Deze module is op dit moment in revisie

Uit de meta-analyses van de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) blijkt dat chemotherapie de ziektevrije- en totale overleving van alle patiënten met een vroeg stadium mammacarcinoom verbetert [EBCTCG 2005, 2008, 2010]. In de meta-analyse worden de therapieresultaten uitgedrukt in de jaarlijkse reductie van het RR op overlijden en de uiteindelijke absolute tien of vijftienjaars overlevingswinst. Behandeling met 6-9 kuren anthracycline-bevattende chemotherapie reduceert het RR op overlijden aan mammacarcinoom met ongeveer 38% per jaar voor vrouwen jonger dan 50 jaar en met ongeveer 20% per jaar voor vrouwen van 50-69 jaar. De reductie in het RR op recidief of sterfte is in deze studies grotendeels onafhankelijk van de hormoongevoeligheid van de tumor, het gebruik van tamoxifen, de klierstatus en andere tumorkenmerken. De anthracycline-bevattende chemotherapieschema’s zijn effectiever dan de CMF (C: Cyclophosphamide, M: Methotrexaat, F: 5-Fluorouracil) regimes en resulteren in een significante daling van de kans op een recidief (HR 0,89; 2p=0,0001) en overlijden (HR 0,84; 2p<0,00001) in vergelijking met het CMF schema [EBCTCG, 2005].


Adjuvante chemotherapie en hormoonreceptorstatus van de tumor
Enkele retrospectieve studies tonen dat postmenopauzale patiënten met een hormoongevoelig (HR+), vroeg stadium mammacarcinoom (kliernegatieve (N0) en klierpositieve (N+) patiënten met metastasen in 1-3 klieren), een slechts beperkt absoluut voordeel hebben van de toevoeging van chemotherapie aan de standaard behandeling met tamoxifen [Colleoni, 2005; Pritchard, 1997; LBCSG, 1984; Goldhirsch, 1990; Fisher, 1997; Fisher, 2004; Albain, 2004; Berry, 2006; Wils, 1999; Fargeot, 2004; Namer, 2006; Conforti, 2007; Albain, 2009]. Dezelfde bevinding werd gedaan in de kleine IBCSG 11-93 studie bij laagrisico N+ premenopauzale patiënten met een hormoongevoelige tumor. Toevoeging van 4 kuren A/EC chemotherapie aan tamoxifen in combinatie met suppressie van de ovariële functie toonde geen verbetering in overleving [Thurlimann, 2009]. Ook het programma Adjuvant! overschatte in een retrospectieve analyse de effecten van chemotherapeutische behandeling toegevoegd aan combinatie hormonale therapie met tamoxifen en suppressie van de ovariële functie bij premenopauzale patiënten met een ER+, N+, laagrisico mammacarcinoom [Paridaens, 2010; Cufer, 2008]. In de meeste van deze studies zijn echter eerste of maximaal tweede generatie chemotherapie schema’s gebruikt.

Ook uit studies met neoadjuvante chemotherapie blijkt een negatieve correlatie tussen hormoongevoeligheid en het effect van chemotherapie, meestal uitgedrukt in percentage pathologische complete remissie (pCR). De verschillen in percentages pCR bij patiënten met hormoongevoelige versus hormoonongevoelige tumoren door neoadjuvante chemotherapie zijn ook in recente studies bevestigd (tot 10% vs. >20%). De studies geven helaas geen data over de mate van hormoongevoeligheid, met uitzondering van Bhargava, die aangeeft dat de percentages pCR bij patiënten met luminal A en B tumoren - corresponderend met ER score >200 vs. 11-199 - niet verschillend zijn (1,8 vs. 1,4%). Een consistente relatie tussen aan- of afwezigheid van de progesteronreceptor en het effect van (neo-)adjuvante chemotherapie is niet aangetoond.
Door het onderzoek naar het genetische profiel van de tumor is duidelijk geworden dat deze hormoongevoelige mammacarcinomen tot een heterogene groep behoren waarvan het spectrum reikt van zeer laagrisico, waarvoor chemotherapie niet zinvol is, tot een duidelijk verhoogd risico op recidief hetgeen behandeling met chemotherapie rechtvaardigt [Soteriou, 2009; Bonnefoi, 2009; Albain, 2009; Albain, 2010].

