Het effect van behandeling met aromataseremmers is bij de meta-analyse van de EBCTCG in 2006 meegenomen. In 2004 en 2007 verscheen een systematische review over de rol van de verschillende soorten aromataseremmers in de behandeling van borstkanker bij postmenopauzale vrouwen [Choueiri 2004, Eisen 2007]. Er zijn drie soorten adjuvante studies met aromataseremmers verricht:

  1. upfront studies waarin een aromataseremmer wordt vergeleken met adjuvant tamoxifen (gedurende 5 jaar);
  2. sequentiestudies waarin behandeling met 2-3 jaar tamoxifen gevolgd door 3-2 jaar een aromataseremmer, dan wel de omgekeerde volgorde wordt vergeleken met 5 jaar tamoxifen of 5 jaar een aromataseremmer;
  3. extensiestudies waarin de waarde wordt onderzocht van voortzetting met een aromataseremmer na 5 jaar adjuvante endocriene therapie.

Upfront studies

Er zijn drie upfront studies. De Anastrozol, Tamoxifen, Alleen of in Combinatie (ATAC)-studie (n=5.216 hormoonreceptor positieve patiënten) begon in 1998 met drie behandelingsarmen. Na de eerste interim-analyse werd inclusie in de combinatiearm gestaakt omdat geen winst werd gezien ten opzichte van tamoxifen monotherapie, terwijl wel winst werd waargenomen voor anastrozol.

De BIG 1-98 studie van de Breast International Group (n=4.922 hormoonreceptor positieve patiënten) had vier behandelingsarmen: 5 jaar tamoxifen, 5 jaar letrozol, sequentieel tamoxifen 2 jaar àletrozol 3 jaar of letrozol 2 jaar à tamoxifen 3 jaar. Beide studies tonen een voordeel voor aromataseremmers wat betreft ziektevrije overleving (ATAC HR 0,86; 95%CI: 0,78-0,95; p=0,003; BIG 1-98 HR 0,88; 95%CI: 0,78-0,99; p=0,03) maar geen overlevingswinst na een mediane follow-up van respectievelijk 120 en 76 maanden [Howell 2005, ATAC 2008, Cuzick 2010, Thurliman 2005, Regan 2011].

De derde upfront studie (ABCSG-12, 2009) werd uitgevoerd in Oostenrijk bij premenopauzale vrouwen die allen gedurende 3 jaar werden behandeld met een LHRH-agonist waarbij gerandomiseerd werd tussen 3 jaar tamoxifen (n=900) of 3 jaar anastrozol (n=903). Daarnaast werd een tweede randomisatie uitgevoerd wel of geen zoledronaat intraveneus elke 6 maanden. Na een mediane follow-up van 47,8 maanden was er geen verschil in ziektevrije overleving tussen de patiënten die met een LHRH-agonist plus tamoxifen of anastrozol werden behandeld (HR 1,10; 95%CI 0,70-1,53). Er was wel een significant verschil tussen de patiënten die met zoledronaat werden behandeld of niet [Gnant 2009, EBCTCG 2015]. Er zijn 2 meta-analyses verricht naar upfront aromataseremmers gedurende 5 jaar [Dowsett 2010, EBCTCG 2015]. Het percentage recidief ziekte was na 5 jaar 9,6% voor een aromataseremmer versus 12,6% voor tamoxifen en na 10 jaar respectievelijk 19,1% versus 22,7%, met zowel een afname in metastasen op afstand, lokaal recidief als contralaterale borstkanker. Borstkanker specifieke overleving was niet significant verschillend na 5 en 8 jaar, maar wel na 10 jaar (12,1% versus 14,2%; RR 0,85, p=0,009) [Dowsett 2010, EBCTCG 2015].

 

Sequentiestudies

Er zijn twee typen sequentiestudies. Ten eerste studies waarin patiënten na 2-3 jaar tamoxifengebruik werden gerandomiseerd tussen het voortzetten van tamoxifen of behandeling met een aromataseremmer gedurende in totaal 5 jaar. Deze studies vergelijken sequentiële behandeling van tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer met monotherapie met tamoxifen. Hierbij is er een selectie, omdat alleen die patiënten geïncludeerd zijn, die na 2-3 jaar tamoxifengebruik nog ziektevrij zijn. Tot dit type sequentiestudies behoren de IntergroupExemestaneStudy (IES), de Italian Tamoxifen Anastrozole (ITA) studie, en de ArimidexNolvadex 95 (ARNO-95) studie.

