Trigger trombocytentransfusie neonaten trombocytopenie
Uitgangsvraag
Bij welke trigger is een trombocytentransfusie geïndiceerd bij (premature) neonaten (AD < 32 weken) met:
- trombocytopenie?
- trombocytopenie en ibuprofen/indomethacine kuur in verband met Patent Ductus Arteriosus (PDA)?
- trombocytopenie en die een laagrisico-ingreep (LP, maagsondes, centrale lijnen) moeten ondergaan?
Aanbeveling
Geef aan alle (premature) neonaten met een ernstige trombocytopenie een trombocytentransfusie bij trombocytenwaarde < 25 x 109/L.
(Premature) neonaten met een manifeste bloeding of indicatie voor ingreep
Geef aan alle (premature) neonaten met een ernstige trombocytopenie bij wie een manifeste bloeding geconstateerd is of een indicatie voor een ingreep is, een trombocytentransfusie bij trombocytenwaarde < 50 x 109/L.
Overwegingen
In de literatuuranalyse wordt de RCT van Curley (2019) beschreven. De werkgroep heeft specifiek gekeken naar de uitkomstmaten mortaliteit en ernstige bloedingen. In de RCT van Curley (2019) wordt bij deze twee uitkomstmaten geen significant verschil aangetoond wanneer er vergeleken wordt tussen restrictief en liberaal beleid. De primaire uitkomstmaat in de studie was echter een samengestelde score van de twee uitkomsten samen, wat wel degelijk een verschil liet zien, waarbij er meer ernstige bloedingen en mortaliteit plaatsvonden in de liberale groep vergeleken met de restrictieve groep.
Voor neonaten met een trombocytopenie en een PDA zijn de conclusies over het hanteren van een restrictief versus een liberaal beleid niet duidelijk. Uit de studie van Kumar (2019) komt geen eenduidig antwoord of een restrictief beleid beter is dan een liberaal beleid. De enige meegenomen secundaire uitkomstmaat die een verschil laat zien is een nieuwe IVH van elke graad, waarbij een restrictief beleid minder IVH’s laat zien dan een liberaal beleid. Het aantal geïncludeerde patiënten is echter zo laag, en het aantal uitgevoerde analyses zonder correctie zo hoog, dat hier geen duidelijke conclusies uitgetrokken kunnen worden.
Twee observationele studies (Von Lindern, 2012; Borges, 2013) zijn niet meegenomen in de conclusie. In de studie van Von Lindern (2012) wordt een liberaal met een conservatief beleid vergeleken op twee verschillende neonatologieafdelingen, waarbij er werd gekeken naar het aantal en ernst van IVH. Er werd geen verschil gevonden tussen de beide afdelingen op deze uitkomstmaat; wel werden er minder trombocytentransfusies ingezet op de afdeling waar het conservatieve beleid werd toegepast. In de studie van Borges (2013) is een voor-na design gebruikt, waarbij in periode 1 een liberaal beleid werd toegepast, en in periode 2 een conservatief beleid. De uitkomstmaten waren eveneens IVH, en mortaliteit in het ziekenhuis. Ook in deze studie werd geen verschil gevonden op deze twee uitkomstmaten, en werden in periode 2 minder trombocytentransfusies ingezet.
Onderbouwing
Achtergrond
Trombocytopenie bij premature neonaten kan verschillende oorzaken hebben, die vaak lastig aan te wijzen zijn. Trombocytopenie kan behandeld worden door middel van het geven van een trombocytentransfusie. Wanneer het geven van een trombocytentransfusie is geïndiceerd, hangt af van verschillende factoren. In Nederland wordt volgens de huidige praktijk een trombocytentransfusie gegeven bij premature neonaten AD < 32 weken als de waarde van de trombocyten minder is dan 20 x 109/L als het kind niet ziek is of minder dan 50 x 109/L als het kind ziek is. Wat ziek precies inhoudt, staat niet gedefinieerd. Als het kind aan het bloeden is, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een ernstige longbloeding of een GI-bloeding, wordt ook overgegaan tot het geven van een transfusie. Er zal ook worden gekeken naar premature neonaten die een ibuprofen-/indomethacinekuur hebben gekregen in verband met een PDA gezien het potentiële trombocytopatisch neveneffect van NSAIDs.
