Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 137

Borstkanker - Endocriene therapie

Aanbeveling

Indicaties voor (neo-)adjuvante endocriene therapie

Indien ER >10% en/of PR >10% onafhankelijk van leeftijd, HER2 status en oranje blokje

Graad

Tumordiameter

N0/N0(i+)/N1mi

N1-3

Graad 1

≤ 1 cm

 

 

 

1,1-2 cm

 

 

 

2,1-5 cm

 

 

 

> 5 cm

 

 

 

 

 

 

Graad 2

≤ 1 cm

 

 

 

1,1-2 cm

 

 

 

2,1-5 cm

 

 

 

> 5 cm

 

 

 

 

 

 

Graad 3

≤ 1 cm

 

 

 

1,1-2 cm

 

 

 

2,1-5 cm

 

 

 

> 5 cm

 

 

Wel endocriene therapie;
geen endocriene therapie

  

Indicaties voor (neo-)adjuvante endocriene therapie naar tumortype, tumorgrootte en lymfklierstatus.

 

Tumortype

Gradering tumor

Tumorgrootte

Lymfklierstatus

Adjuvant schema

ER pos HER2 neg/pos

 

 

 

Graad 1

>2 cm

N0

*

 

elke

N+

> 5 jaar

Graad 2

>1 cm

N0

*

 

elke

N+

> 5 jaar

Graad 3

> 1 cm

N0

*

 

elke

N+

> 5 jaar

Zie ook module Adjuvante endocriene therapie.

*) overweeg > 5 jaar bij hoog risico borstkanker

 

Premenopauzale vrouwen

Adjuvante endocriene therapie bij premenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker bestaat uit tamoxifen gedurende 5 jaar.

 

Overweeg bij jonge vrouwen (<40 jaar) met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker en een indicatie voor (neo)adjuvante chemotherapie ovariële suppressie toe te voegen aan de adjuvante behandeling met tamoxifen, indien de premenopauzale status persisteert.

 

Overweeg bij premenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker met lymfeklier-positieve ziekte adjuvante behandeling met tamoxifen gedurende een behandelduur van 10 jaar.

 

Bij een indicatie voor adjuvante endocriene therapie bij premenopauzale patiënten maar een contra-indicatie voor tamoxifen valt een aromataseremmer in combinatie met een LHRH agonist te overwegen.

 

De arts en patiënt maken in goede samenspraak een keuze voor endocriene adjuvante therapie met de mogelijkheid voor specialistische poliklinische controle gedurende deze therapie en nemen hierin de belangrijkste verschillen van tamoxifen met en zonder ovariële suppressie in mee.

 

Postmenopauzale vrouwen

Adjuvante endocriene therapie bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker bestaat uit een sequentiële behandeling met 2 tot 3 jaar tamoxifen gevolgd door 3 tot 2 jaar een aromataseremmer (of de omgekeerde volgorde) of een aromataseremmer gedurende 5 jaar.

 

Als een contra-indicatie voor één van beide middelen bestaat, is behandeling gedurende 5 jaar met het andere middel een alternatief.

 

Omdat een aromataseremmer alleen werkzaam is bij afwezige ovariële functie, dient bij toepassing van een aromataseremmer bij perimenopauzale vrouwen of bij een chemotherapie-geïnduceerde amenorroe regelmatig het ontbreken van ovariële activiteit gecontroleerd te worden middels bepaling van de waarden FSH, LH en oestradiol.

Aromataseremmer als verlengde adjuvante behandeling na 5 jaar tamoxifen geeft een betere ziektevrije overleving dan 5 jaar behandeling met tamoxifen bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker. Dit geldt vooral bij patiënten met cN+.

 

Of een aromataseremmer als verlengde adjuvante behandeling na eerdere sequentiële behandeling gedurende 5 jaar met tamoxifen en een aromataseremmer (of vice versa) een betere ziektevrije overleving dan 5 jaar behandeling met tamoxifen geeft bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker, is nog onbekend.

 

Bij verlengde endocriene therapie met een aromataseremmer bij postmenopauzale vrouwen is de optimale duur hiervan onbekend.

 

Tamoxifen (5 jaar) als verlengde adjuvante behandeling na 5 jaar tamoxifen geeft een betere ziektevrije overleving, dan 5 jaar behandeling met tamoxifen, bij postmenopauzale vrouwen met een hormoonreceptor-positieve borstkanker. Dit geldt vooral bij patiënten met okselkliermetastasen bij de primaire diagnose.

 

Er zijn geen gegevens over het gebruik van verlengd adjuvant tamoxifen bij mannen met borstkanker.


Er zijn veel organisaties die zich bezighouden met de ontwikkeling van online ondersteuning voor mensen die te maken hebben (gehad) met borstkanker. De veelheid in aanbod maakt het echter onoverzichtelijk en het aanbod blijft groeien. De BVN houdt een overzicht van online ondersteuning bij op borstkanker.nl/nl/keuzehulp

Overwegingen

Uit de genoemde studies over de effecten van adjuvante endocriene therapie blijkt een significante afname van de kans op contralaterale oestrogeenpositieve borstkanker (relatieve afname in kans 30-70%) [EBCTCG 2005, Bertelsen 2008].