Conventionele adjuvante en neoadjuvante chemotherapie is naast adequate hormonale behandeling van beperkte betekenis bij patiënten met hormoongevoelige tumoren. De bijdrage van chemotherapie neemt af met de leeftijd. Derde generatie chemotherapieschema’s lijken effectiever. Er is een aangetoonde omgekeerde correlatie tussen het effect van (neo-)adjuvante chemotherapie en de hormoongevoeligheid. Echter, binnen de hormonaalgevoelige groep is geen afkapwaarde van de receptoractiviteit bekend op grond waarvan chemotherapie wel of niet moet worden geadviseerd.
Op grond van andere factoren (zoals zeer lage concentratie hormoonreceptoren, leeftijd, conditie, contra-indicaties, gradering, HER2 etc.) kan een indicatie voor (neo-)adjuvante behandeling met chemotherapie worden versterkt of verzwakt. Indien hiervoor wordt gekozen heeft een derde generatie schema de voorkeur.

Adjuvante chemotherapie bij de oudere patiënt
Over het effect van adjuvante chemotherapie bij patiënten van 70 jaar of ouder is nog weinig bekend. Twee gerandomiseerde studies onderzochten het effect van adjuvant chemotherapie bij patiënten van 65 jaar en ouder [Fargeot, 2004; Muss, 2009]. In de studie van Fargeot werd gerandomiseerd tussen behandeling met tamoxifen met en zonder 6 kuren wekelijks epirubicine, en in de Amerikaanse studie werden de patiënten in de controle arm behandeld met 6 kuren CMF (klassiek) of 4 kuren AC in vergelijking met 6 kuren capecitabine in de experimentele arm. Epirubicine toevoeging aan tamoxifen resulteerde in een 6-jaar ziektevrije- overlevingswinst van 3,3%, maar geen winst in overleving. Klassiek CMF en AC resulteerden in een significant betere (ziektevrije-) overleving na 3 jaar in vergelijking met capecitabine met name bij de patiënten met een tumor met negatieve hormoonreceptoren. Toxiciteit was beperkt in de wekelijks epirubicine groep maar aanzienlijk in de CMF behandelde groep wat resulteerde in het feit dat slechts 62% van de patiënten de geplande 6 kuren ontvingen.

Optimale duur adjuvanteanthracycline-bevattende chemotherapie
Hoewel anthracycline-bevattende schema’s tot de standaard adjuvante chemotherapie worden gerekend, is nog onvoldoende onderzocht wat de optimale duur en dosering is van deze behandeling. Indirecte gegevens suggereren dat 6-9 cycli anthracycline-bevattende chemotherapie effectiever is dan 4 cycli. De argumenten hiervoor zijn:

  • De meta-analyse van 2005 toont dat het weglaten van de data van de 4 studies waarin 4 of minder cycli AC of EC (C: cyclophosphamide, A: doxorubicine, E: epirubicine) werden gegeven resulteert in een toename in de winst in overleving door anthracycline-bevattende chemotherapie t.o.v. niet anthracycline-bevattende chemotherapie. Behandeling met 6 tot 9 cycli anthracycline-bevattende chemotherapie resulteert in ongeveer 25% jaarlijkse reductie van het RR op overlijden ten opzichte van de CMF regimes [EBCTCG, 2005].
  • Drie studies waarin 4 cycli AC/EC werden vergeleken met 6 cycli klassiek CMF toonden vergelijkbare uitkomsten [Fisher, 1990; Fisher, 2001; Galligioni 2000], terwijl 6 cycli CE120F effectiever bleken dan 6 cycli klassiek CMF [Levine, 2005].
  • Zes cycli FEC resulteerden in een betere overleving dan 3 cycli FEC bij premenopauzale patiënten met een N+ mammacarcinoom [Fumoleau, 2003].

