Wanneer is een BCD geïndiceerd bij unilaterale conductieve gehoorverliezen?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de vergelijking tussen BCD’s en andere hoortoestellen bij patiënten met unilateraal conductief gehoorverlies. Er zijn geen studies gevonden die deze vergelijking onderzoeken.

Naast de vergelijking tussen BCD’s en andere hoortoestellen is ook gezocht naar studies waarin BCD’s zijn vergeleken met de ongeholpen situatie. Omdat deze vergelijking doorgaans lastig met een RCT te onderzoeken is als het gaat om contra-indicaties om een hoortoestel te dragen, zijn deze studies niet systematisch uitgewerkt in de literatuursamenvatting. Het cluster vindt dit type onderzoek wel relevant voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Het literatuuronderzoek uit 2024 leverde één systematische review en één observationele studie op. In de richtlijn uit 2018 waren vijf studies geïncludeerd. Een samenvatting van deze onderzoeken staat in de samenvatting studies BCD versus unaided bij de module Indicatiestelling BCD bij unilaterale gehoorverliezen.

Onderzoek uit de periode 2005–2025 (Hol, 2005; Kunst, 2008; Kunst, 2008b; Agterberg, 2011; Agterberg, 2012; Almuhawas, 2020; Wang, 2023) laat zien dat zowel implanteerbare als niet-implanteerbare BCD’s, bij unilateraal conductief gehoorverlies meestal leiden tot verbetering van vrije-veld gehoordrempels en spraakverstaan in stilte en in ruis. De grootste winst treedt doorgaans op wanneer ruis aan de zijde van het beter horende oor wordt aangeboden.

Het effect op geluidslokalisatie is wisselend. Mensen met verworven gehoorverlies laten gemiddeld meer verbetering zien, doordat zij beter gebruik kunnen maken van herstel van binaurale cues (ITD/ILD). Bij aangeboren gehoorverlies zijn de effecten beperkter, mede doordat de prestaties in de ongeholpen situatie vaak al relatief goed zijn. De mate van objectieve winst verschilt sterk per individu en hangt samen met het uitgangsniveau, de gebruikte stimuli en het vermogen om alternatieve cues te benutten.

Subjectieve uitkomsten zijn in alle studies consistent positief. Vragenlijsten zoals de SSQ/SSQ-C, IOI-HA, GBI en GCBI laten minder luistergerelateerde beperkingen zien, een betere geluidskwaliteit en een hoge gebruikerstevredenheid. Het dagelijks gebruik is doorgaans langdurig en bijwerkingen, zoals huidirritatie, komen slechts incidenteel voor. Bij kinderen worden daarnaast voordelen beschreven in het dagelijks functioneren en het leren. Recentere studies benadrukken bovendien het belang van vroege hoorstimulatie voor de auditieve ontwikkeling.

Gezamenlijk ondersteunen deze studies het gebruik van BCD’s als een effectieve en goed geaccepteerde hooroplossing wanneer chirurgisch herstel van het gehoor niet mogelijk of wenselijk is. Vanwege de grote individuele variatie in effectiviteit wordt meestal aanbevolen eerst een proefperiode met een niet-implanteerbaar systeem te doorlopen voordat tot implantatie wordt besloten.

Verdere overwegingen

De veronderstelde meerwaarde van een BCD bij unilateraal conductief gehoorverlies is het (gedeeltelijk) herstel van binauraal horen. Dit kan leiden tot beter spraakverstaan, met name in rumoer, en tot verbetering van geluidslokalisatie. De gevonden winst in spraakverstaan in rumoer sluit aan bij herstel van binauraal functioneren. Bij een deel van de patiënten verbetert ook het richtinghoren, wat erop wijst dat het binauraal horen in deze groep (deels) herstelt. Voor het effect op richtinghoren is het onderscheid tussen aangeboren en verworven gehoorverlies van belang. Het herstel van binauraal functioneren is doorgaans beter bij verworven unilateraal conductief gehoorverlies dan bij aangeboren gehoorverlies, vooral wanneer revalidatie niet op kortere termijn plaatsvindt.

Gezien de specifieke doelgroep en de beschreven positieve effecten op spraakverstaan en richtinghoren, in combinatie met de mogelijkheid om de interventie preoperatief te proberen, kunnen de effecten vooraf goed worden ingeschat. Op basis hiervan zijn de onderstaande overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

Bij kinderen met unilateraal conductief gehoorverlies zijn in de afgelopen decennia meerdere studies verschenen naar het effect van interventies. Deze studies beschrijven consequent de nadelige gevolgen van eenzijdig gehoorverlies, zowel bij verworven als congenitale gehoorverliezen. Met name in het dagelijks leven, tijdens complexe luistersituaties, laten kinderen met een unilateraal gehoorverlies duidelijke verschillen zien ten opzichte van normaal horende leeftijdsgenoten. Zij hebben een verhoogd risico op ontwikkelingsachterstand en lagere schoolprestaties, doubleren vaker en ervaren meer vermoeidheid. In veel gevallen hielden deze verschillen meerdere jaren aan, ondanks individuele training (Lieu, 2004, 2012, 2015). Deze bevindingen onderbouwen het nut en de noodzaak om te blijven zoeken naar een adequate interventie voor kinderen met unilateraal conductief gehoorverlies.