Conclusies
Premature neonaten met een trombocytopenie
|
Redelijk GRADE |
Sterfte (binnen 28 dagen) Bij premature neonaten met trombocytopenie, leidt een restrictief beleid bij het geven van trombocyten (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 25 x 109/L) waarschijnlijk tot een vermindering van sterfte ten opzichte van een liberaal beleid (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 50 x 109/L).
Bronnen: (Curley, 2019) |
|
Redelijk GRADE |
Ernstige bloedingen Bij premature neonaten met trombocytopenie, leidt een restrictief beleid bij het geven van trombocyten (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 25 x 109/L) waarschijnlijk tot een vermindering in het optreden van ernstige bloedingen ten opzichte van een liberaal beleid (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 50 x 109/L).
Bronnen: (Curley, 2019) |
Premature neonaten met een trombocytopenie met ibuprofen-/indomethacinekuur in verband met een PDA
|
Laag GRADE |
Sterfte na 120 uur Het is niet duidelijk of een liberaal trombocytentransfusiebeleid (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 100 x 109/L) bij premature neonaten met trombocytopenie met ibuprofen-/indomethacinekuur in verband met een PDA de sterfte na 120 uur vermindert ten opzichte van het hanteren van een restrictief beleid (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 20 x 109/L tenzij er een bloeding werd geconstateerd of er een andere ingreep geïndiceerd was).
Bronnen: (Kumar, 2019) |
|
Laag GRADE |
Sterfte tijdens ziekenhuisopname Het is niet duidelijk of een liberaal trombocytentransfusiebeleid (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 100 x 109/L) bij premature neonaten met trombocytopenie met ibuprofen-/indomethacinekuur in verband met een PDA de sterfte tijdens ziekenhuisopname vermindert ten opzichte van het hanteren van een restrictief beleid (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 20 x 109/L tenzij er een bloeding werd geconstateerd of er een andere ingreep geïndiceerd was).
Bronnen: (Kumar, 2019) |
|
Laag GRADE |
Ernstige bloedingen Het is niet duidelijk of een liberaal trombocytentransfusiebeleid (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 100 x 109/L) bij premature neonaten met trombocytopenie met ibuprofen-/indomethacinekuur in verband met een PDA het optreden van ernstige bloedingen vermindert ten opzichte van het hanteren van een restrictief beleid (een trombocytentransfusie bij een trombocytwaarde van < 20 x 109/L tenzij er een bloeding werd geconstateerd of er een andere ingreep geïndiceerd was).
Bronnen: (Kumar, 2019) |
Premature neonaten (AD < 32 weken) met trombocytopenie die een laag risico ingreep (LP, maagsondes, centrale lijnen) moeten ondergaan
|
- GRADE |
Er zijn geen studies van voldoende kwaliteit gevonden waarbij een restrictief trombocytentransfusiebeleid werd vergeleken met een liberaal trombocytentransfusiebeleid bij premature neonaten met een trombocytopenie die een laag risico ingreep (LP, maagsonde, centrale lijn) moeten ondergaan. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er is in 2019 een internationale multicenter RCT gepubliceerd (Curley, 2019) die in deze richtlijn is meegenomen. In deze studie, uitgevoerd in 43 onderzoekscentra verdeeld over Nederland, Ierland en het Verenigd Koninkrijk, werden 660 premature neonaten met een amenorroeduur van minder dan 34 weken onderzocht. Ze werden gerandomiseerd voor ofwel een liberaal beleid (trombocytentransfusie bij een waarde van < 50 x 109/L), ofwel een restrictief beleid (trombocytentransfusie bij een waarde van < 25 x 109/L). Voor de liberale arm werden 329 patiënten gerandomiseerd, en 331 patiënten werden voor de restrictieve arm gerandomiseerd. Als primaire uitkomstmaat werd het voorkomen van een grote bloeding of mortaliteit na 28 dagen als samengestelde uitkomst gemeten. Daarnaast werd onder andere gekeken naar aantal serious adverse events en verschillende typen bloedingen na 28 dagen, en de ontwikkeling op neurologisch gebied van het kind na twee jaar.