 

Tamoxifen wordt vooral door CYP2D6 gemetaboliseerd. Hierbij wordt de actieve metaboliet 4-OH-tamoxifen gevormd, die 30-100x zo potent is als tamoxifen. CYP3A4/5 zet deze metaboliet verder om in endoxifen, dat ten minste zo potent is als 4-OH-tamoxifen. Endoxifen ontstaat verder ook door hydroxylering van de metaboliet N-desmethyl-tamoxifen door CYP2D6. Sterke CYP2D6 inhibitors dienen derhalve bij het gebruik van tamoxifen te worden vermeden. Wanneer een antidepressivum gewenst is, moet een middel worden gekozen dat zo weinig mogelijk CYP2D6 inhibitie geeft. In de studie naar tamoxifen van Binkhorst (2015) bleek de AUC van endoxifen en 4-hydroxytamoxifen aanzienlijk te stijgen na switchen van paroxetine of fluoxetine naar escitalopram. In andere studies is afname van de endoxifenspiegel waargenomen bij combinatie van tamoxifen met paroxetine, fluoxetine ensertraline [Stearns 2003, Jin 2005, Borges 2006]. Deze afname was het meest uitgesproken bij combinatie met paroxetine en fluoxetine en lijkt niet significant voor de overige SSRI´s. Venlafaxine, fluvoxamine en (es)citalopram hebben vrijwel geen remmend effect op CYP2D6 en kunnen wel gebruikt worden.

 

Er zijn onvoldoende gegevens die erop wijzen dat varianten in het CYP2D6 genotype de werking van tamoxifen beïnvloeden. Het wordt derhalve niet geadviseerd het CYP2D6 genotype buiten studieverband te laten bepalen.

 

Over de keuze voor de endocriene adjuvante therapie informeert de arts de patiënt over de mogelijkheden, rekening houdend met het risicoprofiel, de soorten en de duur van endocriene therapie, de bijwerkingen, comorbiditeit, levensverwachting en de mogelijkheid tot osteoporosepreventie. De arts en de patiënt maken in samenspraak een keuze. Gezien het belang van therapietrouw, de kans op bijwerkingen en het beschikbaar komen van nieuwe studiegegevens verdient het aanbeveling om de patiënt specialistische poliklinische controle aan te bieden.

 

Pre- of postmenopauzaal?

Bij perimenopauzale vrouwen of bij een chemotherapie-geïnduceerde amenorroe kan tijdens gebruik van een adjuvante aromataseremmer ook na jaren nog herstel van de ovariële functie (met dus herstel van fertiliteit) optreden bij afwezigheid van hervatten van de menstruatie [Smith 2006, Henry 2013, Guerrero 2013, van Hellemond 2017]. Daar een aromataseremmer alleen werkzaam is bij afwezige ovariële functie, dient bij toepassing van een aromataseremmer bij perimenopauzale vrouwen of bij een chemotherapie-geïnduceerde amenorroe regelmatig het ontbreken van ovariële activiteit gecontroleerd te worden middels bepaling van de waarden FSH, LH en oestradiol.

Onderbouwing

Niveau 1

Bij vrouwen met oestrogeenpositieve, stadium I of II borstkanker heeft adjuvante behandeling met 5 jaar tamoxifen een gunstige invloed op de 5-, 10- en 15-jaarsoverleving.

Ook de locoregionale controle verbetert als gevolg van de behandeling.

 

A1        EBCTCG 2005, EBCTCG 2011

 

Niveau 1

Bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenpositieve, stadium I of II borstkanker geeft adjuvante behandeling met 2-3 jaar tamoxifen gevolgd door 3-2 jaar aromataseremmer, of de omgekeerde volgorde (totale behandelduur 5 jaar) een betere ziektevrije overleving en totale overleving dan behandeling met 5 jaar tamoxifen alleen.

 

A1        Coombes 2006, Coombes 2007, Boccardo 2005, Jackesz 2005, Jackesz 2008, Choueri 2004, Kaufmann 2007, Dowsett 2010, EBCTCG 2015

 

Niveau 1

Bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenpositieve, stadium I of II borstkanker geeft adjuvante behandeling met 5 jaar aromataseremmer geen betere ziektevrije overleving en geen betere totale overleving dan sequentiële behandeling met 2-3 jaar tamoxifen gevolgd door 3-2 jaar aromataseremmer.

 

A1        Regan 2011, EBCTCG 2015, Derks 2017

 

Niveau 1

Bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenpositieve, stadium I of II borstkanker geeft adjuvante behandeling met een aromataseremmer gedurende 5 jaar een betere ziektevrije overleving dan 5 jaar behandeling met tamoxifen.

 

A1        Howell 2005, BIG 1-98 2005, Mouridsen 2009, ATAC 2008, Cuzick 2010,             EBCTCG 2015

Literatuur wordt in de verschillende modules besproken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Neoadjuvante systemische therapie