Op grond van deze argumenten wordt algemeen geaccepteerd dat 6 cycli intraveneus FAC/CAF of FEC/CEF beschouwd worden als de standaard adjuvante anthracycline-bevattende chemotherapie.

Optimale dosis adjuvanteanthracycline-bevattende chemotherapie
Dosisescalatie
Zeven studies onderzochten het effect van dosisescalatie van doxorubicine, cyclophosphamide en epirubicine als adjuvante chemotherapie [Galligioni, 2000; Levine, 2005; Henderson, 2003; Budman, 1998; Fisher, 1997; Fisher, 1999; Piccart, 2001; FASG, 2001; Bonneterre, 2005]. In de CALGB 9344 studie resulteerde behandeling met een hogere dan standaarddosis doxorubicine (60 mg/m2), gedurende 4 kuren, niet in een betere overleving [Henderson, 2003]. In de CALGB 8541 bleek behandeling met een cumulatieve dosis doxorubicine lager dan 240 mg/m2 wel minder effectief [Budman, 1998]. Dosisescalatie van cyclophosphamide resulteerde in de NSABP B-22 en B-25 studie niet in een betere overleving, behalve voor de subgroep van vrouwen onder de 50 jaar met minstens 4 tumorpositieve okselklieren [Fisher, 1999]. Dosisescalatie van doxorubicine boven een standaarddosis (van 60 mg/m2/kuur) resulteerde niet in een beter klinisch effect, terwijl er anderzijds een cumulatieve drempelwaarde leek te bestaan waaronder de effectiviteit wel afneemt [Burdette-Radoux, 2003]. Drie van de vier studies die het effect onderzochten van hooggedoseerde epirubicine (100-120 mg/m2) schema’s bij patiënten met een N+/hoogrisico mammacarcinoom toonden een betere overleving ten opzichte van 6 kuren klassiek CMF en ten opzichte van epirubicine 50-60 mg/m2 [Galligioni, 2000; Piccart, 2001; FASG, 2001; Bonneterre, 2005].
Er zijn geen studies waarin 4-6 cycli (F)A60C zijn vergeleken met 6 cycli (F)E100-120C.

Dosisintensificatie
Het principe van dosisintensificatie is in vele studies onderzocht [Bonadonna, 2004; Therasse, 2003; Fetting, 1998; Linden, 2007; Nitz, 2005; Citron, 2003; Venturini, 2005; Burnell, 2010; Moebus, 2010]. In de meeste studies werd echter niet het pure dose-dense principe (intensivering van de dosis chemotherapie door het interval tussen de toedieningen te verkorten) onderzocht maar was er ongelijkheid in doses in beide studiearmen. Twee pure dose-dense studies tonen de volgende resultaten. In de CALGB 9741 studie bleek behandeling met 4 kuren AC gevolgd door 4 kuren paclitaxel in een 14-daags schema te resulteren in een betere vierjaars ziektevrije overleving (82 vs. 75%) en driejaars overleving (92 vs. 90%) dan dezelfde driewekelijkse behandeling bij patiënten met een N+ mammacarcinoom. In de Italiaanse studie waarin het effect van 6 kuren FE60C, gegeven met een twee- of driewekelijks interval, werd vergeleken was er geen statistisch significant verschil in effectiviteit tussen beide schema’s [Venturini, 2005]. Recent werden twee grote studies gepubliceerd die een dose-dense en geïntensifieerd schema vergeleken met driewekelijks standaard AC/EC en paclitaxel schema [Moebus, 2010; Burnell, 2010]. De studie van Burnell, uitgevoerd bij 2104, N+ en hoogrisico N0 patiënten, kende als derde arm het Canadese CE120F schema. Het driewekelijkse AC/paclitaxel schema bleek na een mediane follow-up van 30 maanden inferieur aan zowel het geïntensiveerde schema als het Canadese CE120F schema. De driejaars ziektevrije overleving was respectievelijk: 85%, 89,5% en 90,1%. In de Duitse studie werd, bij 1.284 patiënten met 4 of meer positieve lymfklieren, een standaard driewekelijks EC/paclitaxel schema vergeleken met alle middelen gegeven als monotherapie in een tweewekelijks schema en geëscaleerde dosis. De vijfjaars ziektevrije overleving was respectievelijk 62% vs. 70% (p<0,001) en de overleving 77% vs. 82% (p=0,0285). In deze studie trad een AML of MDS op bij 4 patiënten die behandeld waren in de geïntensiveerde arm.