Daarnaast is in 2019 een RCT gepubliceerd (Kumar, 2019) waarin 44 premature neonaten met trombocytopenie en een PDA werden gerandomiseerd voor een liberaal beleid (het proberen vast te houden van een trombocytwaarde van > 100 x 109/L) of een restrictief beleid (een trombocytentransfusie bij een waarde van < 20 x 109/L tenzij er een bloeding werd geconstateerd of er een andere ingreep geïndiceerd was). In elke arm werden 22 patiënten gerandomiseerd. De primaire uitkomstmaat was de tijd tussen de randomisatie en het sluiten van de PDA. Daarnaast werden onder andere ook het aantal klinische bloedingen, IVH (intra-ventriculaire hemorragie) en mortaliteit onderzocht.
Resultaten: premature neonaten met een trombocytopenie
Mortaliteit en ernstige bloedingen (gecombineerde uitkomst)
Voor de gecombineerde uitkomstmaat werd in de studie van Curley (2019) in de restrictieve groep bij 61 van de 329 geïncludeerde patiënten (19%) een ernstige bloeding of overlijden geconstateerd binnen 28 dagen na randomisatie, versus 85 van de 324 patiënten (26%) in de liberale groep (odds ratio: 1,57 95%BI 1,06 tot 2,32). In het artikel wordt de Odds Ratio (OR) genoemd, omdat er is gecorrigeerd voor trial site. Voor deze richtlijn berekenden wij zelf de ongecorrigeerde relatieve risico (RR): 1,41 95%BI 1,06 tot 1,89.
Mortaliteit na 28 dagen
Voor mortaliteit alleen werd in de restrictieve groep bij 33 van de 330 patiënten (10%) de dood vastgesteld na 28 dagen, versus 48 van de 326 patiënten (15%) in de liberale groep (odds ratio: 1,56 95%BI 0,95 tot 2,55). In het artikel wordt de OR genoemd, omdat er is gecorrigeerd voor trial site. Voor deze richtlijn berekenden wij zelf de ongecorrigeerde RR: 1,47 95%BI 0,97 tot 2,23.
Ernstige bloedingen na 28 dagen
Voor ernstige bloedingen alleen werd in de restrictieve groep bij 35 van de 330 patiënten (11%) een of meer ernstige bloedingen vastgesteld na 28 dagen, versus 45 van de 328 patiënten (14%) in de liberale groep (hazard ratio: 1,32 95%BI 1,00 tot 1,74).
Resultaten: Premature neonaten met een trombocytopenie met ibuprofen-/indomethacinekuur in verband met een PDA
Mortaliteit na 120 uur
In de restrictieve groep van de studie van Kumar (2019) overleden 8 van de 22 patiënten na 120 uur (36%) versus 7 van de 22 patiënten in de liberale groep (32%). Er werd geen verschil gevonden (p = 0,9). Voor deze richtlijn berekenden wij zelf het relatieve risico (RR): 0,88 95%BI 0,38 tot 2,00.
Mortaliteit gedurende de ziekenhuisopname
In de restrictieve groep overleden 9 van de 22 patiënten gedurende de ziekenhuisopname (41%) versus 8 van de 22 patiënten in de liberale groep (36%). Er werd geen verschil gevonden (p = 0,9). Voor deze richtlijn berekenden wij zelf de RR: 0,89 95%BI 0,42 tot 1,88.
Nieuwe intra-ventriculaire hemorragie (IVH) na 120 uur (graad III of IV)
In de restrictieve groep werd bij 2 van de 22 patiënten (9%) na 120 uur een nieuwe IVH vastgesteld met graad III of IV, versus 4 van de 22 patiënten in de liberale groep (18%). Er werd geen verschil gevonden (p = 0.6). Wij voegen een betrouwbaarheidsinterval (BI) en de Risk Ratio toe: 2,0 95%BI 0,41 tot 9,82.
Resultaten: premature neonaten (AD < 32 weken) met trombocytopenie die een laag risico ingreep (LP, maagsondes, centrale lijnen) moeten ondergaan.
Er werden geen studies gevonden die een liberaal en restrictief trombocytentransfusiebeleid vergeleken bij deze patiëntengroep.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit voor premature neonaten met een trombocytopenie is met een niveau verlaagd, gezien het geringe aantal patiënten waarbij een gerandomiseerde studie is uitgevoerd en daarmee de onnauwkeurigheid waarmee we de resultaten kunnen interpreteren. Er is echter wel een goede poweranalyse gedaan en de studie is methodologisch goed uitgevoerd. De bewijskracht voor ernstige bloeding is eveneens met een niveau verlaagd, om dezelfde reden.
