Wanneer is een BCD geïndiceerd bij bilaterale conductieve gehoorverliezen?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Studies met een vergelijking tussen BCD en andere revalidatietechnieken

Er is literatuuronderzoek verricht naar studies waarin een BCD werd vergeleken met andere hoorrevalidatie technieken bij patiënten met bilateraal gehoorverlies. In de update search van 2025 zijn geen nieuwe onderzoeken gevonden waarin deze vergelijking werd gemaakt. In de oorspronkelijke module is één studie geïncludeerd waarin een BCD op een hoofdband werd vergeleken met een luchtgeleidingshoortoestel. Voor de cruciale uitkomstmaat spraakverstaan in stilte werd in deze studie geen klinisch relevant verschil gevonden (Verhagen, 2008). Overige uitkomstmaten zijn niet gerapporteerd.

Studies met een vergelijking tussen BCD en de ongeholpen situatie

Naast studies waarin een BCD wordt vergeleken met een ander type gehoortoestel, is ook gezocht naar onderzoeken waarin BCD’s zijn vergeleken met de ongeholpen situatie. Omdat deze vergelijking doorgaans lastig met een RCT te onderzoeken is als het gaat om contra-indicaties om een hoortoestel te dagen, zijn deze studies niet systematisch uitgewerkt in de literatuursamenvatting. Het cluster is echter van mening dat dit type onderzoek wel bijdraagt aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Het literatuuronderzoek in 2025 leverde negen observationele studies op. De literatuursearch voor de richtlijn uit 2018 leverde daarnaast vijf relevante onderzoeken op.

Observationele studies (Bravo-Torres, 2018; Fan, 2014; Fan, 2019; Fan, 2020-1; Fan, 2020-2; Fuchsmann, 2010; Heath, 2022; Holland Brown, 2019; Liu, 2023; Nicholson, 2009; Pfiffner, 2009; Ren, 2021; Tietze, 2001; Wang, 2018) laten consistent zien dat zowel percutane als transcutane beengeleidingshoortoestellen, waaronder BAHA, Ponto, Bonebridge, ADHEAR en softbandtoepassingen, bij kinderen en volwassenen met bilateraal conductief gehoorverlies of gehoorgangatresie leiden tot duidelijke verbeteringen in audiologische uitkomsten. In alle studies wordt een significante verbetering gerapporteerd van gehoordrempels en spraakverstaan in stilte.

Daarnaast beschrijven de studies een hoge gebruikstrouw en tevredenheid bij gebruikers en ouders, evenals positieve effecten op communicatie, participatie en kwaliteit van leven. In de klinische praktijk wordt bij invaliderend bilateraal conductief gehoorverlies een duidelijke meerwaarde gezien van het gebruik van een BCD, met name bij patiënten voor wie een luchtgeleidingshoortoestel geen passende optie is. In de Britse NHS-richtlijnen (NHS, 2013; NHS, 2016) heeft dit geleid tot de conclusie dat er voldoende bewijs is om deze behandeling beschikbaar te stellen. Een uitgebreidere samenvatting van deze onderzoeken is opgenomen in de bijlage: Samenvatting studies BCD vs. unaided.

Bilaterale toepassing van een BCD levert in de meeste gevallen extra voordeel op, met name voor geluidslokalisatie. De resultaten zijn echter wisselend en mede afhankelijk van adaptatie en individuele anatomie. De review van Heath (2022) benadrukt dat bilaterale toepassing het potentieel heeft om binaurale functies gedeeltelijk te herstellen, maar dat aanvullend onderzoek nodig is naar kosteneffectiviteit, complicaties en het gebruik van uniforme meetmethoden. Vroege inzet van softband-BCD’s ondersteunt de auditieve en taalontwikkeling. Hierdoor sluit de ontwikkeling van bilateraal gerevalideerde kinderen beter aan bij die van normaalhorende leeftijdsgenoten. Vragenlijsten laten daarnaast verbeteringen zien in communicatie, functioneren en kwaliteit van leven. Complicaties zijn doorgaans beperkt en goed behandelbaar. Gezamenlijk laten deze studies zien dat BCD’s een waardevolle en goed verdraagbare bilaterale interventie vormen, die zowel op korte als langere termijn klinisch relevante voordelen biedt voor deze patiëntengroep.

