Stadiëring bij borderline ovariumtumor

Laatst beoordeeld: 30-12-2018

Uitgangsvraag

Welke plaats heeft stadiëring bij patiënten met een borderline ovariumtumor t.a.v. de prognose?

Aanbeveling

 Wees bij vrouwen met (verdenking op) een borderline ovariumtumor terughoudend met radicale chirurgie, zeker in de fertiele levensfase.

 

Bespreek met de patiënt de kans op een recidief na verwijdering van een borderline ovariumtumor en maak afspraken over de follow-up. Hierbij zal de behandeling van een recidief weer chirurgisch zijn.

Overwegingen

Hoewel de recidiefkans na een complete chirurgische stadiëring bij een borderline ovariumtumor lager is dan na incomplete stadiëring, is er geen overtuigend effect op de mortaliteit. Dit terwijl een stadiëring in de meeste gevallen een grotere ingreep is, zeker bij een open procedure, met bijkomende complicatierisico’s. Omdat het bij deze aandoening vaak gaat om jonge vrouwen waarbij de fertiliteit een belangrijke rol speelt, is de keuze voor een zo sparend mogelijke operatie vaak goed te verdedigen. Een lastig punt is dat de diagnose borderline ovariumtumor pas zeker is na de definitieve PA. In dat geval is alsnog stadiëren discutabel. De kans op recidiefvorming dient met de patiënt besproken te worden en de follow-up moet adequaat plaatsvinden. Een laparoscopische benadering verdient wellicht de voorkeur, vanwege de lagere postoperatieve morbiditeit.

Het is van belang dat in het PA-verslag bij mucineuze BOT wordt vermeld of het om een expansief of pushing type gaat (laag risico op lymfogene metastasering) of om een infiltratief type (hoog risico op lymfogene metastasering).

Inleiding

De diagnose borderline ovariumtumor wordt regelmatig gesteld bij jonge vrouwen, waarbij behoud van fertiliteit van belang is. Een volledige stadiëring is dan ook niet altijd gewenst.

Bijkomend probleem is dat de definitieve diagnose pas gesteld wordt na pathologisch- anatomisch onderzoek, waarna alsnog besloten moet worden tot stadiëring of niet. In de literatuur wordt bij een complete stadiëring een complete pelviene en para-aortale lymfadenectomie gedaan of een sampling waarbij minmaal twee lymfeklieren worden verwijderd para-iliacaal, in obturatorius loge, bij a iliaca communis en para-aortaal en paracavaal. Beide worden als CCS (Complete Chirurgische Stadiëring) gedefinieerd.

Conclusies

 

 GRADE
 laag

Er is bewijs van lage kwaliteit dat bij vrouwen met een borderline ovariumtumor complete stadiëring tot een hogere progressievrije overleving leidt dan incomplete stadiëring.

 

Bronnen: (Shim 2016, Bendifallah 2016 Numanoglu 2014)

 

 

GRADE

zeer laag

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat vrouwen met borderline ovariumtumor en een complete stadiëring de vijfjaarsoverleving hoger is vergeleken met vrouwen met een incomplete stadiëring.

 

Bronnen: (Bendifallah 2016)

 

 

GRADE
zeer laag

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat er bij vrouwen met borderline ovariumtumor geen verschil is in mortaliteit tussen complete en incomplete stadiëring. Bij een follow-up-tijd van 52,9-60,2 maanden.

 

Bronnen: (Shim 2016, Numanoglu 2014)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er zijn één systematische review en twee individuele studies geselecteerd, waarin complete 60 chirurgische stadiëring (CCS) vergeleken werd met incomplete chirurgische stadiëring (ICS) bij vrouwen met een borderline ovariumtumor. In totaal zijn er 1537 vrouwen met complete chirurgische stadiëring en 1823 vrouwen met incomplete chirurgische stadiëring geïncludeerd.

 

Resultaten

Progressievrije overleving

De systematische review van Shim et al., 2016, includeerde 18 studies en er zijn nog twee studies gepubliceerd waarin complete met incomplete stadiëring werd vergeleken met als uitkomstmaat recidief. Een meta-analyse van deze 20 studies resulteerde in een OR=0,60 (95% BI 0,47-0,77) in het voordeel van complete stadiëring met 101 recidieven in de groep met complete stadiëring

 (n=1537) en 230 recidieven in de groep met incomplete stadiëring (n=1823).

 

Totale overleving

T.a.v. de systematische review van Shim et al., 2016, waren er acht studies die geen mortaliteit rapporteerden noch in de CCS-groep noch in de ICS-groep, deze werden bij de overlevingsanalyse geëxcludeerd. De meta-analyse voor totale overleving van de overige tien studies resulteerde in een OR van 0,94 (95% BI 0,42-2,11) met 11 overleden vrouwen in de groep met complete stadiëring (n=652) en 11 overleden vrouwen in de groep met incomplete stadiëring (n=615).
De follow-up-duur in de CCS-groep was 60,2 maanden en in de ICS-groep 52,9. Er was geen statistisch significant verschil in kans op overlijden tussen de twee groepen.