Hoge dosis chemotherapie
Meerdere studies hebben het effect van hoge dosis chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie vergeleken met behandeling met standaard adjuvante chemotherapie. In een meta-analyse van 15 studies werd een 13% absolute ziektevrije overlevingswinst gerapporteerd na een mediane follow-up van 6 jaar. Er was geen winst in overleving, mogelijk mede veroorzaakt door aan therapiegerelateerde overlijden en een toename in het optreden van acute myeloïde leukemie en MDS in sommige studies. In enkele retrospectieve subgroep analyses leek hoge dosis chemotherapie met name effectief voor patiënten met een HER2 negatieve tumor en voor patiënten met een triple negatieve tumor [Rodenhuis, 2006; Tallman, 2003; Peters, 2005; Wilkin, 2007; Hanrahan, 2006; Zander, 2004; Leonard, 2004; Coombes, 2005; Moore, 2007; Nieto, 2009; Farquhar, 2007]. Na een follow-up van 87 maanden toont de Nederlandse 4+ studie een trend in de actuariële vijfjaars ziektevrije overleving ten gunste van de hoge dosis arm van 4% voor de gehele groep (HR 0,84; p=0,076 (tweezijdig)). Een niet geplande subgroepanalyse toont een significante vijfjaars overlevingswinst van 7% voor de patiënten met een tumor zonder HER2 overexpressie die behandeld zijn met hoge dosis chemotherapie. Een tweede analyse in een representatieve steekproef binnen de HER2-negatieve subpopulatie toont een substantiële achtjaars overlevingswinst van circa 50% voor patiënten met tumoren met een BRCA1-achtig array comparative genomic hybridisation (CGH) profiel wanneer zij behandeld zijn met hoge dosis chemotherapie ten opzicht van standaard FE90C (multivariate HR 0,12; 95%CI 0,04-0,43; vijfjaars recidiefvrije overleving 78% vs. 29%), terwijl geen significant verschil in (recidiefvrije) overleving wordt gezien tussen de twee behandelarmen in de patiëntengroep die een tumor zonder BRCA1-achtig CGH profiel heeft [Vollebergh, 2010].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 13-02-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De werkgroep werd procedureel en secretarieel ondersteund door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Financiering is (deels) verkregen via IKNL en deel via de Federatie van Medisch Specialisten in het kader van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Deze subsidie had niet tot stand kunnen komen zonder de uitgebreide hulp van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor de vrouw met (verdenking op) borstkanker of voor hen die voor screening in aanmerking komen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg van borstkanker. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met kanker.nl

 

Gebruikers richtlijn 
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld in de colofon (zie {bijlage 1}). 

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn is een kerngroep bestaande uit een radioloog, chirurg, patholoog, medisch-oncoloog, radiotherapeut, verpleegundig specialist en vertegenwoordiger uit de BVN en het NABON gestart met de voorbereidingen op de revisie. Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN). De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, evenals een spreiding in academische achtergrond.

 

Voorzitter
dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NIV/NVMO

 

Kerngroep
prof. dr. L.J. Boersma, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic Maastricht, namens NVRO
drs. D. Hairwassers, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN

dr. A.I.M. Obdeijn, radioloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVVR

dr. M.J.C. van der Sangen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NABON
G.M. Smit MANP, verpleegkundig specialist mammacare, Waterlandziekenhuis Purmerend, namens V&VN
dr. L.J.A. Strobbe, chirurg-oncoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, namens NVVH/NVCO
dr. J. Wesseling, patholoog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVVP

