Van alle epitheliale ovariumtumoren is 10-15% een borderline ovariumtumor (1).

De stadiëring wordt genoteerd d.m.v. de FIGO-indeling van een ovariumcarcinoom. Ten tijde van de diagnose heeft 70-80% van de patiënten een ziekte in stadium 1. De vijfjaarsoverleving is zeer hoog te weten: >95%.

27-36% van de vrouwen met een borderline ovariumtumor is jonger dan 40 jaar (1-4).

Met deze grote groep jonge vrouwen met een goede overlevingskans komt ook de vraag naar fertiliteitspreservatie naar voren.

Het huidige advies van behandeling is chirurgisch. Buik(spoel)vocht voor cytologie dient te worden afgenomen. Bij postmenopauzale patiënten is een bilaterale salpingo-oöphorectomie aangewezen. Wanneer er sprake is van een (mogelijke) kinderwens kan met een unilaterale salpingo- oöphorectomie worden volstaan. In geval van een mono-ovarium en een kinderwens kan volstaan worden met een ovariële cystectomie, hoewel dit gepaard gaat met een grotere kans (8-58%) op een lokaal recidief (2, 4, 5). (Oncoline: Borderline ovariumtumoren: versie: 1.5, Maart 2010.)

In de huidige richtlijn heeft de cystectomie dus maar een beperkte plaats in de behandeling van borderline ovariumtumor en wordt er een grote range in recidiefkans beschreven, dit zijn data uit retrospectieve studies met kleine aantallen.

Aangezien er bij een cystectomie meer ovariumweefsel achterblijft en daarmee ook meer follikels, is het interessant om te weten of cystectomie ook een plaats heeft in de behandeling bij vrouwen met beide ovaria in situ en een (mogelijke) kinderwens. Welk effect heeft dit op de prognose en op de zwangerschapskansen?

* Alle conclusies betreffen FIGO-stadium I tumoren, uni- of bilateraal

Algemene terminologie, gebruikte afkortingen:

Sereus Borderline ovariumtumor (sBOT) Mucineus Borderline ovariumtumor (mBOT) Fertiliteitsparende chirurgie werd beschreven als:

• cystectomie (C)
• unilaterale salpingo-oöphorectomie (USO)
• bilaterale cystectomie (BC)
• unilaterale salpingo-oöphorectomie met contralaterale cystectomie (USO+CC).

Beschrijving studies

Vasconcelos, Meta-analyse, 2015 (8)

De meta-analyse van Vasconcelos, uit 2015, beschreef in totaal 39 studies, met 5105 patiënten waarvan er 2752 patiënten een fertiliteitsparende chirurgische behandeling ondergingen. De gemiddelde follow-up was 21-134 maanden, waarbij er 18 studies waren die een follow-up hadden van meer dan vijf jaar. De leeftijd van deze patiënten varieerde van 25 tot 53 jaar. In acht studies waren alleen FIGO-stadium I patiënten geïncludeerd, in 14 studies meer dan 90% FIGO-stadium I en in vijf studies alleen patiënten met stadium II/III. Zie Tabel 1 van betreffende geïncludeerde studies in de meta-analyse van Vasconcelos. Inclusiecriteria voor deze studies waren: peer-reviewed retrospectieve of prospectieve studies, beschrijving van verschillende vormen van fertiliteitsparende chirurgie (C, BC, USO en USO + CC). Exclusie; indien de follow-up en de uitkomsten niet separaat voor de verschillende type operatieve behandeling waren beschreven, gemiddelde duur van follow-up

<20 maanden en case-reports en kleine case series (<18 patiënten behandeld middels fertiliteitsparende chirurgie).