Numanoglu 2014 was een single centre studie met 33,3% sereuze en 66,6% mucineuze BOT’s, van de 78 patiënten ondergingen er 68 een CCS en 10 een ICS. Er was een recurence, deze patiënt is overleden. De follow-up was 60 maanden. Zij constateren een uitstekende overleving. Op basis van hun gegevens kan niets gezegd worden over verschil in totale overleving van CCS of ICS.

Bendifallah 2016 rapporteerde een statistisch significant verschil in de vijfjaarsoverleving in het voordeel van compleet gestadieerde patiënten (98,4% (95%BI 96,8-100)) ten opzichte van de incompleet gestadieerde groep (93,8% (95% BI 88,1-100)); p=0,018.

 

Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven is niet gerapporteerd in de studies.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat progressievrije overleving is met twee niveaus verlaagd, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet, nl. vergelijkende cohortstudies.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat totale overleving is met drie niveaus verlaagd, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet, nl. vergelijkende cohortstudies en het geringe aantal events.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (-vragen):

Bij patiënten met borderline ovariumtumor (P), leidt het wel stadiëren (I) versus niet stadiëren (C) tot een langere vijf- of tienjaarsoverleving en een lagere kans op recidief (O)?

 

PICO

P: Patiënten met borderline ovariumtumor (sereus of mucineus)

I: Chirurgische stadiëring (omentectomie en biopten en biopt contralaterale ovarium)

C: Niet volledig stadiëren (alleen verwijderen aangedane adnex en inspectie)

O: Totale overleving, progressievrije overleving, kwaliteit van leven

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte progressievrije overleving een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

Indien van toepassing:

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: totale overleving, progressievrije overleving, kwaliteit van leven.

 

Indien van toepassing:

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via Pubmed), Embase (via embase.com) en Cochrane Library, CDSR en Central (via Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar borderline ovariumtumoren en stadiëring. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 802 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: patiënten met borderline ovariumtumor waren geïncludeerd en verschillende manieren van stadiëren werden met elkaar vergeleken. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 39 studies voorgeselecteerd.

 

Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie studies definitief geselecteerd.

 

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of -bias-tabellen.

Referenties

  1. Bendifallah S, Nikpayam M, Ballester M, et al. New Pointers for Surgical Staging of Borderline Ovarian Tumors. Annals of surgical oncology. 2016; 23: 443-9. 10.1245/s10434-015-4784-9
  2. Numanoglu C, Ulker V, Kuru O, et al. Borderline epithelial ovarian tumors: a single center experience. European journal of gynaecological oncology. 2014; 35: 692-5.
  3. Shim SH, Kim SN, Jung PS, et al. Impact of surgical staging on prognosis in patients with borderline ovarian tumours: A meta-analysis. European journal of cancer. 2016; 54: 84-95.10.1016/j.ejca.2015.11.005.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison

/ control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Bendifallah et al 2016

Type of study: observational study

 

Setting: Medical records, Tenon University Hospital, Institut Gustve Roussy

 

Country: France

 

Source of funding: no financial support

Inclusion criteria:

Pt with BOTs who had received primary surgical treatment

 

Exclusion criteria: none

 

N total at baseline: Intervention:119 Control:309

 

Important prognostic factors2:

Mean age: 37.17

(range 18-98)

Serous 212

(49.5%)

Mucinous 216

(505.5%)

 

Groups comparable at baseline? Not mentioned.

Complete Surgical staging: when all peritoneal surfaces were carefully inspected and peritoneal washing, random or oriented multiple biopsies, and infracolic omentectomy were preformed and systematic appendectomy

Incomplete surgical staging: all but surgical staging

Length of follow-up: median 94.9 months (range 60-

207)

Total Recurrence: Complete Surgical staging:25/119 Incomplete surgical staging:77/309

 

5 year recurrence free survival: Complete surgical staging: 78.1%

(95% CI 68.9-

88.6)

Incomplete surgical staging: 70.9% (95% CI

64.6-77.8)

 

Recurrence- free survival: HR=0.67 (0.42-

1.05)

 

5 year- Overall survival: Complete Surgical staging: 98.4%(95%CI

96.8-100)

Incomplete surgical staging: 93.8% (95%CI

88.1-100) P=0.018

 

 

 

 

 

 

 

Overall survival: no HR reported

 

 

Quality of Life: not reported

 

Numanoglu 2014

Type of study: observational study

 

Setting:hospital, medical records

 

Country: turkey

 

Source of funding:not reported

Inclusion criteria: pt with BOT underwent surgery

 

Exclusion criteria: not reported

 

N total at baseline: Intervention: 68

Control: 10

 

Important prognostic factors2: Median age 44

(range 16-84)

Serous 26

(33.3%)

Mucinous 52

(66.6%)

 

Groups comparable at baseline? Not reported

Complete surgical staging (n=68) : peritoneal washing, multiple peritoneal biopsies, omentectomy, and occasionally lymphadenectomy (appendectomy for mucinous BOT)