Voor premature neonaten met een trombocytopenie en met ibuprofen-/indomethacinekuur in verband met een PDA wordt de bewijskracht met twee niveaus verlaagd voor zowel mortaliteit als ernstige bloedingen, gezien het zeer geringe aantal patiënten in de RCT (imprecisie) waarmee we de resultaten kunnen interpreteren. Op basis van de kleine aantallen kan over het effect van een liberaal versus restrictief beleid voor deze uitkomsten daardoor geen conclusie worden getrokken.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende PICO:
P:
a) premature neonaten (AD < 32 weken) met een trombocytopenie;
b) premature neonaten (AD < 32 weken) met een trombocytopenie met ibuprofen-/indomethacinekuur in verband met een PDA;
c) premature neonaten (AD < 32 weken) met trombocytopenie die een laagrisico-ingreep (LP, maagsondes, centrale lijnen) moeten ondergaan.
I: profylactische trombocytentransfusie met hoog trombocytenaantal zoals gedefinieerd door de studie (later specificeren op basis van studies);
C: profylactische trombocytentransfusie met laag trombocytenaantal zoals gedefinieerd door de studie (later specificeren op basis van studies);
O: Majeure bloeding; intracraniële bloeding, long bloeding, gastro-intestinale bloeding; mortaliteit.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte majeure bloeding en mortaliteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde een statistisch significante vermindering in aantal bloedingen en mortaliteit als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkend onderzoek bij neonaten waarbij profylactische trombocytentransfusie met een lage trigger (of laag trombocyten aantal) werd vergeleken met een transfusie met een hogere trigger tot 26 april 2019. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 107 treffers op. Studies werden geselecteerd op het design (alleen RCT’s werden meegenomen). Op basis van titel en abstract werden 5 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden 3 studies geëxcludeerd. Twee studies waren geen RCT, en één studie was alleen beschrijving van het design van een RCT (volledige RCT is wel geïncludeerd). Twee studies werden definitief geselecteerd.
Er zijn twee onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Borges JPG, dos Santos AMN, da Cunha DHF, Mimica AFMA, R. Guinsburg R, Kopelman BI. Restrictive guideline reduces platelet count thresholds for transfusions in very low birth weight preterm infants. Vox Sanguinis 2013;104:207–213. PubMed PMID: 23046429.
- Curley A, Stanworth SJ, Willoughby K, et al. Randomized trial of platelet-transfusion thresholds in neonates. N Engl J Med 2019;380:242-51.
- Kumar J, Dutta S, Sundaram V, et al. Platelet transfusion for PDA closure in preterm infants: a randomized controlled trial. Pediatrics 2019;143(5):e20182565. PubMed PMID: 30940676.
- von Lindern JS, Hulzebos CV, Bos AF, et al. Thrombocytopaenia and intraventricular haemorrhage in very premature infants: a tale of two cities. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F348–F352. PubMed PMID: 22933094.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Curley, 2019 |
Type of study: multicentre RCT
Setting: Neonatal intensive care units (43 sites)
Country: UK, Netherlands, Ireland
Source of funding: Supported by the National Health Service Blood and Transplant Research and Development Committee (Ref No: BS06/1); Sanquin Research, Amsterdam (grant PPOC-12-012027); Addenbrooke’s Charitable Trust; the Neonatal Breath of Life Fund 9145; and the National Institute for Health Research Clinical Research Network. |
Inclusion criteria: - gestational age at birth of less than 34 weeks, - a platelet count of less than 50,000 per cubic millimeter, - cranial ultrasonography performed within 6 hours before randomization that did not show a major intraventricular hemorrhage.
Exclusion criteria: - a major or life-threatening congenital malformation, - major bleeding within the previous 72 hours, - fetal intracranial hemorrhage, - immune thrombocytopenia, - no administration of parenteral vitamin K, - a low probability of survival beyond several hours.
N total at baseline: Intervention (low threshold group): 331
Control (high threshold group): 329
Important prognostic factors2: Intrauterine growth restriction I:125/331 C:120/328
Antenatal glucocorticoids I:289/329 C:292/326
Sex I: 42% F C: 38% F
Groups comparable at baseline? Yes (see table 1 of study for extensive overview of variables)
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Infants received a platelet transfusion (at a dose of 15 ml per kilogram of body weight) when the platelet count was less than 25,000 per cubic millimeter (the low-threshold group).