Werkgroep
prof. dr. F. Amant, gynaecoloog, NKI-AVL Amsterdam, op persoonlijke titel

dr. C.D.L. Bavelaar, nucleair geneeskundige, Ziekenhuis Gelderse Vallei, namens NVNG
prof. dr. G.H. de Bock, epidemioloog, UMC Groningen, namens NHG
dr. H.J.G.D. van den Bongard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVRO

M.M.A.Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc, AMC, NKI-AVL Amsterdam, namens NVOG

dr. N. Bijker, radiotherapeut-oncoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, namens NVRO

prof. dr. P.J. van Diest, patholoog, UMC Utrecht, namens NVVP
dr. F. van Duijnhoven, chirurg-oncoloog, NKI-AVL, namens NVVH/NVCO

P. Gielink MSc, oedeemtherapeut, namens NVFL
dr. H. de Graaf, internist-oncoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, namens NIV/NVMO
drs. M.W. Imhof, radioloog, Radboud UMC Nijmegen, namens NVVR
dr. A. Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NIV/NVMO

dr. L. Jansen, chirurg-oncoloog, UMC Groningen, namens NVVH/NVCO
dr. C.M. Kets, klinisch geneticus, Radboud UMC Nijmegen, namens VKGN
dr. J.R. Kroep, internist-oncoloog, LUMC, namens NIV/NVMO
dr. M.B.I. Lobbes, radioloog, MUMC Maastricht, namens NVVR
dr. J.H. Maduro, radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, namens NVRO

dr. C. Meeuwis, radioloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, namens NVVR

dr. J.W.S. Merkus, chirurg-oncoloog, HagaZiekenhuis den Haag, namens NVVH/NVCO
M. van Oirsouw, belangenbehartiger/ervaringsdeskundige, namens BVN
dr. J.C. Oosterwijk, klinisch geneticus, UMC Groningen, namens VKGN
dr. L.M. Pereira, nucleair geneeskundige, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVNG
dr. A.N. Scholten, radiotherapeut-oncoloog, NKI-AVL Amsterdam, namens NVRO

dr. M.J. Schroevers, psycholoog, UMC Groningen, namens NVPO
Prof. dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog-oncoloog, UMC Groningen, namens NVOG
dr. C.M.J.C. Seynaeve, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam, namens NVMO
dr. M.L. Smidt, chirurg-oncoloog, MUMC Maastricht, namens NVVH/NVCO
dr. G. van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog, AMC, namens NVRO
drs. B.E.P.J. Vriens, internist-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NIV/NVMO
dr. P.J. Westenend, patholoog, Pathologisch laboratorium voor Dordrecht e.o., namens NVVP
drs. H.W. Wiersma, radioloog, Ziekenhuis Gelders Vallei Ede, namens NVVR

drs. L.M.H. Wijers, radioloog, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, namens NVVR

dr. A.J. Witkamp, chirurg-oncoloog, UMC Utrecht, namens NVVH/NVCO
dr. L.A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, NKI-AVL Amsterdam, namens NVPC

 

Procesbegeleiding

drs. T. (Thijs) van Vegchel adviseur richtlijnontwikkeling IKNL

t.vanvegchel@iknl.nl

t 06 549 33 424

 

Ondersteuning

S. Janssen, secretaresse IKNL

Belangenverklaringen

 

persoonlijke financiële belangen

Zijn er mensen uit uw directe persoonlijke omgeving met financiële belangen?              

wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door een partij die mogelijk baat heeft bij de uitkomst van een aanbeveling

persoonlijke intellectuele belangen

'Bavelaar, Carine'

nee

nee

nee

nee

'N. Bijker

nee

nee

nee

nee

'g.h.de.bock

nee

nee

nee

nee

'liesbeth.boersma'

nee

nee

nee

nee

'D.vandenBongard

 

 

 

 

'p.j.vandiest

 

 

 

 

'f.v.duijnhoven

nee

nee

nee

nee

pdcgielink

 

 

 

 