Alle studies toonden een verbetering van de ziektevrije overleving voor de sequentiële therapie: HR 0,75 (95%CI 0,65-0,87) na mediane follow-up van 58 maanden in de IES [Coombes 2006, Coombes 2007], HR 0,35 (95%CI 0,18-0,68) na een mediane follow-up van 36 maanden in de ITA studie [Boccardo 2005] en HR 0,53 (95%CI 0,28-0,99) in de ARNO-95 studie [Kaufmann 2007]. In de IES werd een overlevingsvoordeel gerapporteerd bij 4.724 patiënten na weglaten van 122 patiënten met negatieve oestrogeenreceptoren: HR 0,83 (95%CI: 0,69-1,00; p=0,05). Ook in de ARNO95 studie is een overlevingsvoordeel gevonden.

In de EBCTCG meta-analyse van deze studies gaf sequentiële behandeling van tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer minder recidief ziekte (RR 0,82; p=0,001) en minder sterfte (RR 0,82; p=0,0002) [EBCTCG 2015]. Een andere meta-analyse, waarin ook studies met randomisatie direct na chirurgie werden meegenomen (ABCSG8, BIG 1-98), rapporteerde geen significant verschil in DFS voor sequentiële behandeling van tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer in de studies met randomisatie direct na chirurgie (RR 0,94; 95%CI 0,87-1,02) en geen significant verschil in OS in zowel de studies met randomisatie na 2-3 jaar tamoxifen of direct na chirurgie (RR 0,73; 95%CI 0,52-1,03 en RR 0,97; 95%CI 0,86-1,09) [Ryden 2016].

 

In het tweede type sequentiestudies worden patiënten aan het begin van de adjuvante endocriene therapie gerandomiseerd tussen monotherapie (met tamoxifen of een aromataseremmer) of sequentiële therapie (met tamoxifen en vervolgens een aromataseremmer of andersom). Hiertoe behoren de sequentie-armen van de BIG 1-98 studie, de ABCSG-8 studie en de Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multicenter (TEAM2b) studie.

In de ABCSG-8 studie was er een bijna significant voordeel in ziektevrije overleving tussen de patiënten die met 2 jaar tamoxifen werden behandeld gevolgd door 3 jaar anastrozol (n=1.865) versus 5 jaar tamoxifen (n=1.849); (HR 0,85; 95%CI: 0,71-1,01; p=0,067) terwijl er wel een significant overlevingsvoordeel werd gevonden; (HR 0,78; 95%CI: 0,62-0,98; p=0,032) [Jakesz 2008].

De BIG 1-98 en de TEAM2b studie vergeleken sequentiële therapie behandeling van tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer met monotherapie met een aromataseremmer. In de BIG 1-98 studie toonden de beide sequentie-armen geen significant verschil met 5 jaar letrozol (HR respectievelijk 1,05 (95%CI 0,84-1,32) voor tamoxifen/letrozol versus letrozol en 0,96 (95%CI 0,76-1,21) voor letrozol/tamoxifen versus letrozol) [Regan 2011]. In de TEAM2b studie (n=9.766 patiënten) werd na een follow-up van 10 jaar geen verschil in ziektevrije overleving (67% versus 67%) en totale overleving (87,2% versus 88,7%) gevonden tussen patiënten die gedurende 5 jaar werden behandeld met exemestaan of met een sequentiële behandeling van 2,5-3 jaar tamoxifen gevolgd door 2,5-2 jaar exemestaan [Derks 2017].

In de EBCTCG meta-analyse wordt na het eerste jaar voor de sequentiële behandeling niet meer een betere DFS gevonden (RR 0,99), noch een verschil in borstkanker specifieke overleving (RR 0,89, p=0,11) en totale overleving (RR 0,96, p=0,46). Ook in de meta-analyse van Ryden (2016) wordt geen verschil in DFS geconstateerd (RR 1,04; 95%CI 0,97-1,11).