Palomba, RCT, 2007 (7)

In de gerandomiseerde controle studie van Palomba, 2007 werden 32 patiënten geïncludeerd voor analyse. Dit betreft een eindanalyse na operatie en pathologisch onderzoek. 80 patiënten werden pre- operatief gerandomiseerd, vier werden er geëxcludeerd vanwege maligniteit en 42 vanwege goedaardige cystes. De patiënten in de analyse waren jonger dan 35 jaar en hadden een actieve kinderwens. Meer dan 90% van hen had een FIGO-stadium 1 bilaterale sBOT. Patiënten werden of behandeld met USO+CC of met BC. De follow-up was 81 maanden, in het eerste jaar werden ze à 3 maanden gezien en de vier jaar daaropvolgend à 6 maanden. Alle patiënten werden aangespoord om na behandeling zo snel mogelijk te starten met poging tot zwangerschap en een ovulatiemonitoring werd aangeboden. De uitkomstmaten van deze studie waren de veiligheid en vruchtbaarheid van de jonge vrouwen met bilaterale BOTs met een kinderwens op korte termijn.

Resultaten

Recidiefkans

Vasconcelos, Meta-analyse, 2015 (8)

Bij fertiliteitsparende chirurgie bij een borderline ovariumtumor geeft USO een lagere recidiefkans

t.o.v. C. De gepoolde recidiefkansen waren, C 25% (95% BI 0,170-0,360), USO 12.5% (95% BI 0,108- 0,144), BC 25.6% (95% BI 0,159-0,385) en USO+CC 26,1% (95% BI 0,174-0,371).

Bij een analyse van de studies met inclusie van meer dan 50 patiënten met een follow-up van vijf jaar of langer ondergingen 936 vrouwen fertiliteitsparende chirurgie, was de recidiefkans voor C 23.6% (95% BI 0,189-0,292) versus 9.5% (95% BI 0,074-0,123) voor USO.

In de subanalyse voor sBOT en mBOT was er een hogere recidiefkans voor sBOT bij fertiliteitsparende chirurgie. De recurrence rates (gebaseerd op 10 studies met totaal n=433) voor sBOT was voor C, USO en USO+CC respectievelijk 43.2% (95% BI 0,349-0,519), 32.1% (95% BI 0,251-0,400) en 15.3% (95% BI 0,64-0,320). Voor BC kon geen analyse worden verricht aangezien slechts 14 patiënten met sBOT dit ondergingen. De gepoolde recidiefkans (gebaseerd op zes studies, totaal n=394) voor mBOT was voor C en USO respectievelijk 29.0% (95% BI 0.182-0.428) en 7.9% (95% BI 0.047-0.130).

Palomba, RCT, 2007 (7)

In de totale groep waren er 19/32 (59%) vrouwen met een recidief BOT. Er was geen significant verschil in recidief tussen beide groepen, BC n=9 (60%) vs USO+CC n=10 (58,8%), HR 1.522 (95%BI= 0,61-3,77).

Ziektevrije overleving

Vasconcelos, Meta-analyse, 2015 (8)

De tijd tot recidief is niet beschreven in deze meta-analyse. De tijd tot sterfte wordt ook niet precies beschreven, maar de mortaliteit in de grote studies met lange follow-up (>5 jaar) onder Stage I patiënten was 1.2% (95% BI 0,005-0,028) in de fertiliteitsparende chirurgiegroep en 0.9 % (95% BI 0,003-0,022) in de radicale chirurgiegroep.

Palomba, RCT, 2007 (7)

De mediane tijdsinterval tot recidief was significant verschillend; 16 maanden in de groep met BC, versus 48 maanden in de groep met USO+CC, p<0,001. Alle recidieven werden chirurgisch behandeld en niet één van hen had progressie tot een ovariumcarcinoom.

In de follow-up van 81 maanden was in de totale groep de mortaliteit 0/32 (0%).

Zwangerschapskans

Vasconcelos, Meta-analyse, 2015 (8)

Slechts 15 studies (n= 896 patiënten die fertiliteitsparende chirurgie ondergingen) benoemden het aantal patiënten dat daadwerkelijk een zwangerschapswens hadden. De data van vrouwen die zwanger werden in de verschillende chirurgische subgroepen waren nog schaarser. Het cumulatieve percentage zwangerschappen in de USO-groep was 45.4% (95% BI 0,309-0,607, N=21/46). Voor de vrouwen in de C-groep was het cumulatieve percentage 40.3% (95% BI 0,282-0,537, N= 26/61), dit was niet significant. Er werd niet apart beschreven uit welke studies deze gegevens kwamen en de aantallen waren onvoldoende om in deze meta-analyse een conclusie te trekken betreffende de zwangerschapsuitkomst.