Bij de systematische literatuursearch zijn twee studies gevonden waarin horen met één versus twee BCD’s is onderzocht (Stenfelt & Zeitoni, 2013; Zeitoni, 2016). In deze studies is bij normaalhorende proefpersonen aangetoond dat binaurale functies gedeeltelijk kunnen worden hersteld met bilaterale percutane BCD’s. De behaalde resultaten zijn, zoals verwacht, minder groot dan bij bilaterale luchtgeleidingsrevalidatie of actieve middenoorimplantaten. Dit hangt samen met een grotere kans op overhoren bij beengeleiding. Desondanks blijkt binauraal functioneren met beengeleiding wel degelijk mogelijk, vooralsnog aangetoond bij personen met een normale cochleaire functie aan beide zijden. Theoretisch kan een beperkte winst in spraakverstaan in stilte worden verwacht door het sommatie-effect, van circa 3 dB. Grotere effecten worden verwacht voor geluidslokalisatie en voor spraakverstaan in rumoer. In de klinische praktijk wordt bij kinderen een verbetering in richtinghoren gemeten bij gebruik van een tweede toestel (Dun, 2013). Ook uitkomsten uit vragenlijsten laten een meerwaarde zien van bilaterale toepassing.

Bij patiënten met een bilateraal conductief of gemengd gehoorverlies kan bilaterale aanpassing met actieve middenoorimplantaten, zoals de Vibrant Soundbridge (VSB), een behandeloptie zijn. Omdat de VSB de cochlea direct via de ovale of ronde venster stimuleert, is de stimulatie meer oorspecifiek. Een bilaterale toepassing kan daardoor leiden tot een beter gescheiden stimulatie van beide cochleae. Theoretisch kan dit resulteren in een beter herstel van binauraal horen, met mogelijk verbeterde geluidslokalisatie en spraakverstaan in rumoer. Een recent onderzoek bij patiënten met bilateraal conductief en/of gemengd gehoorverlies ondersteunt deze veronderstelling (onder andere Agterberg, 2024). Om deze mogelijke meerwaarde in volledige context te plaatsen ten opzichte van andere bilateraal aangemeten beengeleiding opties is meer onderzoek nodig. Hier ligt anno 2026 nog een kennislacune.

Uit de literatuursearch blijkt een duidelijke meerwaarde van één of twee BCD’s ten opzichte van de ongeholpen situatie. Complicaties blijven doorgaans beperkt tot huidreacties rond het implantaat en vormen zelden een reden om de behandeling te staken. Deze bevindingen ondersteunen het gebruik van een BCD als een betrouwbare en effectieve vorm van hoorrevalidatie bij bilateraal conductief gehoorverlies en congenitale gehoorgang atresie, met een hoge therapietrouw en duurzame subjectieve en objectieve baten.

Bij geïndiceerde hoorrevalidatie worden luchtgeleidingshoortoestellen (LGHT) beiderzijds vergoed, vanuit het uitgangspunt dat patiënten hiermee optimaal gebruik kunnen maken van binaurale functies. Het cluster hanteert het uitgangspunt dat bij een beiderzijds invaliderend gehoorverlies optimale revalidatie in principe bilateraal plaatsvindt, ook bij toepassing van BCD’s. Daarbij is extra aandacht nodig voor symmetrie in de cochleaire functie, omdat de kans op hinderlijke contralaterale stimulatie bij BCD’s groter is dan bij LGHT. In deze situatie kunnen actieve middenoorimplantaten ook worden overwogen, aangezien deze, net als LGHT, deze meer oorspecifiek stimuleren. 

Voor (jonge) kinderen is optimale hoorrevalidatie extra belangrijk. Zij zijn nog in ontwikkeling en beschikken over een minder uitgebreid woordbeeld, wat het verstaan van spraak bemoeilijkt. Voor kinderen met  (tijdelijke) bilaterale conductieve gehoorverliezen is het geadviseerd om twee toestellen aan te bieden.