Extensiestudies (zie ook uitgangsvraag adjuvant endocrien postmenopauzaal)

De gepubliceerde extensiestudies zijn de Mammary-17 (MA.17), de ABCSG-6A en de NSABP B-33 studie. De MA.17 studie randomiseerde tussen letrozol of placebo na 5 jaar tamoxifen en werd vroegtijdig gestopt omdat het absolute verschil in ziektevrije overleving tussen beide armen significant (4,7%) was in het voordeel van letrozol behandeling [Goss 2012]. Patiënten uit de placebogroep konden hierna kiezen voor letrozol behandeling; daarvan maakten 1.579 (73%) van de 2.268 patiënten die ziektevrij waren gebruik [Goss 2008]. Patiënten die alsnog voor letrozol kozen waren in het algemeen wat jonger, hadden vaker okselkliermetastasen bij de primaire behandeling en hadden vaker adjuvante chemotherapie gekregen in vergelijking met de 804 patiënten die niet voor alsnog behandeling met letrozol kozen. Met een mediane follow-up van 5,3 jaar was er een voordeel voor de groep die alsnog met letrozol werden behandeld (mediane tijd na tamoxifen 2,8 jaar) ten opzichte van de groep die hier niet voor koos zowel in ziektevrije overleving (HR 0,37; 95%CI 0,23-0,61; p<0,0001) als distant ziektevrije overleving (HR 0,39; 95%CI 0,20-0,74; p=0,004). Ook de ABCSG-6A studie en de NSABP B-33 studie toonden voordeel van respectievelijk 3 jaar anastrozol na 5 jaar tamoxifen [Jakesz 2007] (HR voor ziektevrije overleving 0,62; 95%CI 0,40-0,96; p=0,031) en 2 jaar exemestaan na 5 jaar tamoxifen [Mamounas 2006].

De DATA studie en de LEAD studie onderzochten wat na 2-3 jaar tamoxifen de waarde is van een langere duur van een aromataseremmer (5-6 versus 3 jaar). De DATA studie liet geen meerwaarde zien in de hele populatie, en suggereert alleen voor de subgroep van patiënten met ER/PR+ en klierpositieve ziekte een voordeel voor 6 jaar anastrozol over 3 jaar anastrozol (5 jaars DFS 86% vs. 75,9%; HR 0,58) [Tjan-Heijnen 2017]. De IDEAL studie onderzocht de waarde van adjuvant letrozol gedurende 5 of 2,5 jaar in aansluiting op 5 jaar adjuvante endocriene therapie met tamoxifen en/of een aromataseremmer. Deze studie vond geen significante voordelen van een langere duur van adjuvant letrozol in extended setting [Blok 2017]. De follow up van zowel de DATA als de IDEAL studie is echter nog kort (mediaan 4 jaar). In de NSABP B-42, een grote studie met bijna 4.000 patiënten, werd met 5 jaar letrozol in extended setting na 5 jaar adjuvante endocriene therapie wel een significant voordeel gezien voor borstkankervrije overleving en afstandsmetastasen (HR 0,71 en 0,72) (SABCS 2016). De MA-17 studie onderzocht de waarde van voortzetten van letrozol versus placebo gedurende jaar 10 t/m 15, na adjuvante therapie met tamoxifen en 5 jaar letrozol in de MA-17 studie. Er was een significante afname van recidief ziekte (DFS HR 0,66; p=0,01) zonder verschil in overleving (OS HR 0,97; p=ns) [Goss ASCO 2016].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De werkgroep werd procedureel en secretarieel ondersteund door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Financiering is (deels) verkregen via IKNL en deel via de Federatie van Medisch Specialisten in het kader van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Deze subsidie had niet tot stand kunnen komen zonder de uitgebreide hulp van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de vrouw met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl

 

Gebruikers richtlijn 
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld in de colofon (zie {bijlage 1}). 

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn is een kerngroep bestaande uit een radioloog, chirurg, patholoog, medisch-oncoloog, radiotherapeut, verpleegundig specialist en vertegenwoordiger uit de BVN en het NABON gestart met de voorbereidingen op de revisie. Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN). De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, evenals een spreiding in academische achtergrond.