Palomba, RCT, 2007 (7)

Over de totale groep werden 23/32 (72%) van de patiënten zwanger. Het percentage zwangeren was in de BC-groep significant hoger dan in de USO+CC-groep, HR 3.29 (95% BI 1,36-7,96). Van de BC- groep werden 14/15 (93.3%) vrouwen zwanger en van de USO+CC-groep 9/17 (52.9%) vrouwen. Ook de mediane tijd tot zwangerschap was korter in de BC-groep, 5 maanden (spreiding: 3-9 maanden) versus 8 maanden (spreiding 3-14 maanden), dit verschil in tijd tot zwangerschap was significant p0.025.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse van Vasconcelos 2015 (8) is met één niveau verlaagd gezien het gebrek aan informatie in welke range van jaartallen naar literatuur is gezocht en dat er met name observationele en retrospectieve studies zijn geïncludeerd (waardoor er een groter risk-of-bias bestaat), wordt deze studie op GRADE ‘Matig’ gewaardeerd.

De bewijskracht van de gerandomiseerde controle studie van Palmoba 2007 (7) is met twee niveaus verlaagd vanwege een grote mate van imprecisie; dit komt door het lage aantal geïncludeerde patiënten (N= 32) daarbij zie je een grote spreiding in de Hazard Ratio voor de recidiefkans (HR 1.522 (95% BI 0.61-3.77)). Daarnaast was er sprake van strenge in- en exclusie criteria waardoor er sprake is van een sterke selectiebias.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wegen voor- en nadelen van cystectomie ten opzichte van een unilaterale of bilaterale salpingo- oöphorectomie op bij vrouwen in de fertiele levensfase (16-45 jaar) en een kinderwens met een borderline ovariumtumor ten aanzien van de ziektevrije overleving (risico t.a.v. recidief/ziektevrije overleving) en de zwangerschapskans?

P vrouw in fertiele levensfase (16-45 jaar) met borderline ovariumtumor

I cystectomie

C unilaterale of bilaterale salpingo-oöphorectomie

O Primair: ziektevrije overleving; risico t.a.v. recidief/metastase

Secundair: verschil in zwangerschapskans tussen en unilaterale salphingo-oöphorectomie en cystectomie.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte ‘recidief/metastase’ en ‘ziektevrije overleving’ voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en ‘zwangerschapskans’ voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Pubmed is met relevante zoektermen gezocht naar artikelen betreffende borderline ovariumtumor en fertiliteitsparende behandeling. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

De literatuursearch vond plaats in december 2015 en leverde 276 treffers op. Vervolgens zijn daar de volgende filters op toegepast: gepubliceerd in de laatste 10 jaar, Nederlands- of Engelstalig. Daarna bleven er 140 artikelen over. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: chirurgische behandeling, borderline ovariumtumor, fertiliteitsparend. Case-reports en studies over de behandeling van ovariumcarcinoom werden geëxcludeerd. Verder werden studies die reeds geïncludeerd waren in een meta-analyse of een systematische review niet separaat opgenomen in onze beschrijving van de literatuur.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht artikelen geselecteerd. Uiteindelijk werden twee studies opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studie-karakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen (zie bijlage). De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias-tabellen.

Zie de exclusietabel voor de artikelen die op basis van de tekst en inhoud zijn geëxcludeerd. De Cochrane review (6) beschreef slechts 1 randomized clinical trial (RCT) (7). Daarop werd besloten om de RCT zelf te includeren i.p.v. de Cochrane review. Deze RCT is overigens ook geïncludeerd in een meta-analyse die opgenomen is in deze richtlijnmodule (8).