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Infants received a platelet transfusion (at a dose of 15 ml per kilogram of body weight) when the platelet count was less than 50,000 per cubic millimeter (the high-threshold group).
|
Length of follow-up: 28 days (plus 2 years for one outcome, which is not yet included in this specific article)
Loss-to-follow-up: Intervention: 2 (0.6%) Control: 4 (1.2%) (in the appendix, this number is 5 instead of 4)
Reasons: participants were withdrawn because the consenting process was not followed, duplicate randomizations occurred in error, or randomization that was performed in error despite major hemorrhage in the infant.
Incomplete outcome data: Of the 130 infants who did not undergo cranial ultrasonography in this period, 77 died before day 28, and the primary outcome was inferred for 53 on the basis of prespecified clinical criteria
Inferred primary outcome in intervention group: 27 (8%)
Inferred primary outcome in control group: 20 (6%)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Primary outcome: death or major bleeding up to and including day 28
The primary outcome occurred in 26% of the infants in the high-threshold group (85 of 324 infants) and 19% of the infants in the low-threshold group (61 of 329).
Effect size: odds ratio was 1.57 (95% confidence interval: 1.06 to 2.32; P = 0.02)
Death through trial day 28 — OR, 1.56 (0.95–2.55)
At least one major bleeding episode through trial day 28 — HR, 1.32 (1.00–1.74)
Survival with bronchopulmonary dysplasia at 36 wk — OR, 1.54 (1.03–2.30)
Post hoc outcome of death or bronchopulmonary dysplasia at 36 wk — OR, 1.56 (1.07–2.27)
Discharge by 38 wk of corrected gestational age — HR, 0.68 (0.46–1.00)
Survival with unilateral or bilateral retinopathy of prematurity of stage ≥2 at 38 wk of corrected gestational age — OR, 1.37 (0.91–2.08)
Unilateral or bilateral retinopathy of prematurity of stage ≥2 treated with laser or bevacizumab therapy — OR, 1.38 (0.79–2.42)
New sepsis event after randomization — HR, 1.10 (0.92–1.33)
New necrotizing enterocolitis event after randomization — HR, 0.72 (0.37–1.41)
>1 Major bleeding episode through trial day 28 — HR, 0.80 (0.40–1.60)
At least one minor or worse bleeding episode through trial day 14 — HR, 0.96 (0.84–1.09)
At least one moderate or worse bleeding episode up to trial day 14 — HR, 1.01 (0.86–1.18)
At least one platelet transfusion — HR, 2.75 (2.36–3.21) |
|
|
Kumar, 2019 |
Type of study: RCT Setting: Neonatal intensive care unit Country: India Source of funding: Unclear (‘no external funding’) |
Inclusion criteria: All inborn and outborn preterm (age ≤34 + 6/7 weeks’ gestation) neonates with PDA detected at ,14 days of postnatal age
Exclusion criteria: Infants with echocardiographically proven structural congenital heart diseases, major life-threatening malformations, and syndromes associated with PDA and those who had received platelet concentrates between the last platelet count and the point of randomization
N total at baseline: Intervention: 22 Control: 22
Important prognostic factors2:
Sex: I: 59.1 % M C: 50% M
Groups comparable at baseline? Yes (see table 1 of study for extensive overview of variables)
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Transfusion criteria in the intervention arm were “liberal.” Subjects in this arm received repeated platelet concentrates with the intention of maintaining a platelet count .100 000 per mL until the first of the following end points was met: (1) PDA closed or (2) 120 hours after randomization. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Transfusion criteria in the control arm were “restrictive.” In this arm, we transfused platelet concentrates per standard criteria: (1) platelet count ,20 000 per mL, (2) clinical bleed, or (3) platelet count ,50 000 per mL and requiring a major nonneurosurgical interventional procedure or (4) platelet count ,100 000 per mL and required a neurosurgical procedure. |
Length of follow-up: 5 days
Loss-to-follow-up: Intervention: 0 (0%)
Control: 0 (0%)
Incomplete outcome data: Intervention: 0 (0%)
Control: 0 (0%)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Primary outcome: Proportion with PDA open at 24 h after last dose of medication: n(liberal) = 15 n(restrictive) = 14 p= 0.9
Proportion with echocardiographic hs-PDA at 24 h after last dose of medication: n(liberal) = 15 n(restrictive) = 14 p=0 .9