 

Voorzitter
dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NIV/NVMO

 

Kerngroep
prof. dr. L.J. Boersma, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic Maastricht, namens NVRO
drs. D. Hairwassers, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN

dr. A.I.M. Obdeijn, radioloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVVR

dr. M.J.C. van der Sangen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NABON
G.M. Smit MANP, verpleegkundig specialist mammacare, Waterlandziekenhuis Purmerend, namens V&VN
dr. L.J.A. Strobbe, chirurg-oncoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, namens NVVH/NVCO
dr. J. Wesseling, patholoog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVVP

Werkgroep
prof. dr. F. Amant, gynaecoloog, NKI-AVL Amsterdam, op persoonlijke titel

dr. C.D.L. Bavelaar, nucleair geneeskundige, Ziekenhuis Gelderse Vallei, namens NVNG
prof. dr. G.H. de Bock, epidemioloog, UMC Groningen, namens NHG
dr. H.J.G.D. van den Bongard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVRO

M.M.A.Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc, AMC, NKI-AVL Amsterdam, namens NVOG

dr. N. Bijker, radiotherapeut-oncoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, namens NVRO

prof. dr. P.J. van Diest, patholoog, UMC Utrecht, namens NVVP
dr. F. van Duijnhoven, chirurg-oncoloog, NKI-AVL, namens NVVH/NVCO

P. Gielink MSc, oedeemtherapeut, namens NVFL
dr. H. de Graaf, internist-oncoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, namens NIV/NVMO
drs. M.W. Imhof, radioloog, Radboud UMC Nijmegen, namens NVVR
dr. A. Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NIV/NVMO

dr. L. Jansen, chirurg-oncoloog, UMC Groningen, namens NVVH/NVCO
dr. C.M. Kets, klinisch geneticus, Radboud UMC Nijmegen, namens VKGN
dr. J.R. Kroep, internist-oncoloog, LUMC, namens NIV/NVMO
dr. M.B.I. Lobbes, radioloog, MUMC Maastricht, namens NVVR
dr. J.H. Maduro, radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, namens NVRO

dr. C. Meeuwis, radioloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, namens NVVR

dr. J.W.S. Merkus, chirurg-oncoloog, HagaZiekenhuis den Haag, namens NVVH/NVCO
M. van Oirsouw, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN
dr. J.C. Oosterwijk, klinisch geneticus, UMC Groningen, namens VKGN
dr. L.M. Pereira, nucleair geneeskundige, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVNG
dr. A.N. Scholten, radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVRO

dr. M.J. Schroevers, psycholoog, UMC Groningen, namens NVPO
Prof. dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog-oncoloog, UMC Groningen, namens NVOG
dr. C.M.J.C. Seynaeve, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVMO
dr. M.L. Smidt, chirurg-oncoloog, MUMC Maastricht, namens NVVH/NVCO
dr. G. van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog, AMC, namens NVRO
drs. B.E.P.J. Vriens, internist-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NIV/NVMO
dr. P.J. Westenend, patholoog, Pathologisch laboratorium voor Dordrecht e.o., namens NVVP
drs. H.W. Wiersma, radioloog, Ziekenhuis Gelders Vallei Ede, namens NVVR

drs. L.M.H. Wijers, radioloog, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVVR

dr. A.J. Witkamp, chirurg-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVVH/NVCO
dr. L.A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, NKI-AVL Amsterdam, namens NVPC

 

Procesbegeleiding

drs. T. (Thijs) van Vegchel adviseur richtlijnontwikkeling IKNL

t.vanvegchel@iknl.nl

t 06 549 33 424

 

Ondersteuning

S. Janssen, secretaresse IKNL

Belangenverklaringen

 

persoonlijke financiële belangen

Zijn er mensen uit uw directe persoonlijke omgeving met financiële belangen?              

wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door een partij die mogelijk baat heeft bij de uitkomst van een aanbeveling

persoonlijke intellectuele belangen

'Bavelaar, Carine'

nee

nee

nee

nee

'N. Bijker

nee

nee

nee

nee

'g.h.de.bock

nee

nee

nee

nee

'liesbeth.boersma'

nee

nee

nee

nee

'D.vandenBongard

 

 

 