'Graaf de, Hiltje'

nee

nee

nee

nee

'f.groenman

nee

nee

nee

nee

desireehairwassers

nee

nee

nee

nee

'Mechli.Imhof-Tas

nee

nee

nee

nee

a.jager

nee

nee

nee

nee

'l.jansen

 

 

 

 

'marleen.kets

nee

nee

nee

nee

'J.R.Kroep

 

 

 

 

Lobbes M.B.I

nee

nee

ja, 1x project gefinancieerd door zonmw en ge healthcare obv contrast mammografie. door de betrokkenheid van zonmw is gegarandeerd dat gehc geen voorkeurspositie kent voor deze studie. tevens zijn er andere aanbieders van cesm op de markt

nee

'j.h. maduro

 

 

 

 

C Meeuwis

 

 

 

 

'm.a.de meij

nee

nee

nee

nee

'j. merkus

nee

nee

nee

nee

'j.c. oosterwijk

nee

nee

nee

nee

MA v oirsouw

nee

nee

nee

nee

'a. obdeijn

nee

nee

nee

nee

'Pereira Arias - Bouda, Lenka'

nee

nee

nee

nee

'maurice.vd.sangen

nee

nee

nee

nee

c.p.schroder

 

 

 

 

M.L. Smidt

nee

nee

nee

nee

'a.scholten

nee

nee

nee

nee

A.P. Schouten

nee

nee

nee

nee

'm.j.schroevers

nee

nee

nee

nee

'c.seynaeve

 

 

 

 

T Smit

nee

nee

nee

nee

'c.smorenburg

nee

nee

nee

nee

'ljastrobbe

nee

nee

nee

nee

'Birgit Vriens

 

 

 

 

pwestenend

nee

nee

nee

nee

'j.wesseling

nee

nee

nee

nee

'Wiersma, Hiske'

nee

nee

nee

nee

'a.j.witkamp

nee

nee

nee

nee

'Jolanda Wittenberg

nee

nee

nee

nee

L. Woerdeman

nee

nee

nee

nee

'Wijers, LMH';

nee

nee

nee

nee

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de uitvoering van de revisie is begin 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met borstkanker te maken hebben, samen met twee afgevaardigden van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de methodoloog beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij diagnostische tests

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische testen.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest,  met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische testen een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden).


Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht bij interventiestudies

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).


Op basis van de literatuur worden per paragraaf één of meerdere relevante conclusies beschreven. De belangrijkste literatuur wordt naar mate van bewijs weergegeven, waardoor conclusies op basis van level of evidence geformuleerd kunnen worden. Alle literatuur die in de conclusie is opgenomen is beschreven in de literatuuromschrijving. 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

Formulering

1

1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.

Het is aangetoond dat…; men dient…

2

Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…

3

1 onderzoek van niveau A2 of B, of ten minste 1 onderzoek van niveau C.

Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden).

De werkgroep is van mening dat…


Op basis van de conclusie(s) worden aanbevelingen geformuleerd. Echter, naast de evidence uit de literatuur zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling, zoals veiligheid, patiëntperspectief, professioneel perspectief, kosteneffectiviteit, organisatie en maatschappij. De overige overwegingen worden telkens apart vermeld. Op deze manier wordt duidelijk hoe de werkgroep tot een bepaalde aanbeveling is gekomen. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Door het richtlijnontwikkelproces op deze manier vorm te geven wordt de transparantie van de richtlijn verhoogd.

 

Actualisering/levende richtlijn

De richtlijn borstkanker is al vaak gereviseerd. Er wordt geen standaard termijn van revisie aangehouden. Het NABON bespreekt regelmatig welke knelpunten op het gebied van screening, diagnostiek, behandeling en nazorg in het veld leven en of de richtlijn daardoor op één of meerdere punten aangepast dient te worden. Zo is de in 2000 uitgebrachte richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom in 2007 gereviseerd. In 2002 is de eerste multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom verschenen. De behandelrichtlijn is in 2004, 2005, 2006 en 2008 herzien. In 2008 zijn de screenings- en behandelingrichtlijn samengevoegd, welke in 2012 en 2017/2018 gereviseerd is.