Tijdige revalidatie

Bij kinderen wordt het belang van vroege hoorrevalidatie sterk benadrukt, met als uitgangspunt: hoe eerder, hoe beter. Vroege toegang tot spraak is essentieel voor een optimale spraak en taalontwikkeling. Een van de kwaliteitscriteria voor de follow-up van de neonatale gehoorscreening is dat hoorrevalidatie tijdig start, uiterlijk vóór de leeftijd van zes maanden. Een start vóór drie maanden heeft daarbij de voorkeur. Dit geldt ook voor kinderen met een groot congenitaal bilateraal conductief gehoorverlies, zoals bij gehoorgangatresie. Bij deze kinderen is het gehoorverlies vaak snel duidelijk en is de toegang tot gesproken taal ernstig beperkt. Een vroege start met hoorrevalidatie is daarom noodzakelijk. Fabrikanten geven aan dat er vanuit hen geen leeftijdsgrens geldt voor het gebruik van een of twee bcd’s op softband. Er zijn echter geen studies gevonden die de veiligheid van het gebruik van softband op zeer jonge leeftijd (<3maanden) expliciet hebben onderzocht. Alles overwegende adviseert het cluster om bij kinderen met bilateraal conductief gehoorverlies te starten met hoorrevalidatie met één BCD op softband rond de leeftijd van drie maanden, of indien mogelijk eerder. Op basis van praktische overwegingen (de zuigeling ligt veelal plat) kan in eerste instantie één toestel worden ingezet. Zodra het kind het hoofd voldoende stabiel kan houden, wordt het gebruik van een tweede toestel geadviseerd.

Bij indicatie BCD

Voor volwassenen wordt geadviseerd te starten met een proef met een BCD op een head- of softband (zie de module ‘Criteria voor headband/softband trial BCD’). Na een succesvolle proef kan worden overgegaan op een percutane of actief transcutane toepassing. Wanneer een eenzijdige toepassing goed bevalt, kan op termijn een vergelijkbare headbandproef met een tweede BCD worden overwogen. Na een succesvolle proef kan vervolgens worden overgegaan tot bilaterale (sequentiële) implantatie.

Bij kinderen jonger dan vier jaar wordt het gebruik van een BCD op softband (niet-chirurgische hooroplossing) geadviseerd en wordt een percutane of actief transcutane toepassing niet aangemoedigd. Voor kinderen  vanaf vijf jaar wordt overgang naar chirurgische toepassing geadviseerd, omdat de geluidsoverdracht, met name in de hoge frequenties, bij deze geïmplanteerde toepassingen beter is (zie module actief transcutane BCD versus percutane BCD.  De leeftijd van vier tot vijf jaar kan daarbij worden beschouwd als een overgangsperiode.

De werkgroep heeft een voorstel gedaan in de vorm van een tabel, welke voor een overzicht van items diehet maken van een keuze een rol kunnen spelen, kan bijdragen.

Bij microtie en gehoorgangatresie moet bij de planning van een BCD-ingreep rekening worden gehouden met mogelijke andere ingrepen in hetzelfde gebied, zoals oorschelpreconstructie en de noodzaak van beeldvorming. In deze situaties is vaak sprake van gecombineerde en soms complexe problematiek. Het cluster adviseert daarom om patiënten met microtie te verwijzen naar een centrum met specifieke expertise op dit gebied. Zie hiervoor ook de modules ‘Kwaliteitseisen audiologische zorg bij BCD’ en ‘Kwaliteitseisen KNO-arts bij BCD’.

Bij het gebruik van een BCD op softband zijn bij het cluster geen complicaties bekend, anders dan drukplekken bij langdurig dragen. Ouders en verzorgers dienen hier alert op te zijn. Om hinder te beperken kan de positie van het toestel worden aangepast.

Een audiologisch nadeel van de softband is dat de effectieve output lager is dan bij een percutane of actief transcutane toepassing. Met name in de schoolsituatie is het voor een goede spraak- en taalontwikkeling belangrijk dat kinderen zoveel mogelijk versterking ontvangen. Daarnaast kan het toenemende actieve gedrag van het kind het dragen van een softband bemoeilijken. Om deze redenen dient een percutane of actief transcutane oplossing te worden overwogen vanaf de leeftijd van vier jaar en in elk geval vanaf vijf jaar (McDermott, 2009; Verhagen 2008).