Bij het afwegen van de verschillende interventies (chirurgische opheffing van gehoorgangatresie, conventionele hoortoestellen en BCD) kan voorzichtig het volgende worden geconcludeerd. Chirurgische opheffing van gehoorgangatresie is alleen te overwegen bij een type 1 of 2a atresie volgens de Altmann-Cremers-classificatie (Cremers, 1988). In andere gevallen wegen de risico’s en mogelijke complicaties niet op tegen de te verwachten gehoorwinst, zeker in vergelijking met de audiologische resultaten die met een BCD kunnen worden bereikt (Bouhabel, 2012; Cremers, 1988; Declau, 1999).

Bij conventionele hoortoestelaanpassing is, wanneer dit anatomisch mogelijk en medisch verantwoord is (zie de module Diagnostiek bij BCD), de grootte van de air-bone gap bepalend voor het te verwachten resultaat in vergelijking met een BCD (zie de module BCD bij gemengde verliezen). Over de meerwaarde van een actief middenoorimplantaat kan nog geen definitieve uitspraak worden gedaan, omdat hiernaar onvoldoende onderzoek is verricht. Wel is bekend dat hierbij geen sprake is van cros-horen, terwijl dit bij beengeleiding met een BCD wel optreedt.

Hoewel in deze uitgangsvraag congenitale en verworven unilaterale conductieve gehoorverliezen gezamenlijk worden besproken, is het belangrijk dit onderscheid in de overwegingen mee te nemen. Bij een deel van de mensen met een aangeboren unilateraal gehoorverlies lijkt compensatie mogelijk via spectrale cues van het beter horende oor, waardoor lokalisatie in het horizontale vlak mogelijk blijft (Agterberg, 2012).

Tegelijkertijd laat onderzoek van Agterberg (2012) zien dat de effecten van een BCD op richtinghoren doorgaans groter zijn bij verworven unilateraal conductief gehoorverlies dan bij aangeboren gehoorverlies. Mogelijke verklarende factoren zijn individuele variatie in schedelverzwakking, neurale verwerking, het hoofdschaduweffect en het gebruik van spectrale cues. Deze bevindingen zijn gebaseerd op kleine patiëntenaantallen. 

Nelissen (2015) beschreef in een retrospectieve studie bij 53 mensen met een aangeboren unilateraal gehoorverlies, geïmplanteerd met een percutane BCD, een hoog percentage niet-gebruikers (40 procent). In deze groep stopt men rond het vijftiende levensjaar met het dragen van het systeem, na gemiddeld vijf jaar gebruik (gemiddeld geïmplanteerd op 10-jarige leeftijd). Hoewel deze resultaten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd, onderstrepen zij het belang van een voldoende lange proefperiode vóór implantatie (tenminste 2 weken) en van zorgvuldige evaluatie van de instellingen, inclusief borging van de fitting en lange termijn follow-up; de ervaring van de werkgroep leert inmiddels (10 jaar na publicatie) dat een aantal van de non-users (zowel uit deze studie als daarbuiten) op latere leeftijd (na de pubertijd) zijn teruggekomen om toch weer een  bone conduction device te willen gaan dragen ten tijde van studie of werk.  

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Er zijn geen aanvullende waarden en voorkeuren gevonden die specifiek gelden voor patiënten met unilateraal conductief gehoorverlies. De algemeen beschreven punten uit de module indicatiestelling zijn ook voor deze groep van toepassing.

Kostenaspecten

Er zijn geen specifieke kostenaspecten gevonden die uitsluitend gelden voor patiënten met unilateraal conductief gehoorverlies. De algemene kostenoverwegingen zoals beschreven in de module indicatiestelling zijn ook voor deze groep van toepassing.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Er zijn geen specifieke gelijkheidsaspecten gevonden die uitsluitend gelden voor patiënten met unilateraal conductief gehoorverlies. De algemene gelijkheidsoverwegingen zoals beschreven in de module indicatiestelling zijn ook op deze groep van toepassing.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid en duurzaamheid

Er zijn geen specifieke aspecten op het gebied van ethische aanvaardbaarheid en duurzaamheid gevonden die alleen gelden voor patiënten met unilateraal conductief gehoorverlies. De algemene overwegingen zoals beschreven in de module indicatiestelling zijn ook op deze groep van toepassing.

Haalbaarheid

Er zijn geen specifieke aspecten op het gebied van haalbaarheid gevonden die alleen gelden voor patiënten met unilateraal conductief gehoorverlies. De algemene overwegingen zoals beschreven in de module indicatiestelling zijn ook op deze groep van toepassing.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

BCD’s, bij zowel kinderen als volwassenen met unilateraal conductief gehoorverlies, leiden tot duidelijke verbeteringen in gehoordrempels en spraakverstaan van het aangedane oor, zowel in stilte als in rumoer. Ze zijn daarmee een goede behandeloptie voor patiënten bij wie chirurgisch herstel van gehoor niet mogelijk of wenselijk is, en bij wie resultaten met een conventioneel hoortoestel (indien mogelijk) niet voldoen. De BCD dient vooraf uitgeprobeerd te worden (zie module criteria voor headband/softband trial BCD en module instrumenten voor evaluatie  bone conduction device proef).

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor (Doen).