Proportion with echocardiographic hs-PDA at 120 h after randomization: n(liberal) = 15 n(restrictive) = 14 p= 0.9
Cumulative volume of platelet concentrate received within 120 h after randomization, mL/kg, median (first–third quartile)
Liberal: 30 (15–55) Restrictive: 0 (0–15) p< 0.001
Any clinical bleed within 120 h Liberal: 10 (45.5%) Restrictive: 10 (45.5&) p = 0.9
New-onset IVH of any grade within 120 h: Liberal: 9 (40.9%) Restrictive: 2 (9.1%) p = 0.034
New-onset IVH grade III or IV within 120 h: Liberal: 4 (18.2%) Restrictive: 2 (9.1%) p = 0.6
Mortality in 120 h Liberal: 7 (31.8%) Restrictive: 8 (36.4%) p = 0.9
Mortality at any time during hospital stay Liberal: 8 (36.4%) Restrictive: 9 (40.9%) p = 0.9
Culture-positive sepsis Liberal: 8 (36.3%) Restrictive: 2 (9.1%) p = 0.07
Duration to discharge among survivors Liberal: n = 15 Restrictive: n = 14 p = 0.1 Median (first–third quartile) Liberal: 50 (23–72) Restrictive: 29 (15.5–46.5)
Reopening rate of PDA Liberal: 0 Restrictive: 0
Highest platelet count between 0 and 24 h after enrollment, 3105 per μL Liberal: n = 18 Restrictive: n = 17 p = 0.012 Median (first–third quartile) Liberal: 1.09 (1.05–1.23) Restrictive: 0.78 (0.52–1.10)
Highest platelet count between 24 and 48 h after enrollment, 3105 per μL Liberal: n = 18 Restrictive: n = 16 p = 0.1 Median (first–third quartile) Liberal: 1.24 (1.02–1.43) Restrictive: 0.98 (0.57–1.28) |
Very low N and many analyses without correcting for capitalizing on chance |
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Andrew, 1993 |
Obsolete studie, trigger grens > 150 x 109/L |
|
Yavuzcan, 2016 |
Niet dezelfde PICO als opgesteld door de werkgroep |
|
Curley, 2014 |
Het artikel geeft het design van een RCT, maar nog niet de resultaten |
|
Von Lindern, 2012 |
Studieopzet: geen RCT |
|
Borges, 2013 |
Studieopzet: geen RCT |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 15-10-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Oudere versies van de module |
Wijzigingen ten opzichte van oudere versie |
Onderhoud (termijnen voor herziening): <1 jaar (snel) 1-4 jaar (sneller dan normaal) 5 jaar (standaard) |
|
Titel, jaartal noemen oude richtlijn module CBO, 2011: 6.2 Trombocytentransfusiebeleid bij neonaten |
De belangrijkste wijziging is de lagere threshold voor transfusie: deze is nu verlaagd naar 25 x 109/L in plaats van 50 x 109/L.
|
Er worden de komende 5 jaar geen nieuwe resultaten verwacht van RCT. Waarschijnlijk zullen we een nieuwe RCT starten over 1 jr maar dan duurt nog zeker 3-4 jaar voordat uitslagen bekend zijn. |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep bloedingen en bloedbesparende technieken:
- Dr. A.W .M.M. (Ankie) Koopman- van Gemert, Anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog-intensivist, NVA
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, Hematoloog / Transfusiespecialist / Hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, Internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie/ clusterhoofd Hemostase en Transfusie, NVKC
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, Traumachirurg / Afdelingshoofd SEH / Heli-MMT arts, NVVH
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, Traumachirurg, NVVH
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, Cardiothoracaal chirurg, NVT
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, Kinderarts, kinderhematoloog, Transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, Gynaecoloog-Perinatoloog, NVOG
Meelezer:
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, Anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen:
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
- Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, arts M&G, NVDG
Voor de module “Indicatie voor bestralen van bloedproducten” heeft een expertmeeting plaatsgevonden. Bijzondere dank aan de experts die tijdens en na deze meeting hebben bijgedragen aan de tekst:
- Prof. dr. J.H.F. (Fred) Falkenburg, hoogleraar hematologie
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatoloog
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde
- Dr. M.D. (Mette) Hazenberg, internist-hematoloog
Met ondersteuning van:
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (tot februari 2020)
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (vanaf februari 2020)
- Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juli 2019)
- Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019)
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.