Incomplete surgical staging (n=10): all but complete surgical staging

Length of follow-up: median follow up: 63 months (range 3-136)

Total Recurrence: Complete Surgical staging:1/68 Incomplete surgical staging: 0/10

 

Recurrence free survival Not reported

 

Overall survival: Number of deaths: Complete Surgical staging:1 Incomplete surgical staging:0

 

 

Quality of Life: not reported

 

 

Study refere nce

Study characteris tics

Patient characteri stics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Shim, 2016

SR and meta- analysis of case- control studies and one cohort study

 

Literature search up to March 2015

 

Study design:, prospectiv e cohort study and case- control studies

 

Setting and

Inclusion criteria SR: RCT,

cohort or case- control study. Pt receiving surgical treatment for BOT, CSS ad the interventio n of interest, outcome measure of recurrence or mortality rate, precise reporting

of surgical

Describe intervention:

 

CSS: complete surgical staging: bilateral salpingo- oophorectomy for menopausal patients or for premenopausal patients without omentectomy, multiple peritoneal biopsies and appendectomy in patients with mucinous BOT.

Describe control:

 

ISS: Incomplete surgical staging

End-point of follow-up:

 

Recurrence or death

Outcome measure-1 Recurrence (18 studies)

CSS: n=76/1297 ISS: n=145/1473

 

Pooled effect ( fixed effects model): OR=0.64 [95% CI

0.47 to 0.87]

favoring CSS Heterogeneity (I2): 25.6

 

Outcome measure-2 Overall survival (9 studies)

Deaths: CSS: 10

ISS: 11

 

Pooled effect (

Authors conclusion: CSS appeared to significantly reduce recurrence among BOT patients. No survival impact was observed

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup- analyses); mention only analyses which

are of potential

 

Country: USA,

France, Turkey, Germany, Italy, Spain, Canada, Korea, Japan, Singapore, Taiwan.

 

Source of funding: Not mentioned

staging procedure s.

 

Exclusion criteria SR: Studies using duplicated or shared data, single arm cohort studies

 

18 studies included

 

 

Important patient characteris tics at baseline: CSS: N= 1297

ISS: n= 1473

 

Median age CSS:

43.4 ISS: 40.8

 

Mean follow-up duration ISS: 60.2

months CSS: 52.9

months

 

 

 

fixed effects model): OR=0.98 [95% CI

0.42 to 2.29]

Heterogeneity (I2):0

 

Outcome measure-3 Quality of Life: no studies

importance to the research question: excluding the cohort study revealed in no difference between ISS and CSS for recurrence: OR= 0.82(95% CI 0.54-

1.25)

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non- representative or ill- defined sample of patients?1

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bendifallah et al 2016

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Primary outcome was the recurrence-free survival (RFS) defined as the time from the date of surgery to the

date of recurrence.

Unlikely

Numanoglu et al 2014

Unlikely

Unlikely

Unclear

 

Outcome recurrence is not defined.

Unlikely

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

Yes/no/unclear

Shim, 2016

yes

yes

yes

yes

unclear

yes

no

yes

unclear

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies.

Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Akeson 2008

Geen recurrence genoemd

Azuar 2013

Gaat over re-staging

Benassi 2009

Gaat over re-staging

Brooks 2012

abstract

Celkiene 2015

abstract

Chattopadhyay 2012

abstract

De Gregio 2012

abstract

De Iaco 2009

Gaat niet over stagiëring

Faluyi 2010

Cochrane zonder conclusie

Gungor 2014

Zelfde populatie als geïncludeerde studie

Guvenal 2013

Verkeerde vergelijking onderzocht

Hanker 2012

abstract

Hou 2012

abstract

Jochumsen 2013

abstract

Kim 2010

abstract

Kokawa 2009

Verkeerde vergelijking onderzocht

Maneo 2004

Gaat niet over stagiëring

Mascarenhas 2013

abstract

Odegaard 2007

Gaat niet over stagiëring

Park 2009

Verkeerde vergelijking onderzocht

Peiretti 2011

abstract

Preston 2011

abstract

Romagnolo 2006

Gaat niet over stagiëring

Trillsch 2014

abstract

Ureyen 2016

Verkeerde vergelijking onderzocht

Vancraeynest 2015

abstract

Vdovichenko 2016

abstract

Zanetta 2001

Verkeerde vergelijking onderzocht

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2018

Laatst geautoriseerd : 30-12-2018

Deze richtlijnmodule is geldig t/m 2022 waarna revisie plaatsvindt, of zoveel eerder als daar aanleiding toe is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Consultatie:

  • Stichting Olijf
  • Patiëntenfederatie Nederland

Samenstelling werkgroep

  • M.B. Verbruggen-Zweemer, Zaans Medisch Centrum

 

Meelezers

  • Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ingevulde belangenverklaring zijn beoordeeld door de onafhankelijke voorzitter. Er is geen belemmering voor participatie in de werkgroep naar voren gekomen. De verklaringen kunnen worden opgevraagd bij de NVOG.

 

NVOG-richtlijnen/modules beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn/module wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn/module niet mogelijk is.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.