 

'p.j.vandiest

 

 

 

 

'f.v.duijnhoven

nee

nee

nee

nee

pdcgielink

 

 

 

 

'Graaf de, Hiltje'

nee

nee

nee

nee

'f.groenman

nee

nee

nee

nee

desireehairwassers

nee

nee

nee

nee

'Mechli.Imhof-Tas

nee

nee

nee

nee

a.jager

nee

nee

nee

nee

'l.jansen

 

 

 

 

'marleen.kets

nee

nee

nee

nee

'J.R.Kroep

 

 

 

 

Lobbes M.B.I

nee

nee

ja, 1x project gefinancieerd door zonmw en ge healthcare obv contrast mammografie. door de betrokkenheid van zonmw is gegarandeerd dat gehc geen voorkeurspositie kent voor deze studie. tevens zijn er andere aanbieders van cesm op de markt

nee

'j.h. maduro

 

 

 

 

C Meeuwis

 

 

 

 

'm.a.de meij

nee

nee

nee

nee

'j. merkus

nee

nee

nee

nee

'j.c. oosterwijk

nee

nee

nee

nee

MA v oirsouw

nee

nee

nee

nee

'a. obdeijn

nee

nee

nee

nee

'Pereira Arias - Bouda, Lenka'

nee

nee

nee

nee

'maurice.vd.sangen

nee

nee

nee

nee

c.p.schroder

 

 

 

 

M.L. Smidt

nee

nee

nee

nee

'a.scholten

nee

nee

nee

nee

A.P. Schouten

nee

nee

nee

nee

'm.j.schroevers

nee

nee

nee

nee

'c.seynaeve

 

 

 

 

T Smit

nee

nee

nee

nee

'c.smorenburg

nee

nee

nee

nee

'ljastrobbe

nee

nee

nee

nee

'Birgit Vriens

 

 

 

 

pwestenend

nee

nee

nee

nee

'j.wesseling

nee

nee

nee

nee

'Wiersma, Hiske'

nee

nee

nee

nee

'a.j.witkamp

nee

nee

nee

nee

'Jolanda Wittenberg

nee

nee

nee

nee

L. Woerdeman

nee

nee

nee

nee

'Wijers, LMH';

nee

nee

nee

nee

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de methodoloog beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij diagnostische tests

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische testen.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest,  met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische testen een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden).


Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij interventiestudies

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).


Op basis van de literatuur worden per paragraaf één of meerdere relevante conclusies beschreven. De belangrijkste literatuur wordt naar mate van bewijs weergegeven, waardoor conclusies op basis van level of evidence geformuleerd kunnen worden. Alle literatuur die in de conclusie is opgenomen is beschreven in de literatuuromschrijving. 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

Formulering

1

1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.

Het is aangetoond dat…; men dient…

2

Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…

3

1 onderzoek van niveau A2 of B, of ten minste 1 onderzoek van niveau C.

Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).

De werkgroep is van mening dat…


Op basis van de conclusie(s) worden aanbevelingen geformuleerd. Echter, naast de evidence uit de literatuur zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling, zoals veiligheid, patiëntperspectief, professioneel perspectief, kosteneffectiviteit, organisatie en maatschappij. De overige overwegingen worden telkens apart vermeld. Op deze manier wordt duidelijk hoe de werkgroep tot een bepaalde aanbeveling is gekomen. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Door het richtlijnontwikkelproces op deze manier vorm te geven wordt de transparantie van de richtlijn verhoogd.

 

Actualisering/levende richtlijn

De richtlijn borstkanker is al vaak gereviseerd. Er wordt geen standaard termijn van revisie aangehouden. Het NABON bespreekt regelmatig welke knelpunten op het gebied van screening, diagnostiek, behandeling en nazorg in het veld leven en of de richtlijn daardoor op één of meerdere punten aangepast dient te worden. Zo is de in 2000 uitgebrachte richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom in 2007 gereviseerd. In 2002 is de eerste multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom verschenen. De behandelrichtlijn is in 2004, 2005, 2006 en 2008 herzien. In 2008 zijn de screenings- en behandelingrichtlijn samengevoegd, welke in 2012 en 2017/2018 gereviseerd is.