Het gebruik van een percutane BCD kan als veilig worden beschouwd vanaf de leeftijd van vier jaar. Voor transcutane implantaten geldt dit vanaf vijf jaar. Ernstige complicaties komen zelden voor. Huidreacties en implantaatverlies komen iets vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen, maar zijn doorgaans goed te behandelen. Zie hiervoor ook de module ‘Indicatiestelling voor BCD’. Met de introductie van de nieuwe generatie implantaten en abutments zijn zowel huidreacties als implantaatverlies sterk afgenomen.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten.

Er is afgewaardeerd vanwege ernstige:

• Risk of Bias: methodologische beperkingen (selectie van deelnemers, meting van blootstelling en van uitkomsten).
• Imprecisie: onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval beide grenzen van klinische relevantie overschrijdt. 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Er zijn geen aanvullende waarden en voorkeuren gevonden die specifiek gelden voor patiënten met bilateraal gehoorverlies. De algemeen beschreven punten uit de module indicatiestelling zijn ook voor deze groep van toepassing.

Kostenaspecten

Er zijn geen specifieke kostenaspecten gevonden die uitsluitend gelden voor patiënten met bilateraal gehoorverlies. De algemene kostenoverwegingen zoals beschreven in de module indicatiestelling zijn ook voor deze groep van toepassing.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Er zijn geen specifieke gelijkheidsaspecten gevonden die uitsluitend gelden voor patiënten met bilateraal gehoorverlies. De algemene gelijkheidsoverwegingen zoals beschreven in de module indicatiestelling zijn ook voor deze groep van toepassing.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid en duurzaamheid

Er zijn geen specifieke aspecten op het gebied van ethische aanvaardbaarheid en duurzaamheid gevonden die alleen gelden voor patiënten met bilateraal gehoorverlies. De algemene overwegingen zoals beschreven in de module indicatiestelling zijn ook voor deze groep van toepassing.

Haalbaarheid

Er zijn geen specifieke aspecten op het gebied van haalbaarheid gevonden die alleen gelden voor patiënten met bilateraal gehoorverlies. De algemene overwegingen zoals beschreven in de module indicatiestelling zijn ook voor deze groep van toepassing.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Samenvattend kan worden gesteld dat bij patiënten met een bilateraal invaliderend conductief gehoorverlies, voor wie een luchtgeleidingshoortoestel geen passende optie is, hoorrevalidatie met een BCD is geïndiceerd. Bij volwassenen betreft dit een percutane of actief transcutane toepassing. Bij kinderen wordt tot de leeftijd van 4-5 jaar een BCD op softband geadviseerd, waarna bij deze groep patiënten kan worden overgegaan naar een chirurgische toepassing. Bij een symmetrische cochleaire functie levert een bilaterale aanpassing in het algemeen de beste resultaten op.

De literatuur laat zien dat BCD’s bij bilateraal conductief gehoorverlies duidelijke voordelen bieden ten opzichte van de ongeholpen situatie. Het enige vergelijkende onderzoek met een luchtgeleidingshoortoestel vond geen klinisch relevant verschil, waardoor luchtgeleidingshoortoestellen de voorkeur behouden, mits deze toepasbaar en voldoende effectief zijn. Observationele studies laten daarnaast verbeteringen zien in communicatie en kwaliteit van leven, met een hoge gebruikstrouw en beperkte complicaties.

Voor kinderen is vroege hoorrevalidatie van groot belang. Vanaf de leeftijd van vier tot vijf jaar geven geïmplanteerde BCD-systemen betere audiologische resultaten dan softband toepassingen.

Alles overwegend acht het cluster BCD’s een effectieve en veilige vorm van hoorrevalidatie wanneer luchtgeleidingshoortoestellen niet geschikt zijn. Dit ondersteunt een sterke aanbeveling voor het gebruik van BCD’s binnen deze indicatie.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor (Doen).