positieve borstkanker er meer bijwerkingen gerapporteerd zijn met tamoxifen met ovariële suppressie dan met alleen tamoxifen.

Francis 2015, Tevaarwerk 2014

Eén systematische review vergeleek bij premenopauzale vrouwen met borstkanker adjuvante behandeling met tamoxifen of aromataseremmers inclusief ovariële suppressie met adjuvante behandeling met alleen tamoxifen [Yan 2015]. Deze studie poolde de resultaten van 4 gerandomiseerde studies. In totaal werden er 6.279 patiënten geïncludeerd.

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van de systematische review is goed, hoewel de kwaliteit van de geïncludeerde studies niet bepaald is.

 

Effect op totale overleving

Yan (2015) rapporteerde geen significant verschil in 5-jaars totale overleving tussen tamoxifen met ovariële suppressie en tamoxifen alleen (RR=0,91 (0,80-1,03)).

 

Effect op ziektevrije overleving

Yan (2015) rapporteerde geen significant verschil in 5-jaars ziektevrije overleving tussen tamoxifen met ovariële suppressie en tamoxifen alleen (RR=0,92 (0,84-1,00)).

 

Effect op progressievrije overleving

Er zijn geen studies gevonden die het effect op progressievrije overleving hebben onderzocht.

 

Effect op kwaliteit van leven

Er zijn geen studies gevonden die het effect op kwaliteit van leven hebben onderzocht.

 

Effect op toxiciteit

Twee gerandomiseerde studies hebben de bijwerkingen genoteerd [Francis 2015, Tevaarwerk 2014].Beide studies laten zien dat er meer bijwerkingen gerapporteerd zijn in de groep tamoxifen met ovariële suppressie dan in de groep met alleen tamoxifen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
HR-positieve HER2-negatieve borstkanker